上海浦兴社区老年人心房颤动现况研究

杜赞黎 孙冬梅

（上海市浦东新区浦兴社区卫生服务中心全科，上海 200129）

心房颤动（简称房颤）是最常见的严重心律失常。过去的20 年随着人口老龄化，房颤的发病率和患病率增加了约30%[1]。国内西南地区一项大型前瞻性队列研究表明，2001-2012 年房颤的患病率从0.01%增长到0.2%，增加了20 倍；与房颤相关的卒中风险增加了13倍；中国成年人一生中患房颤的风险约为20%，并随着年龄的增长而逐年增加[2]。房颤最严重的并发症是脑梗死，Framingham 研究发现房颤患者的脑卒中发生率是正常人的5.6 倍[3]。本研究旨在采用新型智能心电系统（手机携带的手持式心电信号采集装置），了解上海浦兴社区老年人房颤的患病情况，并分析房颤患者相关危险因素以及抗凝情况。

1 对象与方法

1.1 对象

对象为参加上海浦兴社区健康体检的常住老年居民。排除器质性心脏病患者，收集2018 年5-7 月完成体检的5 469 名年龄≥65 岁的老年人健康体检信息，年龄65～94 岁，平均年龄（71.41±5.61）岁，65～75 岁2 519 例，70～74 岁1 678 例，75～79 岁664 例，80～84 岁423 例，年龄≥85 岁185 人；其中男性2 522 例（46.1%），女性2 947 例（53.9%）。

1.2 方法

（1）根据2019 年美国心脏病学会及2018 年中国房颤相关指南设计调查问卷进行调查，内容包括年龄、性别、疾病史、用药情况[4-5]；（2）测量身高、体重、血压、心率、腰围；（3）新型智能心电系统AliveCor® Heart Monitor采集心电信号，自报有房颤而现场心电图未提示房颤者需提供既往心电图或医院诊疗记录；（3）清晨空腹采集静脉血测血常规、肝和肾功能、电解质、空腹血糖；（4）收集每位房颤患者的疾病史及用药情况，并计算房颤患者的血栓风险（CHA2DS2-VASc）评分及接受抗凝治疗的房颤患者出血风险（HAS-BLEED）评分[6-7]。

1.3 指标及定义

房颤：根据心电图P 波消失，代之以RR 间期绝对不规则f 波（300～600/min），或既往已诊断房颤并提供心电图记录或医院就诊记录者。心力衰竭：根据纽约心脏病协会心功能分级标准或者左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）＜50%。高血压：收缩压≥140 mmHg，舒张压≥90 mmHg，或者既往被诊断为高血压者[8]。体质量指数=体重（kg）/身高（m2）[9]。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/l，或者已被诊断为糖尿病者[10]。血脂异常：总胆固醇（total cholesterol，TC）≥6.2 mmol/L，或三酰甘油（triglyceride，TG）≥2.3 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）≥4.1 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）＜1.04 mmol/L，或已被诊断为血脂异常者[11]。

CHA2DS2-VASc 评分标准：慢性心力衰竭、高血压、糖尿病、血管病变、年龄65～74 岁、性别（女性）各为1 分，年龄≥75、脑卒中/短暂脑缺血发作/血栓史各为2 分，CHA2DS2-VASc 评分≥2 分为脑卒中高危患者[6]。HASBLED 评分标准：高血压、卒中、出血、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）易波动、老年（年龄大于65 岁）各为1 分，肝、肾功能异常、药物或嗜酒各为1～2 分，评分≥3 分提示出血风险增高[7]。

1.4 统计学方法

使用EXCEL 2013 录入数据，采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以±s表示，比较采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验，采用logistic 回归分析影响房颤的危险因素。P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 房颤的患病率

调查的5 469 例老年人有房颤107 例，房颤患病率为1.96%。其中男性有房颤60 例，房颤患病率为2.38%，女性有房颤47 例。房颤患病率为1.59%，差异有统计学意义（χ2=4.375，P＜0.05）。＜75 岁组、75～84 岁和≥85 岁对象中有房颤分别为58 例，39 例和10 例，患病率分别为1.33%、4.03%和7.69%，房颤患病率随着年龄增加明显升高（χ2=53.002，P＜0.05）。＜75 岁组男性的房颤患病率高于女性（P＜0.05），其余年龄段性别间房颤患病率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同年龄、性别房颤患者患病率比较[n（%）]

2.2 房颤组与非房颤组的临床基本特征比较

两组的体质量指数、收缩压、舒张压、颈围等的差异无统计学意义（P＞0.05），房颤组年龄、腰围、尿素氮、血肌酐、血尿酸、血胆红素水平及高血压和糖尿病的比例高于非房颤组，房颤组天冬氨酸氨基转移酶、TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平及血脂异常的比例均低于非房颤组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

表2 两组临床基本特征比较

2.3 影响房颤因素的logistic 回归分析

以性别、年龄、高血压、糖尿病、尿酸、体质量指数、血肌酐、总胆红素、TG、LDL-C、HDL-C、TG 为自变量，房颤为因变量，进行二分类多因素非条件logistic 回归分析（向前：LR 法）结果显示：高血压、糖尿病、高龄以及血尿酸、总胆红素、血肌酐是房颤的独立危险因素，而血TC 和TG 是房颤保护因素（P＜0.05，表3）。

表3 影响房颤因素的logistic回归分析

2.4 房颤抗凝治疗现状

根据CHA2DS2-VASc ≥2 分的均应口服抗凝药物。99 例CHA2DS2-VASc ≥2 分者中只有28 例（28.3%）使用抗凝药物。见表4。

表4 房颤患者抗凝药物使用情况[n（%）]

3 讨论

研究显示，多个危险因素与房颤发作及相关并发症发生相关，包括高血压、糖尿病、心肌梗死、心脏瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、肥胖、耐力运动、睡眠呼吸暂停、甲状腺功能异常、吸烟、饮酒[5]。

高血压患者发生房颤可能涉及多种不同的机制。主要的血流动力学机制包括左室壁厚度增加，左室硬度增加，与高血压相关的左室舒张功能受损。这些过程可能导致左心房心肌拉伸和压力升高而发生重构和功能障碍，最终诱发房颤[12]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone System，RAAS） 可能通过多种机制参与房颤的发病机制，包括成纤维细胞的增殖、细胞外基质增多和心肌细胞的肥大，具有潜在的有害电生理变化[13]。近期SPRINT 研究发现强效降压能降低26%的新发房颤的风险[14]。

糖尿病与许多代谢缺陷有关，所有这些代谢变化导致内皮功能障碍，RAAS 的异常激活和动脉粥样硬化形成的加速，这可能是房颤发生的原因之一[15]。有研究表明，糖尿病患者可增加患房颤的风险35%～50%[16]，糖尿病合并房颤患者的全因死亡风险比单纯糖尿病患者增加61%，有更高的心血管死亡、脑卒中和心力衰竭的风险[17]。2 型糖尿病患者新发房颤的发生率增加主要是由于代谢综合征的存在及其与交感神经活动增加的关系，葡萄糖增高引起炎症、内皮功能障碍和心肌脂肪变性，导致心房扩张和纤维化，引起结构和电重构，进而促进新发房颤的发生[18]。糖尿病合并房颤患者必须严格控制血糖以减少并发症及病死率。

本研究发现TC 和TG 与房颤呈负相关。国内外关于血脂与房颤的关系目前还存在争议，开滦随访7.12年的研究发现，TC 和LDL-C 和房颤的发病呈负相关，HDL-C 和TG 与房颤无明显关联[19]。Mora 等[20]发现LDL-C和极低密度脂蛋白与房颤发病率呈负相关，与HDL-C 无关。Mourtzinis 等[21]发现TC 每增加1 mmol/L，患房颤的风险降低19%，TG 和房颤发病率无明显关系。Liu 等[22]发现在房颤合并慢性心衰患者中，TC 和LDL-C 的降低与房颤发病率增高有关。Xue 等[23]发现ST 段抬高的急性心梗患者新发房颤率和TC 和LDL-C 的浓度呈负相关，并且低浓度LDL-C 和TC 的患者有较差预后。Trieb 等[24]发现房颤患者的HDL-C 和HDL-P（HDL 粒子数）低于无房颤者，而两组LDL-C 无明显差别。血脂和房颤之间潜在的机制尚不明确，TC 和TG 降低增加房颤风险可能的机制是血脂影响细胞膜的稳定和细胞电生理的活性。体外实验证明胆固醇能调节心房肌细胞Na+、K+离子通道的分布和功能，细胞膜胆固醇的消耗增加了心房再极化电流，这可能导致了房颤的发生和发展[25]。甲亢能导致TC 降低并导致房颤的发生，但本次体检未检测甲状腺激素，所以不能排除甲状腺激素的干扰。

本研究发现，接受抗凝治疗的房颤患者仅占19.5%，与欧洲80%的抗凝治疗率相比还有很大的差距[26]，但国内杜令等[27]研究重庆基层医院非瓣膜病房颤患者抗凝治疗率仅为7.91%。国内外指南推荐排除抗凝禁忌症后房颤患者应积极抗凝治疗。抗凝能降低房颤患者血栓性疾病的风险，减少致死率和致残率，社区医生应提高对房颤抗凝药物的认识。曹悦等[28]研究结果显示住院患者及家属对抗凝治疗的必要性认识不足和医师未开处方是患者未使用口服抗凝药的两大原因，比例高达61.6%。

本研究是单中心研究存在一定局限性。移动检测设备对于阵发性房颤患者不能完全检测出，可能造成房颤患者数量的遗漏。