右美托咪啶预处理在老年高血压患者髋关节置换术中的应用研究

孙婷辉 上官云芳 段思源

（上海市中西医结合医院麻醉科，上海 200082）

人工髋关节置换是治疗各种原因导致的关节终末期疾病的最有效方法，目前在世界范围内广泛开展[1]。关节置换术中常需控制性降压以减少出血，优化术野。高血压是我们在麻醉实践中遇到的最常见的伴随疾病。在高血压患者中，麻醉诱导后可观察到血压过度降低，而在插管、喉镜、手术切口、拔管等压力下则可观察到血压过度升高[2-5]。随着社会发展，老年高血压患者逐年增多，而由于围手术期管理欠佳、精神紧张等原因，老年患者的血压可能进一步升高，甚至导致心脑血管意外。麻醉诱导前的辅助预处理用药可以起到稳定患者血压的作用，为维持术中血流动力学的稳定起到重要作用。右美托咪啶和咪达唑仑都被认为可以有效地控制围手术期血压[6-7]，但两药在稳定行髋关节置换术老年高血压患者的血流动力学上是否存在差异，尚需要进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2022 年1 月在上海市中西医结合医院接受全麻下髋关节置换术的老年高血压患者66例，患者年龄≥65 岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级，所有患者接受抗高血压药物治疗且术前血压控制在160/100 mmHg 以下。根据随机数字表法按1 ∶1 随机将患者分为右美托咪啶组（D 组）和咪达唑仑组（M 组）。D 组男20 例，女13 例，平均年龄（72.21±5.34）岁，平均体质量（66.15±8.12）kg，ASA 分级Ⅱ级20 例、Ⅲ级13 例，手术时间（91.87±13.44）min。M 组男22例，女11 例，平均年龄（71.13±5.10）岁，平均体质量（65.94±8.33）kg，ASA 分级Ⅱ级22 例、Ⅲ级11 例，手术时间（90.67±14.23）min。两组间一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者签署知情同意书。排除：既往有右美托咪啶或咪达唑仑过敏史者；合并严重心、肝、脑、肺、肾等慢性疾病且控制不佳者；既往心脑血管意外者；不能正常沟通交流者等。

1.2 方法

患者进手术室后，监测其心率（HR）、血氧饱和度、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和平均动脉压（MBP），建立静脉通道。右美托咪啶、咪达唑仑的配制和注射由不进行结果记录的麻醉医师完成，记录结果的麻醉医师对预处理输注何种药物处于盲态。麻醉诱导前15 min 使用诱导药物治疗：D 组使用右美托咪啶（江苏新晨医药有限公司）0.5 μg/kg 静脉滴注，10 min 内注完；M 组使用咪达唑仑（江苏恩华药业集团有限公司）0.025 mg/kg 静脉推注。两组患者均全麻。瑞芬太尼1 μg/kg 静推麻醉诱导，丙泊酚10 mg·kg-1·h-1持续静脉输注至脑电双频谱指数（bispect ral index，BIS）达60。维库溴铵0.1 mg/kg静推，行气管插管。在混合空气和氧气（50 ∶50）中使用1%～2%的七氟醚作为维持，并调整以保持BIS 值为40～60。若连续两次测量血压升高超过25%时注射乌拉地尔。若患者HR ＜40 次/min，则静脉滴注阿托品0.5 mg。手术结束时停用七氟醚，当患者服从简单指令（睁眼、握紧手）时拔管。

1.3 观察指标

比较两组诱导用丙泊酚的总剂量、麻醉相关不良反应以及预处理前（T0）、预处理5 min（T1）、预处理10 min（T2）、麻醉诱导后即刻（T3）、气管插管后即刻（T4）、手术开始时（T5）、手术开始后15 min（T6）、手术开始后30 min（T7）、气管拔管后1 min（T8）和气管拔管后5 min（T9）时的血流动力学参数（SBP、DBP、MBP、HR）。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点血流动力学及HR 变化比较

两组T0 时的SBP、DBP、MBP 和HR 差异均无统计学意义（P＞0.05）。对比T0 时，两组T1～T9 时的SBP、MBP 均有波动，但D 组整体血流动力学波动相对更小，特别在T2、T3、T4、T8 和T9 这几个时间点的变化两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；而在其他时间点（T1、T5、T6 和T7）时，虽然D 组变化更小，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

两组HR 预处理后都出现了降低，在T3、T4 和T8 时，D 组较M 组降低更多（P＜0.05），而其他时间点的变化两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。这可能与部分患者在麻醉过程中发现心率过低（＜40 次/min）时加用阿托品有关。

2.2 两组麻醉药物用量比较

在麻醉诱导中，D 组达到BIS 60 分所需要的丙泊酚剂量为（97.63±17.01）mg，明显少于M 组的（107.92±15.68）mg（P＜0.05）。

2.3 两组围手术期不良反应比较

不良反应也是本试验重要的观察目标。在手术过程中，D 组心动过缓（HR ＜50 次/min）的发生率为39.39%（13/33）， 高于M 组的9.09%（3/33，P＜0.05）；但术中发生严重心动过缓（＜40 次/min）需用阿托品治疗的人数，D 组和M 组分别为4 例和2 例，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。D 组术后述口干的发生率为36.36%（12/33），高于M 组的6.06%（2/33，P＜0.05）。两组均未发现明显的呼吸抑制、苏醒困难或术后谵妄等不良反应。

3 讨论

围手术期血流动力学波动与交感神经的活动增加密切相关，而高血压患者的血流动力学波动较血压正常者更为常见，这对高血压老年患者危害很大[8-9]。研究表明，右美托咪定预处理用药后，可显著降低因插管引起的血压升高和心动过速，稳定患者围手术期血流动力学[10-14]。本研究结果也证实，使用右美托咪啶预处理能更好地稳定老年高血压患者围手术期血流动力学，尤其是在麻醉早期阶段（麻醉预处理至气管插管）和麻醉恢复阶段（气管拔管）。另外，Becker 等[15]报道患者插管后输注右美托咪定可以减少麻醉药的用量。本研究设定在BIS 达到60 即深度镇静时停止输注丙泊酚并记录丙泊酚用量，结果表明D 组对丙泊酚需要量低于M 组（P＜0.05），这与既往的其他研究报道一致，说明右美托咪啶对老年高血压患者有更好的诱导协同作用，可以有效减少麻醉药物丙泊酚剂量[16-19]。先前研究均选用生理盐水为对照，而本研究选择咪达唑仑为对照，结果一致（P＜0.05）。右美托咪啶是α-2 强激动剂，其对交感神经活性和循环中的儿茶酚胺具有明显抑制作用，这可能是导致麻醉需求降低的原因[20]。此外，α-2 激动剂通过中枢神经系统的L 型和P 型钙通道抑制离子传导，并刺激电压相关钙激活的K 通道。而其他镇静剂如咪达唑仑则通过GABA能作用，因此不同于右美托咪定的催眠作用。

在不良反应方面，右美托咪啶组心动过缓的发生率较咪达唑仑组高（P＜0.05）。这可能与右美托咪啶通过降低交感神经张力，从而间接提高迷走神经张力或直接提高迷走神经张力相关[21]；亦可能与其通过对窦房结的直接抑制作用导致心率减慢，从而引起交感神经分离相关[22]。右美托咪啶组需使用阿托品治疗严重心动过缓不良反应的人数多于咪达唑仑组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。右美托咪定组口干不良反应的发生率也高于咪达唑仑组，这可能与右美托咪定具有抑制唾液分泌作用以及使用相对较多阿托品相关。

综上，右美托咪定作为麻醉预处理用药，能更好地稳定围手术期老年高血压患者的血流动力学，并减少麻醉药物需求量。但是右美托咪定可能会增加高血压患者口干和心动过缓不良反应发生率，应提前做好处理预案。本研究选择髋关节置换术这一单一术种，减少了不种类型手术刺激差异导致血流动力学变化的干扰，但同时也造成了研究的局限性。