新型冠状病毒感染后胸痛诊治策略

于洋杰 潘俊杰

（复旦大学附属华山医院心内科，上海 200040）

新型冠状（新冠）病毒感染后，患者可能会出现各种各样的心脏相关症状，包括但不限于胸痛、呼吸困难、心悸、乏力，此时去医院检查可能会发现各种异常，如心肌酶升高、心电图改变等。因此，新冠病毒感染后出现的胸痛是未来6 个月甚至12 个月内临床医生不得不面对的问题。

为了规范化处理新冠病毒感染后出现的各类心脏相关症状，美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）在2022 年制订了新冠病毒感染后急性后遗症（post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection，PASC）的专家共识[1]。2023 年中国医师协会心血管内科医师分会制订了新冠病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识[2]。根据上述共识，与心血管系统相关的胸痛主要分为两种类型，PASC 相关心血管病（PASCcardiovascular disease，PASC-CVD） 和PASC 相关心血管综合征（PASC-cardiovascular syndrome，PASCCVS）。本文结合这些指南和共识，从定义、发病机制、诊疗流程、鉴别诊断、治疗建议等方面对新冠感染后的胸痛作一阐述。

1 定义和分类

PASC 是指新冠病毒感染恢复期出现的一系列症状，通常会持续4～12 周。根据ACC 的专家共识[1]，与PASC 相关的心血管症状被分为以下两种类型，是导致新冠病毒感染后胸痛的主要原因。

（1）PASC-CVD 在新冠病毒感染4 周以后出现心血管症状，并且可以找到病因，如心肌炎或心肌损伤、心包炎、新发生的或加重的因冠状动脉（冠脉）阻塞引起的心肌缺血、非缺血型心肌病、新冠肺病引起的肺动脉高压和右心衰竭、心律失常等。

（2）PASC-CVS 常见的症状有运动耐力降低、心动过速、胸痛、呼吸困难等，但无法找到引起这些症状的心血管病变的客观证据，属于排除诊断。另外，患者往往伴有疲劳、记忆力减退、注意力难集中、工作效率下降，睡眠不好及运动后不适等情况[3]，类似于体位性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）和慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome）[4]。

2 发病机制

据统计，新冠病毒感染后10%～30%的人会出现心血管系统相关的症状，最常见的症状包括胸闷、心悸、呼吸困难等[5]，这些症状可能持续存在3～12 个月[6]。可能的发病机制包括新冠病毒感染造成炎症和免疫激活、病毒持续存在、潜在病毒的激活、内皮功能障碍、运动代谢损伤及心脏适应能力下降等[1]。

对于新冠病毒感染后出现的胸痛或者心前区不适的症状，其机制主要有以下三种[7-8]。首先是血管内皮损伤，包括新冠病毒的直接损伤，以及新冠病毒感染后免疫反应的间接损伤。其次，急性病毒感染本身及其所致的炎症反应也可能导致冠脉痉挛。除此之外，感染所致心肌及心包的损伤也可能导致胸痛。总之，新冠病毒感染导致的胸痛机制复杂，对于单个患者而言，上述机制均有可能在其中起到一定作用。

3 诊疗流程

建议按图1 流程进行诊疗。对新冠病毒感染后胸痛患者首先需仔细询问病史，进行常规的心肺体格检查，对患者的病情进行初步判断。如患者为急性胸痛，应首先获取患者的心电图，并关注患者的心肌标志物、D 二聚体、血气分析等检查结果，并判断是否需要紧急进行冠脉造影、肺动脉CT 血管造影（CT angiography，CTA）、主动脉CTA 等检查。如患者生命体征平稳，可根据图1 流程及临床症状的判断进行必要的后续检查，进行鉴别诊断。如各检查均无阳性结果，可考虑诊断为PASC-CVS。

图1 新冠病毒感染后胸痛诊疗流程图

3.1 询问病史、进行常规心肺体格检查

（1）发病年龄、性别、职业、有无基础的心血管疾病，如高血压、脂代谢异常、糖尿病；有无早发冠心病、心肌病、心源性猝死的家族史。（2）起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，疼痛严重程度和对患者的影响。（3）胸痛的性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进食、情绪的关系。（4）有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其严重程度。（5）既往有无发作，诱因及缓解方式。（6）新冠病毒感染急性期的表现（症状、持续时间、严重程度、是否住院、是否有器官功能损伤）。（7）其他症状，如运动耐量下降、心动过速、自主神经功能障碍（尿潴留/尿失禁、性功能障碍）、睡眠障碍、认知障碍和运动后不适[1]。

3.2 基础辅助检查

（1）实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、心肌标志物（肌钙蛋白）、氨基末端脑纳肽前体（NT-proBNP）、C 反应蛋白、D 二聚体、血气分析等。（2）常规心电图、动态心电图。（3）超声心动图、胸片或胸部CT。（4）肺功能检查。

3.3 根据上述结果进行后续检查

（1）冠脉造影/冠脉CTA：有胸痛症状，心肌标志物升高或心电图有ST-T 改变，用于确诊急性冠脉综合征、冠脉微血管病变、冠脉痉挛、应激性心肌病。（2）主动脉CTA：不明原因剧烈胸腹部撕裂样疼痛，用于确诊主动脉夹层。（3）肺动脉CTA：呼吸困难伴胸痛，用于确诊肺栓塞。（4）心脏磁共振/心肌活检：有胸痛心悸症状、心肌标志物升高、心电图改变（如弥漫性T 波倒置、ST 段抬高而无对应导联的ST 段压低、QRS 波群持续时间延长）或心脏超声下室壁活动异常，冠脉造影或冠脉CTA 排除冠脉缺血，用于确诊心肌炎。

4 鉴别诊断

首诊急性胸痛一定要排除急性冠脉综合征、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等致命急性胸痛。除此之外，PASC-CVD 和PASC-CVS 是最可能出现的情况，但与此同时，仍需排除其他系统疾病所致的胸痛，如胸壁疾病、呼吸系统疾病、纵膈疾病和腹部脏器疾病。对于心血管医生，需要区别患者是否有PASC-CVD，即真正的心脏病变，如心肌炎、心肌缺血、非缺血性心肌病，还是PASC-CVS，即无实质性心血管病变的相关症状。

（1）非心血管系统疾病 ①胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、胸膜炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病。②呼吸系统疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。③纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等。④其他：主动脉夹层、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、过度通气综合征、痛风等。

（2）PASC-CVD 心肌炎或心肌损伤、心包炎、新发生的或加重的因冠脉阻塞引起的心肌缺血、非缺血型心肌病、新冠肺病引起的肺动脉高压和右心衰竭及心律失常等。

（3）PASC-CVS 体位性心动过速综合征、慢性疲劳综合征等[4]。

5 治疗建议

5.1 非心血管系统疾病

对于非心血管系统疾病，应根据不同病因进行相应处理，并建议患者至相关专科进行治疗。如肺栓塞需要吸氧、抗凝、溶栓甚至介入治疗[9]；主动脉夹层需要控制血压、心率，避免溶栓，必要时需要手术干预[10]；张力性气胸需要胸腔闭式引流、支气管镜下封堵治疗；胸膜炎或肋软骨炎，可应用非甾体抗炎药等。

5.2 PASC-CVD

对于急性冠脉综合征以及动脉粥样硬化心血管疾病，需判断是否需要进入胸痛中心流程[11]，使用阿司匹林和他汀类药物，必要时行冠脉介入治疗。对于心肌炎，可遵循相关专家共识[12]，如仅有胸痛症状、心脏超声及心电图无异常者，可以门诊随访，如合并肺炎、心包受累者，需接受激素治疗。

5.3 PASC-CVS

建议逐步增加运动时间。若以心悸为主，可考虑使用β 受体阻滞剂、依伐布雷定等[13]。若以胸痛为主，在排除缺血的前提下，如为胸膜炎性质或潜在炎症表现，可经验性给予1～2 周非甾体类抗炎药物和秋水仙碱；如接受非甾体类抗炎药物治疗后症状加重，需考虑食管炎和食管痉挛；如怀疑内皮功能异常，可尝试非二氢吡啶类钙拮抗剂、硝酸酯类及雷诺嗪[1]。