高龄骨盆骨折后多脏器功能衰竭患者综合救治一例

肖琦凡　张羽　郭丹　朱宇清

摘要：报道1例高龄跌倒后骨盆骨折危重症患者的综合救治经过，通过行多学科全面综合管理，以全科医学思维的角度强调心-身共同康复，实现家庭-医院协同照护，恢复了高龄患者的功能状态和生活质量。以此病例为出发点，总结全科医学诊治理念及策略，为临床救治该类患者提供参考。

关键词：老年；骨盆骨折；康复；全科医学

中图分类号： R493；R592；R683.3文献标志码： B文章编号：1000-503X（2023）02-0341-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15194

Comprehensive Treatment and Functional Rehabilitation After Pelvic Fracture in the Elderly With Multiple Organ Failure：Report of One Case

XIAO Qifan ZHANG Yu GUO Dan ZHU Yuqing

ABSTRACT：We reported the comprehensive treatment of an elderly critically ill patient with pelvic fracture.The functions and quality of life of the patient were recovered after collaborative nursing by both family and hospital according to the general practice principle of both mental and physical rehabilitation.We summarized the diagnosis and treatment strategies of this case，aiming to provide reference for the clinical treatment of such cases.

Key words：the elderly；pelvic fracture；rehabilitation；general practice

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：341-345

随着人口老龄化，老年人跌倒所致骨折发生率呈逐年增加趋势。尽管医疗水平不断提高，老年人骨盆骨折后仍会出现明显的功能下降，有高病死率、高并发症发生率和高致残率的三高特点。本文报道1例高龄跌倒后骨盆骨折危重症患者的救治经过，总结全科医学的诊治理念及策略，以期为临床救治该类患者提供参考。

临床资料

患者男，90岁，2021年9月17日晚10点半被家属发现摔倒在卫生间地板上，意识不清，无四肢抽搐、口周白沫，无恶心、呕吐、发热等。120送至我院急诊，测血压90/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率92 bpm，指脉氧饱和度98%（未吸氧）。床旁心电图：可疑ST段压低；血气分析：pH 7.26，PCO2 24 mmHg，PO2 67 mmHg，碱剩余 14.5 mmol/L，乳酸10.9 mmol/L。给予补液、升压、输血浆等治疗。头颈胸腹盆腔CT：腰椎退行性变，L4～5椎间盘膨出，继发椎管狭窄；L3右侧横突、L4～5双侧横突骨折，骶骨多发骨折，右侧耻骨下支骨折，腹膜后11.7 cm×9.3 cm大小血肿（图1）。头颈胸腹肺CT血管造影：动脉粥样硬化（多发）。

入院情况 患者在检查过程中血压急剧下降，无法测出，紧急收入监护病房，予静脉泵入间羟胺升压，同时静脉扩容、输血。入院时患者昏迷，严重贫血貌，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，全身多处擦伤，双肺未闻及明显干湿啰音，腹部略膨隆，腹部未及明显肌紧张，肠鸣音消失，骨盆挤压试验阳性，下肢未见活动，双侧病理征阴性，诊断“跌倒后意识障碍、骨盆骨折、腹膜后血肿、低血容量休克、冠状动脉搭桥术后、心肌标志物升高、心功能不全、代谢性酸中毒”。

在10 d的重症监护期间，失血性休克得以纠正，意识恢复，但先后出现应激性溃疡、多重耐药菌肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭、严重谵妄，经予无创正压通气加压加湿氧疗及广谱抗生素抗感染、质子泵抑制剂抑酸等治疗，生命体征趋于稳定，于2021年9月27日转入全科医学科病房。入科后进行老年综合评估：（1）一般情况：高龄，体重指数23.86 kg/m2。（2）日常生活能力评分：骨折前个人卫生、穿衣、散步、去卫生间等不需协助，可连续行走距离600 m以上；骨折后卧床，无法自行翻身、坐起。（3）认知能力评估：住院期间有睡眠倒错，短期记忆差，长期记忆及场景记忆下降，间断谵妄。（4）心境：悲观，缺乏快乐感。（5）语言、听力及视力：可表达想法，但为普通话与粤语交杂，医务人员存在理解困难；听力、视力正常。（6）疼痛评估：既往无慢性疼痛，骨折后疼痛评分7分。（7）压疮评估：目前无压疮，但长期卧床有形成压疮的风险。（8）医源性管路：无深静脉通路，有尿管、胃管。（9）授权委托人：患者女儿，要求积极抢救。（10）家庭情况：妻子、女儿均是高级知识分子，医疗费用可负担，出院后可回家，并有家庭医师与保姆照顾。（11）骨折后最担心的问题：无法回到原有生活状态和再次跌倒。（12）其他情况：多种慢性病共存，多重用药，治疗中存在冲突（下肢血栓与腹膜后血肿、消化道出血）。

基于上述评估结果制定诊疗方案：（1）心肺功能恢复及稳定循环：患者有冠状动脉搭桥病史，评估当前心脏情况，心肌标志物明显增高，不除外心肌缺血性损伤，心脏舒张功能不全、收缩功能尚正常，合理制定每日入液量，增加经口进食后减少静脉输液量；早期坐起及活动上肢，增加胸廓活动度，避免卧床后肺功能减退。（2）感染情况恢复：患者咳嗽、咳痰症状减轻，复查胸片示肺内斑片影吸收，考虑肺部感染已控制，逐渐停用抗生素。（3）消化功能评估及恢复：给予肠内营养液口服，患者出现腹泻，为水样便，每天10～20次，无黑便、便血，考虑为肠道功能紊乱，与长期不进食、前期应用广谱抗生素时间较长有关。更换营养液种类（降低能量密度及纤维素含量，改为要素膳），补充多种益生菌，间断服用盐酸小檗碱（黄连素）、蒙脱石散，但效果均不佳。调整为禁食，服用肠道益生菌固体饮料、四磨汤，腹泻症状逐渐缓解，从无麸质碳水化合物类（大米粥、小米粥）开始尝试，逐步添加蛋白质，顺利过渡至无麸质进食，未再出现腹泻。（4）精神、意识情况：住院期间出现睡眠倒错、谵妄、幻视、幻听，偶有激越行为，先后给予阿普唑仑、酒石酸唑吡坦效果不佳，以全科心身医学的角度出发，增加心理疗护，并给予富马酸喹硫平、劳拉西泮后睡眠及神志改善。（5）出凝血情况：下肢静脉超声示双侧肌间静脉血栓，但合并腹膜后血肿、消化道出血，故未予抗凝治疗，加强护理并密切观察血栓情况。（6）骨折外伤情况：治疗团队中骨科医师评估患者存在骨盆骨折，但无明显移位，无手术、外固定指征，可早期坐起，鼓励4～6周后自主活动下肢。 （7）疼痛管理：患者外伤后腰骶部、左髋部疼痛，初期给予氟比洛芬酯镇痛，后因消化道出血风险，更换为丁丙诺啡贴剂，但贴敷期间出现严重腹胀、幻觉，故更换为对乙酰氨基酚缓释片口服，效果较好。（8）肢体运动康复：根据伤后极早期康复理念，康复医师制定个体化运动模式，加入作业治疗［1］、有氧抗阻训练、平衡训练等。早期卧床时以双上肢运动（图2）为主，用弹力带恢复上肢肌肉收缩力。可站起后加入臀橋（15个/组，3组，每日2次），扶杆站起（5个/组，3组，每日2次），在助行器下行走150 m（期间休息2次，每日2次），卧位功率自行车（阻力6，每日2次），轮椅下移动500 m（每日2次），物理因子治疗（每日2次）：中频电疗，腰骶部处方消炎止痛，双侧股四头肌功能性电刺激，低频脉冲治疗腰骶部和双侧腘窝。骨折后50 d评估患者平衡能力、关节活动度、肌力均接近伤前水平。

患者在摔伤后2个月可于看护下行走（图3），出院前给予综合指导，针对预防跌倒提供具体建议，包括居家环境调整：家具固定、有序摆放，调整坐便器高度；生活习惯调整：穿合适的防滑鞋，由坐位站起时需缓慢；训练患者熟练使用助行器。出院时患者对回归正常生活具备信心。患者现日常活动可自理，于家庭医师及家属的照护下坚持完成每日康复作业，并定期通过微信与本团队进行交流，骨折半年后评估Barthel 指数［2］80分。

讨论

随着老龄化进展，跌倒后骨盆骨折的发生率逐渐升高。骨盆骨折后1年病死率达23%，伤后近期并发症和远期活动能力的丧失是1年内病死率的高危因素［3］。即便骨折前运动功能良好、伤后及时救治，大部分骨盆骨折的老年人仍出现活动能力下降和慢性疼痛［4］，致生活质量下降［5］。老年人骨盆骨折后常见并发症包括肺部感染、肺栓塞、下肢静脉血栓、谵妄、伤口感染、压疮和关节脱位等［6］。１年内死亡的首位原因是肺部感染，而肺部感染的高发与长期卧床、肌力减退等相关［7］。功能下降及社会失能可造成骨折后情绪问题的增加，包括创伤后应激障碍、抑郁、焦虑和药物滥用［8］。因此，对骨盆骨折的老年患者，应进行多学科全面管理，以全科思维的角度强调心-身共同康复，恢复功能状态和生活质量。

早期康复理念 指生物-心理-社会医学模式，在全科医学的整体观念指导下，组成以内科、骨科、康复科构成的多学科合作单元，促进快速康复临床路径的开展［9］，为本例患者实施早期康复提供了前期基础。不同于以往骨盆骨折后早期卧床、晚期负重的观念，本团队在新型康复模式指导下，从初期健康宣教、肌力主动训练至根据患者伤前活动能力评估，个性化制定渐进性康复计划。本例患者对生活质量的要求较高，采用高密度加强型物理治疗、作业治疗、有氧结合抗阻训练等，使患者能尽早坐起及自主下地活动，有效预防了卧床后常见并发症，加快功能恢复进程。

躯体-心理协同干预 人体是心理与生理的统一体，合理的心理干预可改善疾病预后［10］。老年患者对应激的反应能力下降［11］，骨折后因疼痛、功能丧失、对疾病的恐惧等，易出现情绪问题及神志改变［12］。骨折所致反应性精神障碍常表现为可逆的急性精神紊乱，包括意识、记忆、定向、精神运动行为及睡眠节律紊乱［13］。本例患者出现谵妄、昼夜节律倒错，偶有幻视、幻听、被害妄想等，并有拒绝治疗、拔除输液针等行为。我们给予理解及安慰，加强日间唤醒，睡前熄灯，尽早解除束缚，拔除胃管、尿管，加强家属陪护，房间配置患者熟悉的物品，并让懂粤语的康复师与患者交流，消除患者对环境的陌生感。此外避免苯二氮类药物，加用富马酸喹硫平减轻精神症状，劳拉西泮改善夜间睡眠及焦虑，经上述身心一致性治疗后，患者精神症状明显改善。

医疗技术的进步提高了骨盆骨折后的生存率，然而患者常面临严重的心理和社会适应困难［10］。全科医学具有独特的身心整体观［14］，可通过支持疗法、环境控制、认知治疗、行为矫正疗法和家庭疗法等［15］，结合必要的精神药物治疗，使患者的思维及行为方式归于正常化，树立信心、提高依从性［16］。

医院-家庭协同照护模式 高龄患者骨折后的治疗是长期的，为实现疾病的全程照顾，我们引入了医院-家庭协同照护模式。家庭成员作为出院后的主要照顾者，对患者疾病康复至关重要［5］。研究表明，家庭照顾者同步教育可提高后续治疗的依从性及效果［17］。本患者出院前制定了详细的家庭康复计划，出院后以微信群监督康复作业完成情况。将治疗从病房延续到家庭，是一种连续、整合医疗资源的模式，相信在全科医疗一站式管理中将发挥巨大潜力。

老年骨质疏松症的管理-治疗时机的前移 骨质疏松症为老年人群的高发疾病，我国 50岁以上人群骨质疏松症患病率女性为20.7%，男性为14.4%［18］。骨质疏松症缺乏特异性临床表现，基层对其重视不足，往往在并发脆性骨折后才诊断，造成巨大的经济和医疗负担［19］。本患者既往未服用维生素D及钙剂，入院后评估存在骨质疏松，加用碳酸钙及骨化三醇，并监督患者长期服用，以增加骨密度、预防下次脆性骨折的发生。对老年骨质疏松患者应早发现、早诊断、早治疗［20］，以减少骨质疏松后骨折致残的风险［21］。

跌倒的发生与多种因素有关，本患者长期服用镇静药物，而国内多项研究表明，长期服用镇静催眠药的老年患者发生跌倒的危险性增高［22］，床旁和卫生间内是服药后最易发生跌倒的场所［23］。由于服药后自我防御能力下降，跌倒后损伤的严重程度增加［24］。然而老年人普遍对服用镇静催眠药可能导致跌倒这一点缺乏认知，基于全科医学的治未病角度，应当充分告知老年患者镇静药物可能导致的跌倒风险，在未清醒状态下避免下床。

对超高龄、多种基础疾病、治疗中存在矛盾的患者，治疗具有极大挑战。本病例以全科思维为基础，体现身心结合的整体观、多学科协作工作模式及家庭-医院协同照顾模式。依靠单一学科难以进行全面多元化治疗，需立足于全科医学思维，方可为患者提供个体化、综合性服务，体现全人照顾的思想，更好地发挥全科医学在医疗体系中的作用。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-07-06）