北京协和医院基于SMART原则的泌尿外科专科腔镜规范化培训的经验总结

邓建华 吴海坤 李薇 文进 纪志刚

摘要：北京协和医院基于SMART原则的三阶段泌尿外科专科培训，通过与住院医师培训系统实施无缝对接，在器械模型、离体仿真器官制作、储运及构建、多种手术模块建立、评价反馈系统等方面，初步实现了与国际接轨并有所突破。其核心培养目标、内容、培训模式通过学习国外经验后，逐步形成了自己的标准和体系，对于泌尿外科医师职业胜任力的培养非常重要，尤其是基于SMART的考核模式成为专科医师规范化培训考核方法有益的创举和探索，也为全国范围内推广实施起到了引领作用和示范效应。目前，仍需要正视在泌尿外科专科医师规范化培训实施过程中出现的问题，补齐短板，突破瓶颈，推动泌尿外科专科医师向标准化、可重复、可量化考核等方向迈进。

关键词：泌尿外科专科培训；腔镜手术；SMART原则；有效性；可行性

中图分类号： R699  文献标志码： A  文章编号：1000-503X（2023）01-0088-04

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15142

泌尿外科专科医师规范化培训以培养能够独立行医的临床医师为目标，传统的“传、帮、带”以及“以术代练”的模式存在动手机会严重不足、无法实现同质化培训、缺少有效考评及跟踪体系等问题，导致泌尿外科专科医师的培养一直存在“重理论教学，轻临床实践”的问题。如何高效、科学、系统地进行手术技能训练教学，从根本上解决住院医师临床技能操作欠缺、动手能力不足等问题是一项重要的课题［1-2］。我国实施住院医师规范化培训工作6年来取得了一定的进展和成绩，但也暴露出一些问题，如动手能力训练不足、实践技能考核缺乏手段、技能培训标准不统一等，这些都是临床实践技能培训中遇到的主要问题。根据一项22 539名外科系统（含骨科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、颌面外科等）住院医师的调查问卷研究发现，仅32.8%的医师能达到培训内容和标准中规定的手术病种和例数，54.5%的医师没有承担过主刀角色，做第一助手的医师占91.2%。分析手术操作少的原因，除培训手段匮乏、培训强度不够外，与医疗环境恶化、指导医师不敢放手、微创手术增多而传统手术锐减等因素有直接关系［1］。

住院医师培训的历史沿革

1910年《弗莱克斯纳报告》中介绍的美国和加拿大的医学教育模式引发了一场医学教育革新，开启了学徒模式向学术模式的转变。1921年起分布在美国、加拿大、菲律宾等国家的603家医院成为住院医师培训基地，当时北京协和医学院因采用美国约翰斯·霍普金斯教育模式，也被纳入该培训体系，进而成为培训基地之一，实行了“24 h住院医师负责制和总住院医师负责制”，成为国内住院医师培训的雏形。1933年美国专科医学委员会负责协调各专业委员会和各专业医师认证及资质证书发放工作，但还未对培训过程及培训基地形成统一的管理和要求。随着美国住院医师及专科医师制度的逐步成熟和推行，以及学科的发展和行业协会的不断扩大，1972年成立毕业后医学教育联络委员会，负责协调对住院及专科医师培训的管理工作，1981年成立美国毕业后医学教育认证委员会，标志着医学院校毕业后再教育进入统一的管理和标准化实施阶段［3］。从2000年开始该委员会提出基于六大核心胜任力的专科医师评估，包括患者管理和必备技能、医学知识、基于实践的学习和提高、人际交往和沟通技能、职业素养、基于系统化的实践培训。在培训期间，对专科培训医师不要求参加出科考试，而是进行全方位的核心胜任力评估，并且是患者和管理者共同参与的。2016年推出按照培训的不同阶段细化专科培训医师各阶段的具体要求，旨在进一步提升专科医师培训评估工作的质量。共分为5个水平：级别1为刚加入培训项目时专科培训医师的水平，而级别5代表在培训结束经考核合格时应达到的水平。每个专科都根据自身的需求设计可实现的目标，而各培训基地则会根据目标内容因地制宜地对所有专科培训医师进行定期评估［4-5］。

适应新形势的住院医师培训制度改进

北京协和医院泌尿外科医师培训团队致力于高年资住院医师的各项技能培训，严谨的病历书写和标准化的临床思维培养是北京协和医院的特色，但是泌尿外科专科手术的规范化培训还是短板。在临床工作繁重、科研压力巨大、人力资源不足的医院中，是否能严格执行专科培训轮转计划存在很大问题。目前，泌尿外科亦呈现亚专科细分的趋势，各个亚专科完全独立运转，尽管有教学手术日的安排，出于现阶段医患关系紧张及医疗安全的考虑，带教老师不愿、不能、不敢放手，也直接减少或限制了专科培训医师以主刀身份参与外科手术操作的机会。自2015年以来我院已连续多年提供模拟器械、动物外科手术技能培训，期望通过外科手术培训和实践，全面提高外科住院医师的手术操作技能水平，为培养未来优秀的泌尿外科医师打下坚实基础。目前常用的技能培训方式有：硅胶器具训练、3D模拟、动物手术，这些方式虽能为外科医师提供一定的技能训练，但因材料、实施要求等存在一定的局限性：（1）单纯硅胶模拟器具只能训练基础切割、缝合等能力，技能覆盖范围小，不能满足人体手术操作的需要（例如能量器械设备的使用和手术操作步骤等）；（2）人体组织是复杂的多层材料，其性质取决于组织的层数、层厚或肌肉纤维的走向、湿度、温度等，有时很难3D模拟；（3）动物手术操作需要动物手术室、动物临時饲养间、麻醉设备等配套条件，场地、人员、设备投入成本高，便利性小，日常训练可操作性差。如何增加及训练住院医师的动手能力，提升临床实践能力，是目前迫切需要解决的问题［6］。

SMART原则推进外科培训的标准化和可行性

SMART原则的应用 基于SMART原则，用仿真腔镜培训系统建立一套可行的泌尿外科腹腔镜教育培训体系。这个原则中S代表specific（具体），为实现手术培训目标制订清晰的培训计划，以及腔镜手术培训要达成的目标；M代表measurable（可衡量），制订的目标是可衡量的、客观的，培训目标可以通过数据衡量，并且这个数据是检验目标达成的依据；A代表attainable（可实现），手术培训目标实现的可行性，目标的制订要在自己能力范围内，是可以通过努力去实现的，充分考虑实际性；R代表relevant（相关性），手术培训目标是否和其他目标具有关联，相关度高意味着目标达到具有实际意义，并且会是外科职业生涯规划的重要一环；T代表time-bound（有时限），要有严格的时间限制，在制订目标计划时要根据培训项目的轻重缓急、难易程度等有侧重的分配时间，设置培训计划时间轴，尤其是开始、结束时间以及计划的关键时间节点［7］（图1）。一个合格的培训计划，以上5个原则缺一不可。

SMART原则的优化 专科医师培训前考核摸底，培训中考核保障每个环节的培训质量，培训后考核为终末性评价。边培训、边考试、边评价、边反馈，全程记录培训对象的培训过程。培训方式：培训学员训练前观看视频示教课件，然后进行线下训练，训练时登陆教学平台进行训练过程录制，指导老师可采用现场/远程（登陆教学平台）两种方式对培训学员进行训练指导，同时将每次教学指导意见及时反馈给学员，并记录于教学平台。考核方式：培训前所有纳入试点的培训学员均进行统一的技能考核，内容为课程安排中的考核项目，以便进行技术定位及标记，进行培训前后技术能力的对比。泌尿外科住院医师培训模式要做到逐级递进，只有静态器具模拟训练完全合格后，能够熟练操作夹持、切割、缝合、打结等技能，才允许升级到进行动物离体器官的培训，保护组织器官的轻柔操作、正确解剖结构层次的找寻、模拟肾部分切除及缝合、血管的修复等都需要在这个阶段完成，同时要养成严格规范的手术习惯，通过反复练习，掌握主要手术方式的规范模式，形成记忆和相对固定的模式；之后再循序渐进，完成器具模拟、动物离体器官训练，并通过考核，受训医师方可进入手术室参与人体手术培训，通过阶梯性的培养模式，保證受训医师在参与人体手术前获得充足的动手机会及手术实践技能积累，实现从简单手术到复杂手术的逐步过渡（图2）。

SMART原则的量化评估 培训中在规定时间（每训练1～2 h）及训练成绩达到考核标准时，教学应用程序（application program，APP）提醒培训对象登陆教学平台、录制考核视频并提交，指导老师按照统一标准对考核视频进行审核及评分，并将成绩、问题反馈给学员同时记录于教学平台。考核方法：各项目均配有数据化评分表，根据考核成绩分为不合格、合格、良好、优秀，上一个项目考核达良好后方可开始下一项目训练，考核不合格将再次培训、练习、考核，直至达标。建立多维度、立体的反馈机制：培训过程及结果与临床轮转手册挂钩，与培训基地的住院医师培训管理系统数据对接。所有数据均反馈给专业基地、培训基地、相关专业委员会、协会。手机或电脑APP管理系统：考核、评分的过程均在APP上完成，培训对象的所有成绩均记录在APP中，培训对象、指导老师、专业基地主任等均可以查询；对于培训中学员出现的问题，也会通过APP及时反馈给其指导老师和专业基地负责人。基地的临床技能训练中心分期分批培训采用预约训练模式，充分利用设备和学员碎片化时间，更适合疫情期间不集中授课的需求，每套设备每天开放8 h，选择腹腔镜肾囊肿去顶减压、肾切除、前列腺切除术以及经皮肾镜和输尿管镜等手术，最长90 d可以完成12名人员的培训，因此培训总时长定为4个月。基于SMART原则的泌尿外科专科培训计划既达到了目标明确，有评分表可衡量，方案可行，也和临床医师的需求相关性强，并且有明确的时限性，在规定的时间内能够执行一个完整的SMART流程［7］。

SMART原则应用于外科腔镜技能培训的优点与不足

严格的泌尿专科培训是临床思维培养的关键一环，只有在严格规划制订培训教程、解剖讲解、视频分解、实际操作及质量评价之后才能实现，仅靠上级医师讲解及手术操作中观摩是远远不够的。将手术操作初期的探索、不熟练和失败放在模型培训、动物器官操作中，而在实际手术操作中变得更加严谨、循序渐进、避免误伤误判。构建相关性强的腔镜操作模块，个体化培训，扬长补短。泌尿专科医师培训需要积累足够多的时间，要有专业知识和技能的提升，才能做出正确的临床思维判断和规范流畅的手术。一些难度大的手术是靠周密的设计、充分的讨论和准备、术中的随机应变、良好的体力和顽强意志、以及规范的手术操作完成的。SMART原则中提到，必须有严格规划、量力而行、目标明确，而这些需要在专科医师培养的基础上逐步去完成。外科职业的特殊性、现行的法律制度和执医环境，不再允许有试错的前提，紧抓泌尿外科医师专科培训，按照SMART原则，合理安排时间，模块固定后，每天完成一定的训练量，达到预期的培训目标。通过应用SMART原则，解决外科系统住院医师因临床实践技能训练仿真程度不够、技能培训手段单一、模拟器具与临床手术操作差距较大、无法评价技能实际掌握效果等问题，为住院医师临床技能培训工作提供新思路。外科系统住院医师在真正为患者实施手术之前就接受到系统化、标准化的手术技能培训，能够对其手术技能的提升进行实时跟踪、客观评价、及时反馈，从而缩短手术的学习曲线，加快培养进程、提高泌尿外科专科医师腔镜培训的质量。但是对于开放手术的培训，尚缺乏量化的模块，考评相对不够客观，需要继续优化。

参 考 文 献

［1］董平，张生来，刘颖斌.外科住院医师规范化培训中所面临的问题与思考［J］.中国高等医学教育，2012（10）：92-93.DOI：10.3969/j.issn.1002-1701.2012.10.049.

［2］陶军，杨天德，刘禹莲.循证医学与临床医学教育模式的改革［J］.中华医院管理杂志，2004（9）：549-551.DOI：10.3760/j.issn：1000-6672.2004.09.015.

［3］Grabski DF，Goudreau BJ，Gillen JR，et al.Compliance with the Accreditation Council for Graduate Medical Education duty hours in a general surgery residency program：challenges and solutions in a teaching hospital［J］. Surgery，2020，167（2）：302-307.DOI：10.1016/j.surg.2019.05.029.

［4］沈晖，唐慧，耿庆山.国内外住院医师规范化培训模式的比较及思考［J］.中国医学伦理学，2017，30（7）：863-868.DOI：10.3969/j.issn.1002-1701.2015.03.007.

［5］Al-Temimi M，Kidon M，Johna S，et al.Accreditation Council for Graduate Medical Education core competencies at a community teaching hospital：is there a gap in awareness［J］.Perm J，2016，20（4）：16-067.DOI：10.7812/tpp/16-067.

［6］卓开全，刘窗溪.浅析住院医师规范化培训的国家政策与规培学员之间存在的问题及解决方法［J］.中国继续医学教育，2015，7（33）：16-17.DOI：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.011.

［7］Bartsch SM，Wong KF，Mueller LE，et al.Modeling interventions to reduce the spread of multidrug-resistant organisms between health care facilities in a region［J］. JAMA Netw Open，2021，4（8）：e2119212.DOI：10.1001/jamanetworkopen.2021.19212.

（收稿时间：2022-06-04）