张 建,梁宁霞
(南京医科大学 科研院,江苏 南京 210029)
临床研究是以疾病的病因、诊断、治疗、预后、预防等为研究内容,以人群为研究对象,以医学研究和医疗服务机构为主体,多学科多领域人员共同参与和实施的研究活动。临床研究作为衔接基础医学和转化应用的关键环节,为促进医学新发现、推动医学科技成果转化、验证医疗技术与医药产品的安全性和有效性、完善临床诊疗标准和方法等提供了重要支撑[1]。
近年来,中国临床研究发展取得了长足的进步,然而与美国等国家相比仍然存有较大差距。《2022年中国临床医学研究发展报告》显示,“2012—2021年,中国临床医学研究论文呈稳步增长态势,全球占比从6.91%增至15.66%。”即便如此,美国仍旧以显著优势居全球首位,其2021年发表的临床医学研究论文占当年全球总数的28.03%。中国当年发表的临床医学研究论文刚过美国发表论文的半数。而2021年,在NEJM、TheLancet、JAMA、BMJ4类临床医学高水平综合期刊上,中国发表论文206篇,位居第9,在澳大利亚、法国、荷兰等国之后,不足美国在其上发表总数的10%。同样,在临床试验方面,近5年来中国临床试验申请和登记数量均保持上升趋势,2021年在NMPA平台上登记公示的临床试验共3 290项,较2020年增长28.42%。在ClinicalTrials.gov数据库中2021年登记的临床试验数量,中国仅是美国登记总数的35%。在登记机构方面,2021年全球登记临床试验数量排名前20的机构主要为高校、科研院所、研究型医院及企业,其中9个为高校,近半数。美国机构在其中占12个,无一个中国机构。对此,本文结合当下国内临床研究领域面临的主要问题,从医学院校与其附属医院协同角度,探究提升临床研究的有效途径。
随着中国对生物医药产业的重视,国家从政策制定、临床研究中心建立以及重大新药创制专项设立等方面加快推进临床研究创新发展。临床试验作为注册类临床研究,是临床研究中的一大类。医药产业的蓬勃发展,带动临床试验项目迅猛增长,有力助推了国内临床研究的进步。然而不容忽视的是,在临床研究领域,中国仍处于跟跑阶段。尤其对于非注册类临床研究,即研究者发起的临床研究(IIT)。IIT更好地推进药物研究的深度和广度,更多地获得研究数据,为循证医学提供证据[2]。国内临床研究起步较晚,IIT尚未形成体系。而美国IIT经费主要来源于国立卫生研究院(NIH)和私立基金会(疾病基金会)资助,有较为成熟的研究经费来源渠道。处于发展阶段的中国尚未建立国家层面系统的临床研究项目基金体系,临床研究项目基金远未满足临床类项目的研究需求。
为进一步释放临床试验资源,2019年11月,国家药监局联合国家卫生健康委发布《药物临床试验机构管理规定》,宣布自2019年12月1日起,药物临床试验机构由资质认定改为备案管理[3]。为此,极大简化了临床试验机构的申请流程及时间。截至2022年4月13日,备案平台中显示已备案的机构共1 185家,在备案制实施前已获得资格认定的886家机构的基础上增加了299家,增长了33.75%。且经统计,全国备案的专业总数达到了29 644个[4]。
目前,研究型医院建设如火如荼,医院临床试验机构和伦理委员会建设蓬勃发展,众多大学的附属医院已经备案成为药物/器械临床试验机构或正在备案。医院对临床试验及研究者发起的临床研究需建立管理机构及机制并不断优化完善。医学院校的附属医院发展临床研究除从本身考虑外,也要结合大学的资源及目标规划,统筹及整合相关的优势资源,形成合力,共促校院临床研究提升。
临床试验备案机构及专业数的迅猛增长,使临床试验资源得到极大程度释放的同时也带来临床试验研究者、机构管理者、伦理委员会以及CRC(临床试验协调员)、CRA(临床试验监察员)等临床试验相关人员专业能力及研究规范化的担忧。同样,临床试验项目和参与机构的增多,也增大了监管机构的核查及检查压力。
医院作为临床研究的主要实施单位,担负着临床研究具体管理与监督职责,对于临床研究的发展起着关键性的作用。然而,医学院校作为医学人才培养和医学研究的主要机构,拥有临床、公卫、统计等多学科交叉人才资源以及教学科研平台资源,其在临床研究发展中的作用亦不能忽视。医学院校和附属医院间建立临床研究协同发展体系,能够充分发挥各自机构优势,推动临床研究更高质量发展。
结合医学院校和医院的各自特点,推进两者在临床研究方面形成校院协同发展体系,可以从以下几个方面开展。
临床研究的研究者主要是医院的临床医生。对于医学院校而言,针对临床研究基金少、项目少的问题,可以通过设立临床研究项目或平台,以项目或平台作为链接学校和医院临床研究协同工作的抓手,引导医生开展临床研究工作,并整合学校统计分析等专家资源,助推临床研究项目有效开展,借此汇聚医院临床研究资源,协同培养临床研究专业人才。与此同时,还可以根据临床研究切实需求,探索构建临床研究衔接平台及推进临床研究信息化建设。项目或平台建设协同形式有:(1)临床研究开放课题。例如,中山大学利用学校自筹经费,设立临床研究5010计划支持临床研究。该计划旨在资助由临床医学工作者实施的、直接回答各类临床实践问题的研究工作(不包括临床医学问题的基础研究部分),除必要的临床检查外,不进行实验室研究工作。其资助的原则包括课题的临床性、问题的普遍性、研究的先进性、设计的前瞻性、项目的长期性以及多中心研究。项目实施以来,中山大学的临床研究项目取得了良好效果。通过项目规范了临床研究的方法、手段,培养了一批高水平的临床研究专家,同时产生了良好的带动作用,许多项目经研究培育获得了更高层级的临床研究重点项目。此外,还发表多篇临床研究方面的SCI论文[5]。(2)病种指向的临床研究项目。如南京医科大学集聚和深化学校在肿瘤、生殖妇幼、儿童先天性疾病、罕见病等研究领域的学科优势和基础。通过“专病队列”的形式,以常见高发、危害严重的罕见病为切入点,构建江苏省内多中心、多平台的重大疾病专病队列,建立多层次精准医学知识库体系和生物医学大数据共享平台,突破新一代生命组学大数据分析和临床应用技术,建立大规模疾病预警、诊断、治疗与疗效评价的生物标志物、靶标、制剂的实验和分析技术体系,形成重大疾病的精准防诊治方案和临床决策系统。(3)平台指向的临床研究项目。如首都医科大学自2016年按疾病种类设立临床诊疗与研究中心,围绕特定疾病或症候群,巩固多学科临床技术资源整合平台,提高临床诊疗技术和水平,主持临床技术和资源的研究和开发,制定相关疾病的临床诊治指南,推进临床专项技术人才的培养,建立疾病信息库和样本库,扩大临床技术合作与交流等[6]。南京医科大学则加快推进校院体系专病联盟的建设与发展,提升各专病联盟在专病诊治和临床研究等方面的水平。
研究型医院发展归为3种基本模式:临床科研相融合的诊疗模式;质量建设、内涵提升的发展模式;数据主导、智能驱动的管理模式。医院推进临床研究发展,可以同研究型医院建设进行统筹规划布局。对于目标导向为研究型的医院,致力于临床科研相融合的诊疗发展模式,则需构建成临床转化应用的一体化完整医学创新链[7]。如华西医院专门成立临床研究管理部,为全医院临床研究提供全方位、精细化的管理服务。部门下设不仅有临床研究管理办公室、伦理办公室、CTC中心(临床试验中心),还设立了临床研究方案设计与统计办公室。与此同时,医院还特别设立临床研究孵化项目以引导临床研究项目孵化,加快推进医院临床研究发展,提升医院医疗和科技核心竞争力[8]。
基于临床研究开展的多学科性及医学创新转化运用的链接,医学院校与附属医院协同,基于医院自身实际及研究型医院发展愿景,结合学校相关的学科及人才资源,协同布局,一体化构建,共推临床研究高效实施与医学创新成果转化通畅。结合附属医院自身的定位与专科特色,综合临床研究资源和体系建设,医院优化诊疗服务、教学培训及临床科研人才考核评价,加大临床科研领域支持力度。医学院校则可以整合搭建医院临床研究机构及专业资源,推动临床研究标准化和规范化的同时,促进附属医院间临床研究建设交流与资源协同。比如,南京医科大学探索建设临床试验联盟,整合多家附属医院临床试验资源,统一机构立项及伦理初始审查材料清单和模板,并推进流程一致化和规范化,加快多中心临床试验项目立项启动和实施。
医学院校作为医学教育的主阵地、医学研究的重要机构,结合临床研究发展面临的巨大人才需求,汇聚学校及附属医院的临床研究相关人才,根据医疗机构人才需求及医药产业研发需求,增加临床研究相关课程教学,进一步优化完善临床类人才培养体系建设。针对医院临床医生、研究护士以及临床研究机构、伦理管理人员,学校和医院协同制定临床研究实施或临床研究项目管理培训,提升研究医生临床研究能力和医院临床研究管理能力。同时,还可以根据当下CRC(临床试验协调员)、CRA(临床试验监察员)的发展需求,制定职业化培养体系,探索推进学历教育,为医药产业创新发展培养适应性人才。除此之外,基于当下临床研究监管检查人才不足和检查能力提升的需求,积极与政府药监等相关部门合作,推动药品检查人才培养及能力培训,进一步强化临床研究规范化和标准化发展。如南京医科大学开展临床研究能力提升系列培训项目(Clinical Research Ability Training Program for Elites,CREATE)。CREATE项目特邀国内具有丰富临床研究经验的著名临床试验专家、统计学专家、监管科学专家,通过临床试验设计与分析、专病队列设计与分析、循证医学研究设计与分析和现实世界研究设计与分析4个培训模块,普及临床研究思维、试验设计理论和方法、循证医学理论与方法,系统地对医学生进行临床科研方法教育与培训,帮助项目学员成为懂临床、会研究的复合型高级人才。
医学院校和附属医院协同推动临床研究发展,带动学校和医院临床学科提升,有效加快医药科技成果转化实施,实现创新药械持续产出,助力医药产业蓬勃发展,进而造福人民健康。