江苏省中医住院医师规范化培训结业人员置信职业行为评价

袁晨杰，李嘉欣，倪语初，董琬月

南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京，210003

随着“健康中国”战略的持续推进,中医药高质量发展对中医住院医师岗位胜任力提出新要求。中医药事业发展的关键是中医人才,岗位工作是人才价值的主要体现,因此培养出合格的具有岗位胜任力的中医人才成为中医药事业高质量发展的关键。2022年,国家中医药管理局、教育部等部门发布的《关于加强新时代中医药人才工作的意见》明确提出完善建立符合中医药人才的评价标准[1]。中医住院医师规范化培训不仅是对中医人才的培养,更关键的是培养出能够直接服务于社会的中医师[2]。从服务于社会的要求上来看,中医住院医师规范化培训结业人员对于岗位胜任力的回应显得尤为重要[3]。中医住院医师规范化培训作为毕业后教育体系的核心、培养中医师的重要途径[4],在建立具有较强岗位胜任力的中医医师队伍方面起着非常关键的作用,优化中医住院医师规范化培训评价体系成为我国现阶段以及未来很长一段时间内卫生事业改革和发展的一项重要课题[5]。然而目前我国尚无统一认证的医师胜任力模型,且已有的国际胜任力模型在实际运用中存在胜任力概念抽象、临床实践难以剥离出单一胜任力进行持续评价、胜任力分层过多导致评价过程繁复等缺陷[6]。

置信职业行为是在临床实际操作或工作中,保证患者安全的前提下,住院医师在上级医师指导下可以独立执行和完成具体临床任务[7]。置信职业行为评价(entrustable professional activities,EPAs)由荷兰医学教育学家Ten Cate Olle教授首先提出[7],通过上级医师观察住院医师日常的临床行为来判定所能给予他们的信任程度,以作为某段时间内临床工作的授权依据。通过持续改进住院医师的临床关键行为,具备可观察、可测量、可执行的特点,上级医师能够在任何时间点对住院医师进行评价,在评价体系中明确信任和督导的概念[8]。通过置信职业行为的完成度和受监督程度来评价胜任力水平,不替代胜任力,综合体现多种临床胜任力能够协助胜任力转化到临床实践,从而落实胜任力导向的医学教育[9]。目前EPAs被美国、加拿大、荷兰等国广泛采纳,成为了医学教育的主要趋势,被认为是基于胜任力的医学教育中较好的评价方式[10]。通过检索文献发现,医学教育研究水平与医学发展水平呈正相关关系[11]。置信职业行为评价作为医学教育领域的创新性成果,目前我国对EPAs理论和实证研究较少,现有文献主要从开发构建和运用评价两个角度展开[12]。值得注意的是,我国台湾急诊医学会最早系统性地规划落地实施置信职业行为评价[13],在本土化的过程中形成的训练过程管理及评估系统开发和运用建议等方面的经验值得其他地区进行参考[14-15]。本研究采用中国住院医师置信职业行为量表[16],分析江苏省中医住院医师规范化培训(以下简称“中医规培”)结业人员置信职业行为水平,探寻中医住院医师岗位胜任力提升策略,为优化中医规培体系提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2022年6-7月,根据江苏省中医医师规范化培训管理平台后台收集2020年与2021年规培结业中医住院医师所在工作单位地区与医疗机构等级信息,利用所在工作单位医疗机构区域和等级两属性进行相互控制配额抽样。通过用人单位上级医师评价所在科室2020年与2021年中医规培结业人员的置信职业行为水平。上级医师的纳入标准包括:①所在医疗机构有2020年与2021年规培结业并工作的中医住院医师;②能够观察所在科室或本医疗机构的中医住院医师临床实践表现;③从事中医规培教学或管理相关工作。最终选取江苏省苏南、苏中、苏北3个地区共28家不同等级医疗机构的共543名上级医师填写问卷。利用“问卷星”平台进行电子问卷发放,预调查阶段随机选取一家医疗机构,上级医师在填写过程中由工作人员现场监督以确保问卷作答质量,其中最快作答时间为1分钟。“问卷星”后台显示作答时间少于60秒以及问卷填写过于规律的问卷视为不合格问卷,最终本轮共计回收526份有效问卷,有效回收率为96.87%。

1.2 研究方法

获得量表使用授权,本研究借助北京大学第一医院开发的中国住院医师置信职业行为量表[16],该量表作为通用住院医师量表适用于不同专科方向各阶段的规培住院医师。15条评价条目涉及住院医师临床实践从观察者到教育者的全过程,基本覆盖了住院医师临床实践全过程的基本职业行为。15条评价条目下共列举了61条行为说明与操作项目,以保证上级医师依据该项有关内容说明进行置信等级评分。置信级别分为5级。1级为1分,是医师仅具备所需知识,即使在直接监督下也无法完成相关任务;2级是医师在全程直接监督下完成相关任务;3级是医师在间接监督下完成相关任务;4级为7分,是医师独立完成相关任务;5级为8分,是可以指导下级医师。本研究考虑到评价对象为规培结业后12个月左右较为低年资的住院医师,以及中医诊疗方式存在一定差异性,因此将2级和3级进一步细化[17]。即2a级为2分,是教师在旁共同完成;2b级为3分,是教师在旁必要时协助;3a级为4分,是教师事后全面确认;3b级为5分,是教师事后重点确认;3c级为6分,是必要时知会教师确认;合计共设8个级别。通过信效度检验,本研究量表具有良好的信效度,Cronbach's alpha为0.967,KMO系数为0.971。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0进行统计分析。本研究选取常规性描述性指标,包括最值、均值和标准差对置信职业行为得分进行描述性分析。4分以上可以作为是否达到基本要求的观察指标。由于数据为有序变量,因此通过两独立样本非参数检验曼-惠特尼和威尔科克森秩和检验比较国家级和非国家级规培基地住院医师的置信职业行为得分;通过克鲁斯卡尔-沃利斯检验分析以及事后多重比较分析不同地区组之间置信职业行为得分。检验水准α=0.05,P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 江苏省中医规培结业人员整体置信职业行为得分情况

江苏省中医规培结业人员整体水平上置信职业行为评分为73.504(满分120分计算),10项置信职业行为得分处于及格水平以上。11项置信职业行为得分均值都处于4-5级,说明上级医师针对中医规培结业人员职业行为基本信任,处于中等程度的监督,需要在上级医师间接监督下完成任务。其中得分大于4分表明住院医师在该评价条目需要帮助时,上级医师需要到现场复核所有结果,岗位胜任情况有待加强。得分大于5分是住院医师需要帮助时,上级医师需要到现场仅复核重要结果,岗位胜任情况较为理想。因此,15项置信行为中基础性内容书写、掌握、汇报方面中医规培结业人员得分较高。评价得分较高的条目依次为:EPA12健康教育(5.779±1.622)、EPA5医疗文书书写(5.401±1.501)、EPA6病例汇报(5.278±1.548)、EPA10知情同意(5.177±1.737)。但在EPA8危急重症识别与处置(4.228±1.709)、EPA4治疗决策(4.473±1.646)、EPA15公共卫生事件应对(4.544±1.821)得分相对较低。见表1。

表1 江苏省中医规培结业人员置信职业行为评价结果

2.2 江苏省中医规培国家级与非国家级基地结业人员置信职业行为得分比较

将13家国家级中医规培基地334名上级医师、15家非国家级规培基地192名上级医师两组对所在科室住院医师的评分进行比较。15项置信职业行为国家级规培基地和非国家级规培基地上级医师对住院医师的评分差异均有统计学意义(P<0.05),说明拒绝“国家级规培基地与非国家级规培基地之间住院医师置信职业行为等级无差异”的原假设。可以认为EPA1接诊患者、EPA2辅助检查选择和判读、EPA3诊断与鉴别诊断、EPA4治疗决策、EPA5医疗文书书写、EPA6病例汇报、EPA7一般临床问题识别与处理、EPA8危急重症识别与处置、EPA9患者转运与交接、EPA10知情同意、EPA11基本操作、EPA12健康教育、EPA13告知坏消息、EPA14临床教学、EPA15公共卫生事件应对15项置信职业行为国家级规培基地中医住院医师得分情况与非国家级中医住院医师得分情况之间分布存在差异。见表2。

表2 江苏省中医规培结业人员置信职业行为国家级与非国家级基地得分比较

2.3 江苏省中医规培结业人员地区间置信职业行为得分比较

将苏南地区(苏州、无锡、常州、镇江、南京)10家医疗机构共274名上级医师、苏中地区(扬州、泰州、南通)7家医疗机构共67名上级医师、苏北地区(徐州、宿迁、连云港、淮安、盐城)11家医疗机构共185名上级医师3组评分进行比较,3组样本量与3个地区间执业(助理)医师数量比接近。研究结果显示,苏南、苏中、苏北3个地区15项置信职业行为评分的分布均不全相同,差异具有统计学意义(P<0.05)。进行两两比较分析,EPA1接诊患者、EPA2辅助检查选择和判读、EPA3诊断与鉴别诊断、EPA4治疗决策、EPA5医疗文书书写、EPA6病例汇报、EPA7一般临床问题识别与处理、EPA8危急重症识别与处置、EPA10知情同意、EPA11基本操作、EPA13告知坏消息、EPA15公共卫生事件应对12项置信职业行为均为苏北与苏中地区、苏北与苏南地区两组之间的分布有统计学意义(P<0.05)。苏北地区中医住院医师12项置信职业行为得分均低于苏南和苏中地区,提示苏北地区岗位胜任力总体水平相对较低。而EPA9患者转运与交接、EPA14临床教学2项置信职业行为均为苏北与苏南地区之间的分布有统计学意义(P<0.05)。EPA12健康教育苏北与苏中地区之间的分布有统计学意义(P<0.05)。值得注意的是,15项置信职业行为未报告苏南与苏中地区存在分布差异且两地区置信职业行为得分均值差距较小。见表3。

表3 苏南、苏中、苏北3地区置信职业行为得分比较

3 讨论

3.1 中医规培岗位胜任能力培养与用人单位需求匹配程度有待提升

研究结果显示用人单位上级医师认为江苏省规培结业人员在基础性内容书写、掌握、汇报方面,中医规培结业人员得分较高,而在公共卫生事件应对、治疗决策、危急重症识别与处置等较为考验临床实践能力方面培养偏弱。规培结业后中医住院医师需要独立以处置者身份进行实操性较强的职业行为时得分相对较低,这可能与现行规培标准中急诊科的轮转安排较少有关,部分规培基地在中医住院医师规范化培养过程中针对影像读片、心电图报告、急抢救等方面的能力培养不足,同时规培过程中住院医师参与疑难病例讨论较少的问题较为普遍。但也存在部分综合能力培养还未纳入中医规培的培养标准中的现象,例如公共卫生事件应对评分偏低可能与培训实践暂时落后于指导理论,培训成效与最新的胜任力目标存在差距[6]。

为提升用人单位针对中医住院医师的岗位胜任需求,江苏省应根据ORIME(observer-reporter-interpreter-manager-educator)培训评价模式[18],积极探索“初级技能-中级技能-高级技能”的临床实践培训体系,明确技能操作的基本要求和较高要求,所有规培医生应严格遵守各项医疗规章制度和诊疗规范,按照分阶段培训、依据能力置信授权的原则,实现临床培训与医疗安全的平衡与统一。观察者和汇报者代表初级技能阶段,进行临床专项基础操作练习。主要形成一定的辅助检查和接诊能力,培养良好的临床习惯。解析者和管理者代表中级技能阶段,主要巩固强化技能操作能力。在带教老师间接监督下引导完成更多临床实践,过程中重视医患沟通能力,逐步提升危急重症识别与处置以及治疗决策的置信等级。教育者代表高级技能阶段,需注重综合能力提升。住院医师已经通科培训,具备较强的临床诊疗能力,具备条件的住院医师需要安排独立值班、独立诊治病人,提升公共卫生事件应对等方面综合能力,达到独立完成临床诊疗任务的置信等级。全过程都需要融入现代化、信息化的模拟教学方式。模拟教学能够弥补住院医师阶段理论与实践脱节和教学患者资源匮乏的缺陷[19],建议模拟中心要在做好课程、考核和评价的基础上,尝试开展模拟突发公共卫生事件预案演练。

3.2 江苏省中医住院医师规培效果同质化督导评估体系有待健全

目前江苏省共有15家国家级中医规培基地、22个协同基地,规培基地之间在师资、管理、质量、监管等方面存在一定的差异性[2]。据基地和地区比较结果,国家级与非国家级规培基地之间置信职业得分的差异性反映出江苏省中医规培效果同质化目标没有实现。同时苏南地区和苏中地区中医住院医师水平相当,但苏北地区中医住院医师岗位胜任情况相较不理想。江苏省培训同质化效果欠佳的主要原因如下。一是各培训基地发展水平不均衡[20]。主要表现为设施不足或实训中心建设滞后等问题;且各基地在招生数量、带教师资水平、信息化水平、专职教学负责人设置上差异明显,因此省内各基地培养能力不均衡。部分规培基地规培机制尚不健全,政策执行力度不严格,住院医师培养同质化的需求难以满足。二是存在部分规培基地缺少切实履行对协同单位的管理责任,缺少对协同单位必要的指导。部分培训基地缺少与协同单位的沟通导致培训对象对规培政策的理解偏差以及过程考核结果反馈机制不畅通[21]。三是江苏省区域卫生人力资源教育水平不均衡[22],部分基层规培结业人员倾向选择辞职。由于住院医师在规培主基地时间较长,对于基层医疗机构的培养时间长且经济成本高,住院医师在规培过程中归属感低[20],部分委培学员规培结束后向人事隶属单位提出辞职,进一步加剧基层医疗机构人力资源缺乏。

良好的培训组织是中医规培效果提升的关键,而培训效果督导手段可以控制培训效果偏差的产生,从而促进中医规培教学实践在全省范围内的协同,实现医学教育同质化、规范化、标准化的目标[23]。因此江苏省中医规培效果同质化水平需要分层强化规培基地督导评估机制,将评估反馈与培训基地动态管理相结合。省级督导应坚持“以评促建、以评促改”原则,对照科学有效的督导评估指标,突出内涵、侧重质量,重点对非国家级中医规培基地进行现场评估与抽查督导。持续强化常态化监测机制,针对培训质量差以及投诉较多的基地及时发现问题通报并安排整改到位,为医、教、研协同高质量发展打好基础。苏南、苏中地区规培教学资源发达的规培基地适当向苏北规培基地提供教学对口帮扶,发挥优势学科辐射作用,带动苏北地区规培医师整体置信等级的提升。规培基地自身加强院级督导,建立完善院级及科室层面的评估督导制度,定期组织开展教学管理督导评估工作,强化师资评估和教学评价,促进院级教学督导结果与绩效考核挂钩。规培主基地强化协同单位督导,明确双方职责与要求,充分利用协同单位资源优势,严格开展协同单位审批和质量评估工作,畅通学员管理交流反馈渠道,保障协同培训质量。

3.3 江苏省中医特色化住院医师培养模式有待完善

目前中医规培大多沿用西医的规培模式,遵循中医药发展规律、形成中医药特色的中医规培模式成为中医药界的发展共识[24]。中医规培模式较为单一,主要体现在与规培基地学员人事关系和学历多样性的不匹配。一是针对不同年资、不同学历的规培学员的侧重性不足,同时中医规培科室没有住院医师规培按年度递进形式进行的具体参考标准。二是专硕、委培、社会化学员的培养除了在轮转时间上的差异外,在培养模式上并未针对规培对象的需求特点而进行细分。三是针对不同专业方向的规培学员,中医专科住院医师和中医全科住院医师在培养能力目标上侧重不明显。

江苏省需要积极探索“医教协同、通专融合”的特色化中医规培模式,差异化制定学员的轮转方案、考核设计方案及公共科目的学习内容以提高规培效率。一是加强轮转方案专业针对性。在遵循中医规培的标准和统筹全省中医规培教学条件基础上,差异化制定学员的轮转方案、考核设计方案及公共科目的学习内容以提高规培效率。二是提高规培医师职业需求契合度。对于专硕学员,适当延长其在导师专业(科室)的轮转时间,以满足研究生培养必需的专业临床训练和科研训练;对于委培学员和社会化学员,适当延长其在原单位所处科室或所学专业(科室)的轮转时间,规培内容应紧紧围绕临床实践应用,契合原单位临床需求,进一步提升规培住院医师结业后在原单位临床工作中的能力;对于全科学员,应重点加强常见病、多发病的诊断治疗以及公共卫生思维的培养,注重健康教育、公共服务和机构管理能力的提升[20]。同时,在专科知识和技能训练中应突出中医药优势病种、特色疗法等内容的培训,充分运用省内名老中医和中医流派资源,不断提高中医教学内涵;依托江苏省内重点学科和专科平台,将中医学规培学员科研能力培养融入基地医教研协同体系。