根本原因分析法在我国医疗安全质量管理应用中的文献计量分析

王萧冉，张 丹

清华大学医院管理研究院，清华大学深圳国际研究生院，广东深圳，518055

根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是对错误事件进行调查与分析,寻找导致问题发生的根本原因及其解决策略的结构化方法,以避免相同或类似的问题再次发生[1],其理论基础来源于瑞士奶酪理论,即差错的发生由一系列失误共同导致。根本原因分析法是一种回溯性分析方法,其将问题的分析放在整个系统层面而非个人错误层面,强调系统流程的优化。RCA最早用于工业领域的质控管理,直到20世纪90年代由美国退伍军人署引入医疗领域[2],并开始广泛应用于医疗安全质量管理。RCA在医疗安全质量管理中应用的基本流程为:组建专业团队进行事实的调查与问题的分析、找出直接原因、确定根本原因、制定与执行改进计划[3]。国外RCA在医院管理中的使用已经较为成熟,广泛应用于急诊、住院、护理、医院人员培训等领域,建立了安全评估编码和美国 JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Health care Organizations)警讯事件分级的RCA评判标准[4-5]。RCA在我国医疗安全质量管理领域的应用起步较晚,至今有十多年时间。近年来我国将RCA应用于医院管理的文献数量急剧增加[6],RCA逐渐成为我国医疗安全质量管理的重要工具。但相比于国外,国内RCA在医疗安全质量管理中的应用尚处于起步和探索阶段,缺乏标准化流程与步骤,研究的深度和广度有待进一步加强。基于此,本研究旨在利用CiteSpace将2000-2022年中国知网中RCA应用在医院安全质量管理的相关文献进行可视化分析,以分析研究热点与前沿,为国内医院管理者对于RCA的研究和应用提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

选取中国知网数据库,以(根本原因分析法 + RCA) * (医疗安全+医疗差错+医疗事故)为检索式,类型选择期刊论文,检索时间为2000年1月1日-2022年12月31日,不限定学科,排除重复发表的文献、会议论文、新闻报道、评论,共检索到623篇文献。阅读文献标题、摘要以及必要时阅读正文,剔除与RCA在医疗安全质量管理应用无关的文献,最终纳入文献507篇,以Refworks格式导出。

1.2 研究方法

利用CiteSpace 6.1.R 2对发文量、作者、发文机构、关键词进行可视化分析。时间跨度选择2000-2022年,设置时间切片为1年,阈值默认系统预定参数(Top 50)。结果视图以寻径法进行裁剪,生成可视化图谱以分析RCA在医疗安全质量应用的研究热点和发展趋势。CiteSpace评判图谱绘制效果的标准包括聚类模块值(简称Q值)和聚类平均轮廓值(silhouette,简称S值)。一般而言,Q值的取值范围为[0,1],Q>0.3表示聚类结构显著。S值>0.5表明聚类合理,S值>0.7表明聚类结果令人信服[7]。

2 结果

2.1 发文量情况

共获得相关文献507篇,发文量及年度分布信息如图1所示。RCA在医疗安全质量管理应用的文献最早出现在2008年,说明该领域的研究从2008年开始发展。发文量可以分为3个阶段。第一阶段,2008-2012年,该阶段发文量呈逐步上升趋势,年发文量均在20篇以下,处于孕育期。第二阶段,2012-2016年,该阶段发文量呈现快速上升趋势,发文量由2012年的18篇增长到2016年的66篇,研究进入发展期。第三阶段,2017-2022年,发文量不断波动,整体呈现略微下降趋势,但总体发文量仍处于较高的水平,年发文量均在20篇以上,进入平稳期。

图1 2000-2022年RCA在医疗安全质量管理中的年度发文信息

2.2 作者与发文机构情况

该领域507篇文章共336位作者,发表数量最多的作者发文量仅3篇,大多数作者发文量为1篇,说明RCA在医疗安全质量管理应用领域无高产作者,未产生专业的研究者,研究力量分散。作者间合作关系的知识图谱共得到166条连线,网络密度为0.003。网络密度代表作者之间的联系程度,处于低水平,表明该领域的作者之间的合作少,未形成稳定的合作团体。

对发文机构进行分析,共305个发文机构,其中发文量排名前3的机构为华中科技大学同济医学院附属同济医院(4篇)、浙江大学医学院附属邵逸夫医院(3篇)、宁夏医科大学总医院(3篇),单位发文量均处于较低水平,说明研究力量分散,没有高产机构。机构间合作关系的知识图谱共得到54条连线,网络密度为0.0012,网络密度极低,说明机构大多独立进行研究,机构之间的合作十分稀少。分析发文机构类型,绝大部分的发文机构是医院,少量为医学院和社区机构。医院主要的发文部门为护理部与临床科室,还包括手术室、消毒供应中心、血透中心等。

2.3 关键词情况

2.3.1 关键词共现分析结果。关键词是高度概括研究内容主题的核心词汇,高频关键词可以反映某一领域的研究重点。将关键词进行共现分析,并得到关键词共现图谱。共包含266个关键词,342条连线,网络密度为0.0097。按照频次和中介中心性进行排序,排名前20位的高频关键词见表1。可以看出,医疗机构应用RCA的主要目的是分析导致医院安全质量的不良事件的根本原因并提出对策,以改善医疗质量,提高患者满意度。主要研究范围是护理与手术室,住院患者为主要研究对象,最关注的问题包括跌倒、并发症、给药差错和医院感染等。

表1 RCA在医疗安全质量管理应用文献的高频关键词及中心性

2.3.2 关键词聚类结果。对关键词进行聚类分析,共得到有意义的聚类10个,聚类视图模块性指数Q值为0.711>0.3,轮廓性指数S值为0.9328>0.7,说明聚类结构显著,结果合理。聚类结果反映了RCA在医疗安全质量管理应用中形成的研究热度类团,10个聚类分别为:安全管理、护理、跌倒、原因分析、护理管理、不良事件、手术室、质量管理、应用、依从性。

2.3.3 关键词突现结果。突现词是指在短时间内出现频次突然增多、可以反映某一领域发展趋势的关键词。RCA在医疗安全质量管理的应用按照时间排序的关键词突现图谱见图2。由图可得,RCA在我国医疗安全质量管理应用的研究领域范围不断扩大,从聚焦原因关注改善措施,到提高质量促进医疗安全。2008-2014年,研究集中在给药差错和意外跌倒等临床不良事件及其改进方法,聚焦RCA在临床安全管理中的应用。2014-2020年,研究重点聚焦于门诊、患者满意度、患者依从性等指标,研究通过RCA分析提高医疗质量的方法。2020-2022年,研究集中在并发症、患者安全与用药安全,强调RCA在医疗安全质量应用的效果。RCA的使用逐渐规范化体系化,研究内容由单一不良事件发展至类别事件分析。

图2 RCA在医疗安全质量管理中研究文献的关键词突现图谱

3 讨论

3.1 RCA在医疗安全质量管理应用中的研究热度不断上升

结果显示,我国第1篇RCA在医疗安全质量管理应用的文章发表于2008年,研究RCA在安全护理管理中的应用[8]。此后,发文量呈现快速上升趋势,2016年发文量达到66篇,研究领域扩大至临床科室、手术室、消毒供应中心、血透室等[9-12]。2017年后,发文量进入平稳期,始终保持在较高的水平,研究内容主要为医院各科室不良事件的原因分析、安全管理以及医疗质量的提升,说明RCA在医院安全质量管理中的应用逐渐受到关注,研究热度不断提升。分析其原因可能为,首先,我国政府对于医疗安全质量的重视程度逐年提高。2016年国家卫生和计划生育委员会发布《医疗质量管理办法》,建立国家医疗质量管理相关制度,推动医疗质量改进,保障医疗安全。2017年医院管理成为国家自然科学基金二级学科下的项目分类[13],体现出国家对于医院管理的重视,对于医院管理项目研究的支持。国家卫生健康委办公厅印发的《2022年国家医疗质量安全改进目标》通知,提出目标之一为提高医疗质量安全不良事件报告率,强调运用质量管理工具分析不良事件并提出改进措施,体现出国家对于医疗安全质量的重视。其次,当前国际社会普遍认为医疗差错的发生除人为因素外,主要是不科学的流程导致的系统性原因,应当不断完善系统层面的管理进而防范不良事件的发生。RCA作为分析系统性原因的安全管理工具,近年来逐渐受到医院管理者的重视,在医院不良事件分析与安全管理领域展开广泛应用。

3.2 研究力量分散,作者与机构之间缺乏合作

共检索到RCA在医疗安全质量管理应用的文献507篇,发文量居首位的作者发文数量仅3篇,发文量首位的机构发文数量仅4篇,大部分作者与机构的发文量为1篇,尚未突现高产作者与高产机构,说明RCA在医疗安全质量管理应用的研究未形成固定的研究团队,研究力量十分分散。分析其主要原因可能为医院出于对名声的保护,对发生的医疗差错或者警讯事件的分析基本由医院内部人员完成,较少对外进行交流讨论,导致发文量和相关合作不高[14]。次要原因为国内医院缺乏专业的医院管理研究人才,医疗安全质量管理工作多由院长、科室主任与护士长进行,其由于工作繁忙往往无暇过多关注医疗安全质量的提升,对于RCA在医疗安全质量管理中的应用未形成流程与体系[15]。分析发文机构的组成,主要包括护理部、临床科室、手术室、消毒供应中心、血透中心等部门,而医院管理的核心部门医务处、质控办等发文量极少,说明医院的安全质量管理部门未对RCA产生重视。在美国,JCAHO 要求评估的医疗单位通过自查的方式在45天内利用RCA分析所有重大事故和警讯事件,建立了RCA评判标准,形成了完整的RCA分析体系[16]。目前,中国医院品质管理联盟虽已经建立了相应的标准和流程,但还需要进一步的推广和应用,相应的研究未形成稳定的研究团队,研究力量分散。

3.3 研究聚焦医疗不良事件,护理是主要研究领域

结果显示,RCA在医疗安全质量管理应用的研究热点为安全管理、护理、跌倒、原因分析、护理管理、不良事件、手术室、质量管理、应用、依从性,提示研究聚焦于医疗不良事件,主要研究领域为护理,最关注的不良事件为跌倒。

护理是RCA在医疗安全质量管理研究的主要领域,包含文献近400篇。护理工作各环节存在众多不安全因素,具有高风险、不确定性、复杂性、后果严重性的特点,需要有效防范风险事件的发生。因此,对不良事件进行上报分析,改善系统问题,从错误中汲取经验对护理安全质量管理十分重要。分析RCA在护理领域的发文情况,研究主要聚焦于降低跌倒发生率、避免输血错误、减少非计划性拔管、提升用药安全等方面[17-20],基本方法为利用RCA对既往案例与数据进行分析,或对现有流程进行分析,找出根本原因并制定可执行的改进计划,通过人员培训实施改进计划,一段时间后进行前后自身对照或对比分析,探索运用RCA进行计划改进后的效果,且研究结果均显示RCA可有效降低不良事件发生率、保障患者安全。乔艳等在昆山市第三人民医院实施建立RCA小组[21],结果表明应用RCA后不良事件的发生率由18.75%下降至10.92%。谢英等将RCA运用到骨科患者跌倒的风险管理中[22],结果显示应用RCA能有效降低跌倒事件的发生率。此外,RCA在护理中的广泛应用有利于营造安全护理的文化氛围,通过分析系统问题建立起安全护理的管理体系,提高对于患者安全的重视程度及患者满意度,进而更好地进行患者安全管理[23]。

RCA的应用能够提高不良事件上报率,改善医疗安全。医疗安全的不良事件是医院自我纠错、提高医疗质量的重要途径[24],需要通过工具对不良事件进行分析以不断提高医疗安全。大部分医疗差错的原因符合冰山理论,表面原因为操作者的失误,根本原因其实是系统和组织结构与流程的不合理。研究表明[25],有60%的医疗错误是可以避免的,其中70%的诱因是系统及流程失误。因此,在医疗差错发生后,对于系统和流程进行针对性分析,找出根本原因、提出解决方案对于提升医疗安全质量至关重要。但既往的医疗不良事件上报模式,往往将差错归咎于表面原因的人为失误,不能真正避免不良事件的再次发生[26]。同时,医疗工作人员出于担心上报后受处罚的心理,往往瞒报不良事件,更不利于问题的分析,导致不良问题的处理始终停留在表明。RCA基于全流程的分析,将原因归结于组织结构、系统以及过程中的一系列因素,目的是发现引起不良事件的系统或过程的不足,将责任从个人中转移出来,有利于从根源上解决问题,也有利于不良事件的上报。乔艳等的研究表明[21],在医院成立RCA小组后,不良事件上报率从66.7%上升至88.89%。因此,将RCA广泛应用到临床,可以减少不良事件的发生率,同时提高上报率,进而能够在更多上报的不良事件中全面地分析原因,更好地解决安全质量问题,形成良性循环,减少不良事件的数量。

3.4 研究内容有待拓展,质量有待提高

关键词分析的结果显示,我国针对RCA在医疗安全质量管理应用研究的范围逐渐增加,由给药、跌倒向静脉输液、并发症发展,涉及的患者从住院患者向门诊、手术患者扩展,研究范围也从患者安全发展到医疗质量、患者满意度等方面,研究范围与主题不断扩大。但国内针对RCA的研究大多集中在护理领域,507篇文献中有近400篇为护理安全质量研究。RCA作为分析差错的结构化方法,在国外已广泛应用至临床诊疗、医务人员培训、医院信息系统管理等领域,推进医院整体医疗安全质量的发展[4-5]。护理安全质量仅为医疗安全质量的一部分,因此,我国研究者应扩大研究范围,将RCA分析纳入医疗全流程中,以全面提高医疗安全质量的水平。

目前,国内使用RCA的规范性有待提高,需要进一步推广RCA的标准化流程与步骤。阅读纳入的文章,诸多研究团队组建不合理,事件资料收集不全,在分析根本原因时停留在表面,没有深挖流程和结构上的具体原因,部分研究甚至将人为失误作为根本原因,背离了RCA的目的[27]。RCA重在分析系统层面的问题和预防措施,同时最终转化成教育培训资料进行全员教育[28-29]。目前,我国基于RCA在医疗安全质量管理领域的研究还停留在针对具体不良事件或场所分析系统问题的层面,极少对其进行系统整理并作为医疗工作人员教育培训的资料,未达到RCA降低不良事件发生率的目的。整体来说,我国RCA在医疗安全质量管理应用的文献质量参差不齐,大部分研究深度不足,没有真正使用RCA的方法进行根本原因分析。RCA的分析结果必须应用于教育培训,如果只是形成报告,未实现其警示与教育价值,就未达到RCA的真正目标。

综上,RCA在国内医院管理中的应用逐渐流行,其能够从组织与系统层面分析问题的根本原因,降低不良事件的发生率,提高不良事件上报率。但目前我国研究存在研究内容局限、质量较低、缺乏标准的问题。因此在今后的研究中,应注重RCA在全医疗过程中的拓展,注重实施的规范性和研究的科学性,利用RCA创造出更有价值的医疗安全质量管理理念。