山东省某市乡镇卫生院抗菌药物使用量的影响机制研究

王 婷，孙铭丽，郑 超，沈立岩，阴 佳，孙 强

1山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东济南，250012；2国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东济南，250012；3诸城市疾病预防控制中心，山东潍坊，262299

抗菌药物耐药形势日益严峻,严重危害人类健康和社会经济发展[1]。抗菌药物滥用具有极强的负外部性,导致患者病程延长、死亡率增加,治疗费用上升[2]。我国是抗菌药物生产和消费大国,也是全球抗菌药物滥用最严重的国家之一,因此强化抗菌药物管理、减少抗菌药物不合理使用迫在眉睫[3]。抗菌药物过量使用是导致细菌耐药产生和蔓延的关键因素[4]。自2012年原卫生部发布的《抗菌药物临床应用管理办法》实施以来,我国陆续出台系列政策措施,加强医疗机构抗菌药物使用监管和专项整治工作,有效降低了二级以上公立医疗机构抗菌药物使用量,但基层医疗机构抗菌药物滥用情况仍较严重[5]。乡镇卫生院是基层居民健康“守门人”,其抗菌药物使用情况关系到基层群众的生命健康,因此有必要分析其抗菌药物使用情况[6]。研究发现,乡镇卫生院抗菌药物的使用状况可能受其服务能力、管理规定、人力资源、教育培训等多种因素影响[7-10]。目前大多数研究主要聚焦于医生抗菌药物的不合理使用影响因素,较少有研究考察机构层面多重条件联合效应对乡镇卫生院抗菌药物使用的影响[7-8]。因此,本研究以山东省某市为例,通过定性比较分析方法对乡镇卫生院抗菌药物使用情况展开分析,识别出机构层面多个自变量与因变量间的复杂关系,探究乡镇卫生院抗菌药物使用量影响机制,进一步探讨优化乡镇卫生院抗菌药物使用管理的对策建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

2019年,采用目的抽样法,根据定性比较分析案例选取原则和地理位置,在山东省某市的S县和Y县各选取了18家乡镇卫生院开展调查。案例选择遵循“案例总体间的充分同质性与案例总体内最大异质性”原则[11]。研究案例所归属的S县和Y县在经济发展水平、人口数量、乡镇卫生院数量和规模等方面均较相似[12],符合实证数据来源于“同质性区域”的要求。同时,研究案例的机构特征、抗菌药物使用规制和培训教育情况等维度均具有多样化的特点,符合案例选取的异质性要求。

1.2 资料收集方法

采用问卷调查法,于2019年6-7月,由经过培训的2名研究员以结构式访问方式从乡镇卫生院负责人、医生、药师处分别收集资料,并对数据的科学性、准确性、完整性进行审核与校对。所有被调查对象均签署了知情同意书。设计“乡镇卫生院基本情况调查表”“抗菌药物使用量调查表”,以了解乡镇卫生院基本情况与抗菌药物使用情况。问卷内容包括:①乡镇卫生院基本情况,如住院床位数、月均门诊人次、处方医师数、药师数;②抗菌药物管理规定情况,如是否有促进医生合理使用抗菌药物的具体规定、处方点评制度是否重点关注抗菌药物合理使用;③促进抗菌药物合理使用教育培训情况,如每年抗菌药物合理使用培训频次、教育培训的主要内容等;④抗菌药物使用量,收集某市S县和Y县所有研究案例的年抗菌药物使用数据,主要包含抗菌药物通用名称、规格、月初库存量、当月采购量、当月使用量、月末库存量等指标。

1.3 研究方法

QCA(qualitative comparative analysis, QCA)能研究跨案例间“多重并发因果关系”,并探索出多种因果互动对结果的“联合效应”[13]。QCA分为清晰集(crisp-sets QCA, csQCA)、多值集(multi-value QCA, mvQCA)和模糊集(fuzzy-set QCA, fsQCA)3类[14]。csQCA仅用于处理二分类变量;mvQCA能处理多分类名义变量;fsQCA能同时处理定距、定比变量。因此,依据案例数据特征,研究选取fsQCA方法进行数据分析。

研究中,fsQCA分析步骤为:①基于文献研究和案例实际情况,选取本研究的结果变量和条件变量;②基于理论知识与专家意见进行变量校准,将变量转化为集合并赋予其隶属度(表1);③进行乡镇卫生院抗菌药物使用量的单个条件变量的必要性和充分性分析;④设定一致性阈值得到更有解释力的前因条件组合;⑤进行组态分析并提出政策建议。

表1 结果变量与条件变量的校准锚点

1.3.1 变量选取与校准。结果变量。参考既往研究,研究选取乡镇卫生院抗菌药物使用量为结果变量、依据世界卫生组织(World Health Organization, WHO)解剖学、治疗学与化学分类法(anatomical therapeutic chemical, ATC)及限定日剂量(defined daily dose, DDD)系统,计算抗菌药物累计DDD数来量化抗菌药物的使用[1,7,15]。抗菌药物使用量为该乡镇卫生院消耗的所有抗菌药物的用药频度(defined daily doses, DDDs)相加[1]。DDDs可用于衡量药品实际消耗量,DDDs值越大,表明药物在临床上使用频率越高,使用强度越大[16]。具体计算公式如下:

DDDs=某一时期药品消耗总量/药品DDD值

条件变量。如前所述,研究基于文献归纳法将影响基层医疗机构抗菌药物使用量的主要因素归纳为服务能力、管理规定、人力资源、教育培训4个维度[7-10]。Berg-Schlosser 和 De Meur指出[10],小样本的QCA研究(10-40个案例)应将条件限制在7个以内。因此,参考既往研究,结合案例实际情况,选取了6个条件变量,分别是住院床位数、月均门诊人次、处方医师人数、药师人数、抗菌药物合理使用教育培训频次、是否有促进医生合理使用抗菌药物的管理规定。

1.3.2 变量校准。对所有变量进行了校准与编码(表1)。校准就是将各个变量数据转化为0-1之间的集合隶属度[11]。依据变量类型对数据进行校准,连续变量根据Ragin提出的直接校准法[17],对“完全不隶属点”“交叉模糊点”“完全隶属点”分别选取案例数据的第5%、50%和95%分位数作为3个定性锚点对原始数据进行校准。同时,依据Fiss提出的间接校准法进行二分变量清晰集校准[18-20],将有促进医生合理使用抗菌药物的管理规定赋值为1,无促进医生合理使用抗菌药物的管理规定赋值为0。运用fsQCA 3.0将原始数据转换为模糊集真值表。见表2。

2 结果

2.1 必要性分析结果

必要性分析用于检验单个条件变量能否构成结果变量的必要条件,一致性水平 ≥ 0.9 的条件变量可视为结果变量的必要条件。在乡镇卫生院高抗菌药物使用量的必要性分析中,所有条件变量一致性水平均小于0.9。因此,山东省某市乡镇卫生院高抗菌药物使用量并非由单一条件导致,需进行条件组态分析探究其多重影响路径。见表3。

表3 单个前因变量的必要性分析

2.2 简约解和中间解

基于案例样本数量,将一致性阈值设置为0.9,案例频数阈值设定为1, PRI一致性大于0.7。运用fsQCA 3.0分析得出3种解,即复杂解、中间解、简约解。学界通常采用复杂度适中的中间解进行结果诠释。因此,以中间解为主,简约解为辅来分析组合路径。其中,核心变量是指在中间解和简约解中同时出现的变量,只在中间解中出现的变量为辅助条件。见表4。

表4 简约解与中间解结果

2.3 条件组态分析结果

由表5可知,引致山东省某市乡镇卫生院高抗菌药物使用量的组态共4种。研究总体解的一致性水平为0.986991,4种组态单个解的一致性均高于0.9,解释效果较好。同时,总体解的覆盖度为0.581929,可以解释半数以上乡镇卫生院高抗菌药物使用量作用路径。通过将具有相同核心条件的构型归类,触发乡镇卫生院高抗菌药物使用量的3类构型分别是S1、S2(S2a、S2b)、S3。

表5 乡镇卫生院高抗菌药物使用量的条件构型

组态1:高处方医师数和无管理规定驱动型。S1的前因构型为“CFYS*YS* ～ GLGD* JYPX”,可以解释20.08%的案例,结果表明,引致山东省某市乡镇卫生院高抗菌药物使用量的核心条件是处方医师人数多、无促进医生合理使用抗菌药物的管理规定;同时,药师人数和抗菌药物合理使用教育培训频次这两个指标的存在仅起辅助作用。

组态2:高住院床位数和无管理规定驱动型。S2构型包括2个子前因构型,分别是S2a“CWS*MZRC*CFYS*YS*～GLGD”,S2b“CWS*～MZRC*～CFYS*～YS*～GLGD*JYPX”,可以解释48.41%的案例,该组合覆盖案例最多,最具代表性。结果表明,引致山东省某市乡镇卫生院高抗菌药物使用量的核心条件是住院床位数多、无促进医生合理使用抗菌药物的管理规定。

组态3:低教育培训频次驱动型。S3的前因构型为“CWS*MZRC*CFYS*～YS*GLGD*～JYPX”,可以解释13.54%的案例。结果表明,引致山东省某市乡镇卫生院高抗菌药物使用量的核心条件是低抗菌药物合理使用教育培训频次;同时,住院床位数、药师人数这两个指标的缺失和月均门诊人次、处方医师数、有促进医生合理使用抗菌药物的管理规定这3个指标存在共同起辅助作用。

2.4 稳健性检验

判断fsQCA结果是否稳健的检验方法包括调整一致性水平、调整校准交叉点等。因此,研究将一致性水平由0.9提高至0.95,案例频数阈值保持不变的方式进行稳健性分析。必要条件分析和组态分析结果与原结果基本一致。

3 讨论

3.1 缺乏管理规定是导致山东省某市乡镇卫生院抗菌药物使用量较大的核心因素

通过对比“高处方医师数和无管理规定驱动型”“高住院床位数和无管理规定驱动型”两类构型发现,无促进医生合理使用抗菌药物的管理规定在两类构型中均起主导作用,当存在高处方医师数或高住院床位数时,只要无促进医生合理使用抗菌药物的管理规定就会导致山东省某市乡镇卫生院高抗菌药物使用量发生。造成这种现象的原因可能是该市乡镇卫生院缺乏促进医师抗菌药物合理使用的管理规范或措施,同时存在处方医师数量多且未促使医生养成抗菌药物合理使用意识,在门诊和住院层面均存在抗菌药物不合理处方行为有关,引致抗菌药物高使用量的发生[21]。同时,也可能与该市乡镇卫生院未严格落实药事管理相关规定且未充分发挥乡镇卫生院药师的处方前置审核和处方点评的作用有关[22]。此外,2012年原国家卫生部发布《抗菌药物临床应用管理办法》以来,陆续出台多项政策文件,促进各级医疗机构抗菌药物合理使用,要求各级医疗机构要树立科学的抗菌药物临床应用管理理念,制定符合本机构实际情况的可操作性较强的规范措施并认真落实。然而,既往研究表明我国大部分省份的乡镇卫生院并未严格落实这一管理办法,山东省相关部门也未制定系统的、可操作的抗菌药物管理技术规范,这亦可能是导致该市乡镇卫生院抗菌药物高使用量的原因之一[21]。因此山东省卫生行政部门应加强基层医疗卫生机构抗菌药物临床合理应用管理,规范乡镇卫生院药事管理,培养处方医师和药师的抗菌药物临床合理应用意识,提高医务人员抗菌药物处方水平。同时,应探索建立长期有效的抗菌药物合理使用激励机制,引导医务人员充分认识抗菌药物合理应用的现实要求与重要意义,促进其主动开展抗菌药物合理应用工作。此外,应依据《国家基本药物制度》《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等,加强乡镇卫生院合理用药管理机制,将处方医师抗菌药物合理用药指标纳入绩效考核体系,严格落实乡镇卫生院抗菌药物处方审核、处方点评制度,充分发挥乡镇卫生院处方医师和药师合理应用抗菌药物的能力,提高处方质量,保障合理用药,从而促进乡镇卫生院抗菌药物合理使用,遏制我国广大农村地区细菌耐药进程。

3.2 教育培训频次不足是导致山东省某市乡镇卫生院抗菌药物使用量较大的关键因素

由“低教育培训频次驱动型”可知,即使辅以促进医生合理使用抗菌药物的管理规定,作为该路径中唯一核心条件的低抗菌药物合理使用培训频次仍导致山东省某市乡镇卫生院高抗菌药物使用量的发生。这可能是该市乡镇卫生院忽视了抗菌药物合理使用教育培训在改善医生或药师抗菌药物使用行为方面的关键作用,仍存在培训频次少、培训内容实用性弱、培训效果差等问题,尚未能使医生和药师养成合理用药行为[21]。同时,研究表明,医务人员的合理用药水平受乡镇卫生院院长理念的影响,当院长合理用药意识强时更容易促进医务人员合理用药,在开展培训教育时应发挥其“意见领袖”作用[22]。此外,2016年原国家卫生计生委等14部门联合下发的《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)的通知》强调,应加强医务人员抗菌药物合理应用能力建设,重点加强基层医务人员知识培训。但已有研究表明,我国乡镇卫生院在开展抗菌药物合理使用培训时,培训形式单一、培训内容缺乏专业性,未能有效提升医务人员抗菌药物合理使用能力,导致其抗菌药物滥用问题尤为突出[23-25]。同时,基于医疗卫生服务信息不对称的特征,优化供方服务行为,即改善医师的处方行为和加强药师的审方能力对促进乡镇卫生院抗菌药物合理使用具有重要价值。此外,研究表明,在开展教育培训的基础上加强基层医疗卫生机构药事管理,能够更有效地提升医务人员抗菌药物合理处方水平,改善机构抗菌药物不合理使用现况[26-27]。因此,山东省卫生行政部门应进一步加强对基层医疗机构抗菌药物合理使用的监管与控制。第一,应加强行政干预,限制抗菌药物的使用,充分发挥乡镇卫生院院长作为意见领袖的强有力作用,依据《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用分级管理办法》等文件并结合本院实际情况开展常规化抗菌药物临床应用知识培训,提升临床医生、药师抗菌药物合理使用能力,改善基层医疗卫生机构抗菌药物不合理使用现状。第二,应依托数字信息化手段,通过线上和线下相结合的方式,定期规范化开展培训讲座、小组讨论、学术交流等形式多样化的临床医务人员抗菌药物合理使用知识和技能培训,同时,提高培训频次与加大培训力度,并建立和实施严格的考核机制以强化培训效果,切实提升临床医师和药师的抗菌药物处方水平,增强其抗菌药物合理使用能力,从而改善山东省乡镇卫生院抗菌药物不合理使用现状。第三,在对临床医师和药师开展抗菌药物合理使用培训教育的基础上,加强药事管理和制定抗菌药物使用干预制度,严格做好抗菌药物的应用和管理,对临床医师和药师抗菌药物使用加以指导与规制,增强其社会责任感,改善其抗菌药物不合理使用行为,以期长期有效的加强乡镇卫生院抗菌药物管理,促进农村地区抗菌药物合理使用。