湖北省急诊科护士安宁疗护知识状况与安宁疗护自我感知能力的关系

冯 梅，罗 丹，刘 茜，刘湘萍

1华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科，湖北武汉，430000； 2武汉大学护理学院，湖北武汉，430000

安宁疗护是指为疾病终末期患者提供身体、心理、精神和社会的全方位健康服务,它能帮助患者有尊严地离世,保护家属的身心健康[1-2]。缓和医疗涵盖疾病的全周期,是安宁疗护概念的延伸和扩展[3-4]。2016年10月25日,党中央和国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》强调要覆盖从出生到死亡的全程健康服务,加强慢性病管理、安宁疗护等医疗机构的建设。为了满足人民群众日益增长的多样化健康需求,湖北省各试点单位积极探索可持续的安宁疗护模式,在肿瘤科、老年医学科等科室开展的安宁疗护服务已取得了初步成效[2]。

安宁疗护自我感知能力是指个体对自己能否胜任安宁疗护工作的判断[5],急诊科护士的安宁疗护自我感知能力对临终患者的死亡质量和急诊科安宁疗护服务质量起到关键作用[6-7]。知信行理论指出知识和态度可以预测能力和行为[8-10],有研究表明安宁疗护知识和安宁疗护态度可以提升安宁疗护自我感知能力的水平[11-13]。社会认知理论认为个体的知识和态度会影响其所处的环境,而环境也会影响能力的水平[14]。鲍威尔·洛顿在发展心理学领域提出的能力-环境压力理论(competence-environmentpress theory)强调个体的能力发展受环境的影响[15],也有相关研究发现健康工作环境对护士的共情能力、关怀能力和安宁疗护自我感知能力均有积极促进作用[11, 16-17]。以往研究对护士安宁疗护自我感知能力的研究只涉及一个或两个因素,而综合考虑安宁疗护知识、安宁疗护态度和健康工作环境3个因素的研究较少。

随着人口老龄化和预期寿命的延长,慢性病终末期患者常常由于较高的症状负担到急诊科接受治疗并度过他们的临终阶段[18]。有研究指出安宁疗护服务可以使患有生命限制性疾病的患者在临终阶段获得更高的生命质量和死亡质量[19],然而大多数生命末期患者在急诊科度过他们的临终阶段时失去了生命尊严感[20],其安宁疗护需求未得到满足。鉴于护士在安宁疗护实践中承担着重要职能工作和不可替代的作用[21],而急诊科护士的工作重点是优先抢救急危重症患者,为了满足急诊科临终患者的安宁疗护需求,提升急诊科护士的安宁疗护自我感知能力水平和探索其影响因素是亟待解决的问题。

因此,本研究假设急诊科护士的安宁疗护态度和健康工作环境是安宁疗护知识与安宁疗护自我感知能力间的中介变量,探讨湖北省急诊科护士的安宁疗护知识状况和安宁疗护自我感知能力之间的关系以及安宁疗护态度和健康工作环境在其中的作用机制,旨在为急诊科护士安宁疗护自我感知能力的机制研究和制定相应的培训方案提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法,于2021年1-3月从湖北省22家三级医院里选取急诊科护士作为调查对象。研究共有24个变量(一般资料含5个变量、安宁疗护自我感知能力含8个维度、安宁疗护知识含4个维度、安宁疗护态度为1个变量、健康工作环境含6个维度),根据Kendall的粗略估算法样本量为变量的10-20倍,考虑到20%的无效问卷,需要的样本量为288-576份。纳入标准:急诊科工作1年及以上的在职护士;取得护士执业资格证书;知情同意且自愿参与研究。排除标准:休假者;外出进修者;在急诊科轮转时间少于1年的护士。共发放调查问卷431份,回收有效问卷415份,有效回收率为96.2%。研究通过武汉大学医学院伦理委员会的审批(2021YF0014)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷。一般资料问卷包括年龄、性别、工作年限、学历、婚姻状况等社会人口学资料。

1.2.2 中文版缓和医疗照护自我能力量表(palliative care nursing self-competence scale, PCNSC)。量表由加拿大拉瓦尔大学护理学院Desbiens博士于2011年编制,用于评估急诊科护士的安宁疗护自我感知能力水平[22]。中文版量表包括8个维度和34个条目,分别是生理需求如疼痛和其他症状、心理社会需求、灵性需求、与功能状态相关的需求、伦理与法律问题、跨专业合作与沟通、与护理有关的个人和专业问题、濒死期照护[23]。按Likert 11分类法,从0(完全没有能力)到10(完全有能力),总分340分。得分越高缓和医疗照护自我感知能力越强。英文版量表的内容效度指数为0.95[22]。该问卷经信度分析,总Cronbach's alpha为0.984。

1.2.3 安宁疗护知识问卷(palliative care knowledge quiz for nurses)。量表于2019年由罗明琴等编制,包括4个维度:心理护理、心灵关怀与死亡教育、症状护理、基本知识[24]。共18道判断题,选项分别为“对”“错”“不知道”。答“对”计1分,答“错”或“不知道”计0分,总分18分。问卷的总Cronbach's alpha为0.864,重测信度为0.852[24]。该问卷经信度分析,总Cronbach's alpha为0.897。

1.2.4 中文版AACN健康工作环境评估量表(AACN healthy work environment assessment tool)。量表由2010年美国重症护理协会(American association of critical care nurses,AACN)发布[27],2019年丁茱萸汉化的中文版量表包括6个维度和18个条目:专业的沟通、真正的合作、有效的决策制定、适当的人员配置、价值的认可、真诚的领导力[28]。按Likert 5分类法计分,总分越高工作环境越健康。中文版AACN健康工作环境评估量表的Cronbach's alpha为0.908,重测信度为0.870[28]。该量表经信度分析,Cronbach's alpha为0.980。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0进行数据录入和分析。正态性检验结果显示数据服从偏态分布,但由于样本量较大且Q-Q图近似于正态分布,故采用均值±标准差和Pearson相关分析。采用Harman单因素检验法对共同方法偏差进行检验;运用AMOS软件构建结构方程模型进行路径分析,Bootstrap方法进行中介效应检验(Bootstrap 样本量为5000,95%CI),以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共有415名急诊科护士完成了调查。其中,女性379人(91.3%),男性36人(8.7%);年龄20-53岁(30.98±6.507);工作年限在1-34年(8.31±6.893);已婚254人(61.2%),未婚153人(36.9%),离异8人(1.9%);硕士及以上学历11人(2.7%),本科学历355人(85.5%),大专及以下学历49人(11.8%)。

2.2 共同方法偏差检验

Harman单因素检验法结果显示,共得到14个特征值大于1的因子,未旋转得到的第1个因子解释的变异量为32.56%,小于40%的临界值,因此不存在严重的共同方法偏差问题。

2.3 变量的相关性分析结果

安宁疗护自我感知能力与安宁疗护知识(r=0.189,P<0.01)、安宁疗护态度(r=0.220,P<0.01)、健康工作环境(r=0.373,P<0.01)均呈正相关。见表1。

2.4 安宁疗护知识状况与安宁疗护自我感知能力的链式中介模型检验

安宁疗护知识状况、安宁疗护态度和健康工作环境为自变量,安宁疗护自我感知能力为因变量,将上述4个变量纳入结构方程模型中,得到初始模型的适配性检验结果不佳(χ2/df=4.659,RMSEA=0.094,CFI=0.952,NFI=0.940,TLI=0.945,IFI=0.952,RMR=0.968)。根据修正指数和路径系数P对初始模型进行修正,构建拟合度较好的安宁疗护自我感知能力的结构方程模型图(χ2/df=3.337,RMSEA=0.075,CFI=0.970,NFI=0.957,TLI=0.965,IFI=0.970,RMR=1.297)。结果显示安宁疗护知识仅通过一条间接路径影响安宁疗护自我感知能力,标准化路径系数为0.583×0.575×0.380=0.127。在模型拟合的基础上,采用Bootstrap分析方法,重复取样5000次,置信区间设定为95%,进一步检验安宁疗护态度和健康工作环境在安宁疗护知识状况与安宁疗护自我感知能力间的链式中介效应。结果显示此条间接路径的95%置信区间为[0.080,0.179],不包含0,表明安宁疗护态度和健康工作环境的链式中介作用显著,间接效应值为0.127,链式中介效应模型如图1所示。

3 讨论

3.1 安宁疗护知识状况与安宁疗护自我感知能力之间呈正相关

急诊科护士的安宁疗护知识状况与安宁疗护自我感知能力间的相关分析结果表明,安宁疗护知识越充足,其安宁疗护自我感知能力越好,这与Shen和Laporte的研究一致[11, 29]。知信行理论认为知识水平可以影响能力的改变[8-9]。良好的知识储备可以提升急诊科护士开展安宁疗护服务的自信心。柳叶刀委员会倡议护理重症患者的卫生保健人员包括急诊科护士在内都应该接受基本的安宁疗护培训课程[30]。高质量的安宁疗护服务需要急诊科护士具备充足的安宁疗护知识。有研究指出参加过死亡教育课程培训的急诊科护士能够较好地满足临终患者的安宁疗护需求[31]。我国的安宁疗护服务体系初具雏形,仍存在覆盖面不均的问题[32],急诊安宁疗护模式尚处在探索阶段[33],急诊科护士的安宁疗护知识和态度水平明显低于西方国家[34]。

国家卫生健康委制定的《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》明确指出,加快培训从事安宁疗护服务的专业人员,加强安宁疗护学科建设,以带动安宁疗护服务能力的发展。2022年4月18日,湖北省卫生健康委员会在《关于进一步推进安宁疗护试点工作的通知》中提出要探索打造安宁疗护“湖北模式”,积极推进安宁疗护试点工作。因此,提高急诊科护士的安宁疗护知识水平是首要措施,需要在急救护理培训中增加安宁疗护的理论知识和专科实践,并加强急诊科护士的死亡教育及安宁疗护教育。

3.2 安宁疗护态度、健康工作环境在安宁疗护知识状况和安宁疗护自我感知能力间起链式中介作用

研究结果显示安宁疗护知识状况通过安宁疗护态度和健康工作环境间接影响安宁疗护自我感知能力的水平,安宁疗护态度和健康工作环境在安宁疗护知识与安宁疗护自我感知能力间起链式中介作用。即急诊科护士充足的安宁疗护知识无法直接促进安宁疗护自我感知能力的提升,而是需要通过积极的安宁疗护态度和健康的工作环境来影响安宁疗护自我感知能力的水平。结论是对既往研究的实证和拓展[35]。一项路径分析研究也指出安宁疗护知识无法直接影响安宁疗护自我感知能力的水平[35]。班杜拉的社会认知理论指出自我感知能力通过对行为的调节来控制和影响行为[5, 14]。三元交互决定论是社会认知理论的核心思想,提出将个人、环境和行为三者作为一个交互作用的整体,环境因素在改变行为的过程中起到了至关重要的作用。结论验证了班杜拉的三元交互决定论,即拥有充足安宁疗护知识和积极安宁疗护态度的急诊科护士在健康的工作环境中更容易获得较高水平的安宁疗护自我感知能力。

态度是指个人通过语言和行为来表达对某工作的重视程度[14]。急诊科护士的安宁疗护态度越积极,越能够主动地去满足临终患者的安宁疗护需求[11]。健康工作环境是指能为患者提供高质量护理服务的专业工作环境[27],环境因素在安宁疗护能力的生成和发展过程中具有不可忽视的积极影响[36-37]。在发展心理学领域,鲍威尔· 洛顿提出的能力-环境压力理论(competence-environmentpress theory)强调个体的能力与所处的环境交互作用[15],即个体所处的环境会影响其能力的高低。急诊科工作环境通常是嘈杂喧闹的,与临终患者所需要安静舒适的宁养环境相悖[19],在急诊科开展安宁疗护服务需要国家政策的支持来改善相关工作环境。

2021年11月23日,湖北省卫生健康委员会在《湖北省卫生健康事业发展“十四五”规划》中提出要保障生命全周期健康,加快建设安宁疗护,预计年底全省30%的县(市、区)至少有1所医疗机构开展安宁疗护服务。北京协和医院宁晓红教授呼吁要促进“急诊缓和医疗”发展,可在急诊科为有需求的临终患者进行缓和医疗会诊[38]。工作环境的改善可以提高护士的自我效能感和自我接纳程度,可以更好地为患者服务,从而在临床实践中不断加强能力的培养[16]。2010年,香港伊利莎伯医院首次在急诊室推出了安宁疗护服务项目,包括症状管理、情感支持、临终照护等关怀措施[39]。此项目的开展提高了急诊科临终患者及其家属的生活质量,也促进了急诊科护士安宁疗护自我感知能力的发展。

因此,依据安宁疗护知识状况、安宁疗护态度、健康工作环境和安宁疗护自我感知能力间的交互作用机制,在为急诊科护士制定相应的培训方案时,不仅需要加强急诊科护士的安宁疗护知识水平,更需要考虑安宁疗护态度和健康工作环境这两个中介因素,尤其需要重视工作环境因素对能力培养的积极影响。建议从畅通急诊科医患和医护的沟通机制、促进急诊科与多学科多部门间合作、与急诊临终患者共同制定医疗决策、增加急诊科的安宁疗护人才配置、提升急诊科护士对安宁疗护价值的认可度、培养急诊科护士在安宁疗护领域的领导力水平等方面创造健康的急诊科工作环境。