中美政府间公共卫生合作的历史与展望

钱玉玲，刘瑾瑜，黄葭燕，梁 笛

复旦大学公共卫生学院，上海，200032

自2018年美国挑起中美贸易战以来,中美关系持续震荡。从美方的角度,无论是特朗普政府还是拜登政府,都将中国视为战略竞争对手。美国现任国务卿布林肯将两国关系界定为“该竞争时竞争”“须对抗时对抗”“能合作时合作”。中方则强调美方同中方相向而行,共同致力于构建不冲突不对抗、互相尊重、合作共赢的中美关系[1]。因而,当下中美关系虽然存在战略竞争乃至对抗,但仍有较为广阔的合作空间,尤其在公共卫生安全等非传统安全领域。

尽管当前的新型冠状病毒感染疫情(以下简称“新冠疫情”)趋于平缓,在当前形势下亟需世界各国,尤其是中美两国携手应对未来突发性的公共卫生危机。在过去,中美两国曾经在公共卫生领域开展过深入且广泛的合作;在当前,要加强新发传染病疫情的预防、准备和应对能力,加强中美两国的公共卫生合作;而在未来,要重塑全球公共卫生安全治理体系,亦离不开中美两国的贡献。有学者将中美两国在两个特殊时期卫生领域的学术成果进行对比,发现两国在“新型冠状病毒”研究方面的合作实力明显低于“非典”研究[2]。既往国内外文献多以学术合作为研究主题来探讨中美之间的卫生合作[3-4],有文献明确指出中美两国仍然缺乏强有力的生态学联合科学研究[4]。但是,现有相关研究较少深入探讨和系统梳理中美政府间公共卫生合作的发展历史与特点。因此,本研究旨在梳理和分析中美两国政府在公共卫生领域的合作历程,总结过往主要的合作领域,以期对未来两国在公共卫生领域的合作提出相关建议。

1 中美政府间公共卫生合作的发展历史

中美政府在卫生领域的合作,自改革开放至今,大致可以划分为以下3个阶段,且主要体现在中美疾病预防控制中心(Center for Disease Control and Prevention,CDC)之间的技术合作[5]。

1.1 合作发展阶段(1979-2002年)

1979年初,中美政府签订了第一个正式合作协定《中华人民共和国政府与美利坚合众国政府科学技术合作协定》(简称《中美科技合作协定》)[6]。同年6月,美国卫生、教育、福利部代表团与中国卫生部签订了《中华人民共和国卫生部和美利坚合众国卫生、教育、福利部医药卫生科技合作议定书》(简称《卫生合作议定书》)。这一份中美双方在卫生领域所签署的第一份议定书标志着中美政府间公共卫生合作的开端[7]。随后,为具体推进两国的合作,两国成立了一个特别工作组——中美医药公共卫生联合委员会。该联合委员会由中国卫生部副部长与美国卫生、教育、福利部助理部长联合担任主席。20世纪90年代,由于中国没有与美国CDC对等的机构,美国CDC主要通过与中国的学术机构合作,以及与世界卫生组织(World Health Organization, WHO)等国际组织合作的项目,协助促进中国公共卫生事业的发展[5]。2001年,美国CDC帮助中国预防医学科学院组建了现场流行病学培训项目。2002年1月,中国预防医学科学院改组为中国CDC,成为中国的重要公共卫生机构[8]。中国CDC自2002年成立之初即与美国CDC建立了机构间正式合作关系。

1.2 合作深入阶段(2003-2016年)

“非典”疫情之后,公共卫生合作成为中美双边合作的首要内容。2005年10月,中国卫生部长与美国卫生与公众服务部部长签署了双边部级谅解备忘录——《中华人民共和国卫生部和美利坚合众国卫生与公众服务部关于建立新发和再发传染病合作项目的谅解备忘录》(简称《中美新发和再发传染病合作备忘录》)[9]。在此谅解备忘录框架下,中美新发和再发传染病合作项目(emerging and re-emerging infectious disease, EID )正式启动,旨在提高中美两国医疗卫生科研技术人员的专业能力。这既包括传染病方面的流行病学、预防、控制、诊断和治疗方面的研究能力,也包括在各个操作层面上准备和应对新发传染病威胁的能力,例如健康风险沟通项目。2006年底,美国CDC还在北京成立了驻华办公室[5]。美国CDC和新成立的中国CDC除了合作开展中美EID合作等一系列项目之外,还签署了机构间的合作备忘录,并每年召开主任级别会议[8]。两国CDC的主任年会是一个指导和规划双方合作方向与进程的协调机制,被双方视为必要而有效的双边合作机制。在这一阶段,两国CDC之间在公共卫生领域的合作走向深入与密切。

1.3 合作倒退阶段(2017-2020年)

特朗普政府的内政外交政策表现出明显的孤立主义倾向,在全球卫生领域也概莫能外。特朗普政府取消了美国国家安全委员会下属全球卫生安全与生物防御办公室,并不断削减美国CDC的预算,这使得美国CDC被迫削减其人员和项目。同时,特朗普政府对中国展现出竞争与对抗的姿态。因而,在特朗普政府执政期间,美国在华公共卫生人员大部分撤离,合作活动大幅减少。政府暂停了中美两国卫生部门间的内阁级对话,在之前的小布什和奥巴马政府中,中美CDC主任每年至少会晤一次[5]。自此,中美卫生部门高层正式接触几近停滞。但鉴于中美CDC之前坚实的合作基础,中美CDC在新冠疫情中仍有高层互动。根据美国媒体报道,早在2020年1月初,中美CDC主任已就新冠疫情进行了多次电话讨论[10]。虽然新冠疫情期间,中美CDC之间的官方合作较少,但双方仍存在较为密切的信息交流。

2 中美政府间公共卫生合作的主要特点

2.1 合作内容以传染病防治为主线

加强中国防控传染病的能力是中美两国共同的优先事项,中美CDC以传染病防治为重点,深入开展了以中美EID项目为代表的若干公共卫生合作项目。

中美EID项目始于2005年,是中美政府在卫生领域的重大合作项目之一[11]。该项目旨在以技术支持、人员培训、联合研究等方式,就中美及全球共同关注的新发和再发传染病的预防、发现及应对开展合作,从而加强中国应对大型传染病暴发的能力[12]。中美EID项目是美国全球疾病监测项目(Global Disease Detection,GDD)的一部分。GDD项目从2004年开始实施,是美国CDC促进全球卫生安全最为主要的项目,旨在通过能力建设项目与伙伴国家建立坚固的、可信任的网络,形成全球卫生安全治理基础[13]。中美EID项目主要聚焦于艾滋病(HIV/AIDS)、结核病(tuberculosis,TB)和流感三大领域。在艾滋病领域,中美CDC的合作始于2003年,当时中美EID项目尚未开始。为控制艾滋病的传播,该项目的重点是向中国提供技术援助,帮助中国制定循证指南,健全防治策略,开展创新试点项目,加强实验室和公共卫生人力资源能力建设。该项目特别关注高危人群,如男男性行为者、女性性工作者、注射吸毒者等。中美CDC在艾滋病领域的合作对于提高中国艾滋病防治水平以及艾滋病患者的福祉有着里程碑式的意义。在结核病领域,由于中国属于结核病高负担国家,中美EID项目自2008年起开始纳入结核病项目。项目重点为在结核病防控的优先领域(如耐药结核病、感染控制和实验室能力)提供技术援助,包括开展实施性研究的培训等。在流感领域,美国CDC早在中国CDC成立前就一直支持中国国家流感中心(Chinese National Influenza Center, CNIC)和中国CDC加强季节性和流感大流行的防范、监测、应对和疫苗政策。

除了开展针对特定传染病的项目之外,中美EID项目启动了健康传播能力建设项目,该项目旨在提高中国公共卫生风险沟通能力,来应对“非典”疫情期间发现的一些挑战[9]。该项目将风险沟通的理念和理论引入中国,帮助制定和实施风险沟通的准则与方案,支持公共卫生机构探索评价包括社交媒体在内的各类沟通渠道(如全国“12320”热线等)的有效性、一致性和及时性,培训国家、省级和地方各级的公共卫生专业人员,包括官员、发言人、卫生应急人员和健康教育工作者等[14]。风险沟通项目提高了专业人员风险沟通的技能,风险沟通也自此成为了中国卫生应急工作的重要组成部分[15]。

此外,中美CDC的合作还会涉及计划免疫、慢性非传染性疾病等领域。美国CDC派驻WHO驻华代表处的专家负责为中国计划免疫工作提供技术支持,双方的合作包括消灭脊髓灰质炎、消除麻疹、加快控制乙肝,为推动新疫苗纳入中国免疫规划提供科学依据,优化更新疫苗接种建议的程序,加强对疫苗生产的监管和安全监测等。中国CDC、美国CDC和美国国立癌症研究所合作的“中美慢性病合作项目”于2009年正式启动[16]。该项目主要针对肿瘤等慢性疾病,基于我国已有的大规模人群队列,开展相关科研项目。

2.2 合作形式从技术援助逐步转向平等共建

在合作早期,中美CDC的合作形式主要由美方对中方提供技术援助,开展能力建设;在合作后期,随着中方技术能力的加强,双方的合作形式逐步转向平等共建。在开展公共卫生能力建设的过程中,现场流行病学调查与实验室能力是双方合作的重点。

现场流行病学培训项目是WHO所倡导的一项培养流行病学高级人才的先进培训方法。该项目起源于美国CDC于1951年创立的流行病学情报服务[17],因而一般由美国CDC负责向开展培训的国家提供培训所需的人力资源和技术资源支持。现场流行病学培训项目在中国的建设可追溯到中国CDC成立之前。2001年,在WHO和联合国儿童基金会的支持下,中国卫生部组建了中国现场流行病学培训项目(Chinese Field Epidemiology Training Program,CFETP),成立了执行委员会,由中国预防医学科学院具体组织实施。而美国CDC则派出了顾问与师资,以协助该项目在中国的建设。2003年,CFETP加入全球流行病学培训项目和公共卫生干预网络(Training Programs in Epidemiology and Public Health Interventions Network, TEPHINET),并很快成为该网络最重要的成员之一。2005年,CFETP被纳入中美EID项目支持的子项目,得到美国卫生与公众服务部和美国CDC的长期经费资助[17]。美国CDC开始为该项目派驻长期顾问。同年,中美两国签署合作谅解备忘录,CFETP被明确列为两国公共卫生战略合作的重要领域之一。2019年,CFETP获得了TEPHINET的认证。CFETP作为中国CDC的重要工作内容,已经形成中国特色的三级培训模式,成为全球第二大国家级现场流行病学培训项目,也被誉为培养应用型公共卫生人才的“黄埔军校”。在国内, CFETP的毕业生分布在国家、省级及地方卫生部门,成为公共卫生事件应急和疾病预防控制的领军和骨干人才,对缓解我国卫生应急高级现场人才缺乏的局面发挥了积极作用[18]。在国外,CFETP已成为国际交流、合作和对外援助的重要平台,在提升中国公共卫生形象、增进睦邻友好方面发挥着重要作用。

中美EID项目除了培养流行病学高级人才,还增强当地的实验室检测能力。中美CDC在实验室能力建设方面的合作主要集中在流感病毒学领域。早在1978年,CNIC与美国CDC即开始探讨中国的流感病毒学监测。1989年,CNIC与美国CDC签署协议开展流感监测研究项目,由美国CDC为中国的流感监测提供技术和资金支持。2004年,此时隶属于中国CDC的CNIC与美国CDC流感部门签署了双边合作协议,以开发和建设中国流感监测实验室网络的能力。2007年,中国CDC与美国CDC签署了中美EID项目的补充合作协议,根据该协议,美国CDC的GDD项目将进一步支持CNIC与美国CDC流感部门的合作。在2004-2014年,CNIC不仅派出人员赴美国CDC接受培训,还在美国CDC的支持下为国内流感监测网络实验室和哨点医院的专业人员提供了培训[19]。CNIC和美国CDC还在实验室质控与认证、建立流感病毒检测新技术等方面开展合作,以提升中国流感监测网络的质量与能力。在中国的持续投入下,中国的流感监测网络不断扩大。截至2018年,中国已建成408家流感监测网络实验室与554家流感监测哨点医院,该网络已覆盖中国31省份(港澳台除外)的地市级城市,且99%的网络实验室具备了核酸检测能力,94%的实验室具备了病毒分离能力,超过95%的哨点医院全年每周及时报告监测数据和采集标本[20]。随着中国流感监测网络的建立,中国具备了监测和评估国内流感病毒传播风险、收集流感疾病负担和疫苗有效性证据、与国际社会分享数据的先进能力。在2009年的甲型H1N1 流感大流行和 2013-2014 年高致病性禽流感H7N9疫情中,双方及时共同分享信息分析数据,在病毒识别、疫苗开发等方面开展了密切合作,提高了两国的早期应对能力。

2.3 合作机制从双边合作逐步转向多边合作

在奥巴马政府执政时期,由于中国CDC能力的加强,中国对于美国援助(包括技术支持)的需要逐渐减少,双方开始在第三方进行合作。其中,抗击西非埃博拉疫情与建设非洲CDC是中美CDC在第三方合作的典型案例。

第一阶段是西非埃博拉疫情期间。在美国总统奥巴马与中国国家主席习近平的支持下,中美CDC在非洲开展合作,共同应对埃博拉,以防止其扩散到全球。中美CDC从2014年8月起在多个层面开展了积极的合作,合作内容包括实验室检测、开展流行病学调查、提供应急物资与技术援助等[21]。中美两国CDC主任专门就埃博拉疫情召开多次电话会议,以交流双方应对疫情的工作进展、援助西非3国的情况等[22]。CFETP派遣学员赴塞拉利昂参加援非抗疫工作,对塞拉利昂建立现场流行病学培训项目提供技术和现场支持。自CFETP建立以来,特别是中美EID项目成立以来,CFETP作为EID支持的子项目,持续得到美国CDC提供的技术和资源支持。中美EID项目为中美两国在非洲共同抗击埃博拉搭建了很好的平台。通过中美EID项目,双方在实验室和流行病学等方面保持着密切的信息共享和及时沟通,美国CDC把埃博拉聚合酶链式反应(PCR)检测所需的探针和引物分享给了中国CDC在塞拉利昂的实验团队;由中美EID项目资助赴美国CDC进修的两名中国CDC应急人员,被任命为中国CDC驻美国CDC的应对埃博拉疫情的联络员和观察员。

第二个阶段的合作是在后埃博拉时期。早在2014年非洲联盟(简称“非盟”)就与中国和美国政府进行对话,包括与两国CDC进行沟通,以探讨共同建设非洲疾病预防控制中心(简称非洲CDC)的可能性[23]。为了尊重非盟和非洲国家的意愿,美国和中国同意在基础设施建设、信息系统建设、设备、专业知识和培训方面提供援助。2016年6月,中美战略与经济对话战略轨道会谈上,中美同意加快与非盟在建立非洲CDC方面的合作,在基础设施和能力建设方面为非盟提供支持。2016年11月,中美两国签署了谅解备忘录,同意共同支持非洲CDC建设和非洲其他的公共卫生活动[24]。

3 中美政府间公共卫生合作的展望

3.1 中美政府间公共卫生合作可继续以传染病为重点

中美两国曾经在传染病领域有坚实的合作基础。在《中美科技合作协定》的框架下,中美两国政府有关部门签署了覆盖环境、卫生等领域的一系列议定书。其中,卫生领域是《卫生合作议定书》,两国在2016年续签了谅解备忘录,有效期为5年。《中美新发和再发传染病合作备忘录》自2005年起每隔5年续签一次,该备忘录从属并遵从《卫生合作协定书》,分别于2010年与2015年进行了续签。通过这3次备忘录的续签,中美两国CDC共同实施了3个5年周期的合作项目,建立起了坚实的合作基础。但在特朗普政府期间,中美有3个卫生合作协议在期满后不再续约。如今的形势与“非典”疫情之后中美双方在传染病防治领域所进行的合作有鲜明的对比。中美两国应继续以传染病为重点,逐渐开启政府间的高层对话,续签与公共卫生有关的双边协议并形成备忘录。

3.2 维护卫生安全是两国开展公共卫生合作的主要驱动力

中美双方合作的基础和动力没有消失,维护卫生安全成为两国开展公共卫生合作的主要驱动力。2021年11月,两国领导人举行的视频会谈中,明确指出气候变化和公共卫生安全是两国未来可以合作的领域。美国战略与国际问题研究中心一份政策报告称,美国应该采取切实措施,扩大与中国在卫生安全领域的合作,在两国领导人会晤的基础上增强在该领域的关系和势头[25]。在早期的技术合作中,由于美国在公共卫生领域具有较强的技术优势[26],美国往往是输出技术的一方。在此阶段的合作中,中美共同开展了一系列聚焦于传染病防控的公共卫生项目,提升了中国的公共卫生能力。开展传染病相关合作,有利于保障两国公共卫生安全与维护全球公共卫生安全。且中美两国曾经在新发和再发传染病领域,通过长期合作产生了丰富且影响深远的成果,如CFETP和CNIC。2022年,大流行基金(Pandemic Fund)正式启动,这是第一个专门为帮助各国建立预防、准备和应对流行病和大流行病的能力而提供持续融资的机制[27]。美国政府一直是大流行基金的主要支持者,中国政府也是捐助国之一。但该基金仅仅是一个防备工具,目前存在一些融资机制问题,需要《国际卫生条例》和目前正在谈判的“大流行病条约”等卫生安全框架建立密切的联系[28]。虽然随着中国公共卫生能力的增强,中国对于美国技术支持的需要逐渐减少,但双方在传染病防控领域的平等合作,如信息共享与行动协调,对于两国应对未来的突发性公共卫生危机,以及全球的公共卫生安全都至关重要[29]。

3.3 中美政府可拓展在全球卫生领域的合作

中美既往在第三方所开展的公共卫生合作表明,双方的合作对于维护全球卫生安全也可以发挥积极的作用。中美两国合作抗击西非埃博拉和非洲CDC的建设是中美非三边合作的有力证明。中美两国对外卫生援助都以双边援助为主,但援助策略不同,中国注重以卫生系统加强为基础的横向策略,而美国注重以特定疾病为中心的纵向策略[30-31]。两国虽然对外卫生援助策略与方式不同,但既往合作表明,双方仍然有可能在第三方找到互补的合作模式。除了在第三方协调中美两国的双边卫生援助外,中美双方还可以拓展在多边框架下的公共卫生合作。在之前的合作历程中,中美在公共卫生领域的合作,不论是在中国国内,还是在第三方,都以双边框架下的合作为主。但若要共同应对未来的突发性公共卫生危机,重塑全球公共卫生安全治理体系,双方还需要在WHO等多边框架下携手合作。如果中国双方持续在WHO等框架下发生冲突,势必会对WHO发挥其作用,以及进行改革产生严重不利影响。

综上所述,中美两国政府曾经在公共卫生领域展开过深入且富有成效的合作,两国能否开启新的公共卫生合作阶段,或对两国乃至全球公共卫生安全产生深远影响。随着中国逐渐在全球卫生治理体系中承担起重要的角色与义务,中国可充分发挥自身的领导力和主观能动性促成公共卫生合作新阶段的开启。