公立医院高质量发展下我国DRG绩效管理困境的文献分析

陈 阳 ，陈 俐 ，杨心玫

1成都市第三人民医院医院质量评价与病案管理部，四川成都，610031；2复旦大学公共卫生学院，上海，200032

国务院办公厅于2021年发布《关于推动公立医院高质量发展的意见》,提出以建立健全现代医院管理制度为目标,强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新。在公立医院发展的新阶段,发展模式需要兼顾质量和效益[1],实现从规模扩张转向内涵建设[2]。因此,如何提升医院管理能力成为值得深入探讨的重要课题。医院管理能力的提升离不开科学的绩效评价体系。疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRG),是一种基于统计控制理论将住院患者进行分组管理的方式[3-5],其突出优势是能够对医疗服务领域的产出进行清晰界定与测量,因而被广泛应用[6-7]。DRG在我国的本土化运用自2009年新医改起得到了迅速发展[8],国家卫生健康部门积极推动DRG在医院质量管理中的应用,围绕DRG设置了多个评价指标[9]。国内对DRG绩效管理展开了丰富探讨和尝试,提出DRG在提高医疗质量、减少资源消耗等方面具有积极作用[10],但实际运用过程仍然面临诸多阻碍[11]。现有研究主要以构建评价指标进行评价的方式提出DRG在医院绩效管理运用中面临的困境,致使发现的问题分散在各个环节、问题数量不够丰富[8]。为了全面梳理DRG推行过程中遇到的问题和阻碍进而明确DRG的发展重点,本研究采用文献内容分析法并借助卫生系统宏观模型,梳理DRG绩效管理问题清单,明确DRG全面推开需关注的方向和重点,为完善公立医院绩效考核体系及推动公立医院高质量发展提供思路。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

1.1.1 文献检索策略。系统收集我国医疗机构DRG绩效管理实践的研究文献。为保证资料的全面性,以中国知网、万方、Web of Science这3个中、英文数据库为文献来源;为保证资料的有效性,进一步限定文献来源为核心数据库。采取主题词检索的方式,以“DRG”和“绩效管理”为主题词,检索式为SU=(“DRG”+“疾病诊断相关分组”+“疾病相关分组”+“诊断相关分组”+“病例组合”)AND SU=(“绩效管理”+“绩效评价”+“绩效考核”),文献发表时间限定为2009年1月1日-2022年12月31日,共检索得到文献1012篇。

1.1.2 文献纳入与剔除标准。文献纳入标准:研究主题为医院DRG绩效管理;实施地点为我国范围内;资料类型包括期刊、学位论文等。文献剔除标准:与研究主题不相符的文献,如临床治疗方式等;非学术型文献,包括团队介绍、征稿启事、新闻、书信、评论、科普信息、会议简报等;研究范围为我国之外其他国家和地区的;无法获得全文的文献资料。

1.1.3 文献信息提取。检索并剔除不符合纳入标准的文献,形成评阅文献集。将评阅文献集中的文献资料依次进行编码,并使用自行设计的摘录表格对研究涉及的关键字段信息进行提取。

摘录表包括:文献基本信息,例如资料类型(期刊、学位论文等)、文献标题、第一作者姓名、第一作者单位、单位类型、单位级别、关键词、摘要、发表年份、数据调查年份、研究区域范围;问题摘录,例如论述问题的原始描述、问题提出的规范程度(仅提及、定性描述、定性定量相结合等)。

首先,依次评阅文献资料,并逐一对资料的基本信息进行填写;其次,对文献进行全文阅读分析,记录我国DRG绩效管理中存在问题的原始描述,并根据提出问题的方式判断其规范程度;再次,对问题的原始描述进行总结和统一,得到规范化的问题描述,形成DRG绩效管理问题摘录信息库;最后,对问题摘录信息进行合并与归纳,准确描述每一类问题,确定问题数量,形成问题清单。

1.1.4 质量控制。文献纳入过程:由双人独立依据文献纳入排除标准整理文献资料库,比对文献资料库并对不一致的结果进行讨论。文献摘录过程:采取双人双摘录的方式对文献资料库中文献的摘录字段进行摘录,对不一致的摘录内容进行讨论;由负责人对摘录结果进行不定期抽查,审核评阅质量,并及时反馈和整理修正结果;文献全部评阅结束后,采取集体讨论的方式精炼问题的原始描述,统一对问题的表述方式,整理提取出的问题。

1.2 研究方法

1.2.1 趋势外推统计模型。趋势外推法是在遵循事物发展的渐进性和规律性基础上统计并揭示事物发展趋势的统计方法[12],该方法能够通过定量的方式估计变量发展的功能特性。较为常用的趋势外推统计模型包括多项式曲线趋势预测模型、对数曲线预测模型、指数曲线预测模型等[13]。借助该方法,研究绘制文献资料累计发布数量的发展曲线,根据曲线特征寻找合适的模型,进而对文献资料累计发布数量进行拟合预测。

1.2.2 问题边界分析。边界分析法是一种在文本分析中常用的方法,当阅览的文献数量增加而得到的问题不再增加时则得到问题的边界,也即为问题边界界定[14]。研究运用边界分析法判断研究收集的我国DRG绩效管理问题穷尽与否,分析提取问题的饱和程度。即以阅览文献资料数量为横坐标,阅览文献资料后所对应的累积问题数量为纵坐标,形成摘录问题的饱和曲线。

1.2.3 卫生系统宏观模型。卫生系统宏观模型运用系统分析思维将卫生系统的运作规律进行逻辑化描述,通过箭头指向反映各因素间的关系(图1)[15]。其核心思想是卫生系统的运行可以通过一系列内部子模和外部子模进行表达,子模间维持着一定的动态平衡。本研究运用卫生系统宏观模型,对提取到的各类问题进行归纳与分类,借助子模间的作用方向,理顺各类问题间的逻辑关系。

图1 卫生系统宏观模型

1.3 统计学方法

运用Excel 2016建立文献关键信息数据库,对关键信息字段进行提取,通过SPSS 21.0拟合文献数量的指数曲线,整理文献边界分析相关数据,绘制问题饱和曲线。

2 结果

2.1 文献基本特征

根据检索标准共得到1012篇文献,剔除重复后有754篇研究文献,根据纳入剔除标准筛选后共584篇纳入评阅文献集。梳理文献发现,2009-2021年与我国DRG绩效考核相关的研究文献逐年增多(研究开始于2022年第2季度,因此检索到的2022年文献数量仅为当年的部分数据),2009年纳入评阅文献集的只有1篇,2016年之后相关研究数量大幅上涨,2021年有146篇,2022年上半年有81篇。见图2。

图2 文献资料发布年份分布情况

研究文献累计量的年份分布趋势呈指数分布,因此借助指数函数拟合文献资料累计数量的年份分布曲线。因2022年文献资料数量非全年发表数量,因此使用2009-2021年文献资料累计发布数量进行拟合预测,拟合曲线与实际文献资料累计发布数量展示如图3所示。经函数拟合得,文献累计数量可表示为Y = 1.3646e0.4711X,其中X表示自2009年起的第x个年份,Y表示第x年与我国DRG绩效考核相关的研究文献的累计发布数量。拟合优度R2=0.9785,表明该拟合曲线与实际累计发布数量曲线的吻合程度较高,能够较为准确的表达和预测研究文献数量。

图3 文献资料累计发布数量及拟合曲线

2.2 问题边界分析结果

对评阅文献集中的文献资料逐一摘录并总结后共整理出我国DRG绩效管理现存的29类问题。对这29类问题展开文献边界分析,并绘制我国DRG绩效管理现存问题的饱和曲线(图4)。阅览的文献数量不断增加时,提取出的问题累计数量也逐渐上升,并表现出先急速后平稳的趋势,尤其阅览文献数量低于107篇时问题累计数量增长较快,已提取得到27类问题。随后,问题曲线的增长趋势逐渐放缓,当阅览的文献资料数量达到278篇时问题累计数量不再增多,此时提取的问题数量共29个。通过对584篇文献资料进行阅览和摘录,研究共获取到29类问题且问题类别和数量趋于饱和。

图4 我国DRG绩效管理现存问题的饱和曲线

2.3 问题清单

根据问题出现频次由高到低对问题类型进行编码,结果如表1所示。由梳理可知,学者们提及频率最高的问题为ISSUE-01,即“信息化水平不足”,占所有问题提及频次的11.07%;提及频率次之的为ISSUE-02,即“DRG的适用范围存在局限性”, 占所有问题提及频次的10.07%;584篇文献资料中提及频率为20次及以上的问题有7类;提及频率在10次至20次之间的问题有4类;提及频率在10次以下的问题有18类;提及频率仅1次的问题最多,共有7类。

表1 我国DRG绩效管理现存问题清单

借助卫生系统宏观模型中“子模”的含义,对29类问题依据所表达的内涵进行分类,并进一步归入子模中。属于“技术”和“管制失灵”层面的问题分别有6个;属于“管理机制”的问题有8个;属于“信息”“组织”和“政策保障”层面的问题均有2个;属于“协调”“人员”和“服务”层面的问题各有1个。进一步将问题分类划分到所归属的子模,发现我国DRG绩效考核现存的问题存在于卫生系统宏观模型的外部环境、结构子模、过程子模和结果子模。

2.4 问题系统

根据归类结果,将29类问题按照卫生系统宏观模型所提示的思路进行梳理,按照“外环境-结构-过程-结果”的思路绘制我国DRG绩效管理的问题系统,结果如图5所示。卫生系统宏观模型提示:首先,外部子模和内部子模之间存在相互作用关系,内部子模运行会对外部环境产生影响,同时外部环境对内部子模的运作情况作出反馈,因此位于外部环境的“政策制定不统一与不够完善”和“配套政策支持力度不足”会与其他问题发生相互作用;其次,结构子模会直接对过程子模产生影响,即位于结构子模的问题会作用于位于过程子模的问题(医院服务能力有较大的提升空间);再次,过程子模的运行直接影响结果子模的发展,也就是说“医院服务能力有较大的提升空间”的改善或恶化将会相应使得“医疗质量下降”“医疗风险提高”等问题缓解或加剧。

图5 我国DRG绩效管理的问题系统

3 讨论

3.1 我国对DRG的研究和探索有待加强

系统检索发现,近年来围绕我国DRG实践展开的研究数量呈现快速增长的态势,从文献资料发布年份的分布情况可看出,自2016年起文献数量大幅上升,2019年出现文献累计篇数曲线的拐点。文献发布数量的增长趋势与我国DRG相关工作的推进进程相吻合:2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》开启了我国新一轮医改的帷幕,公立医院绩效考核改革作为推动医改的战略手段必然需要向科学化、合理化、精细化方向发展,后续发布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》等系列文件为将DRG运用至绩效管理建立了有力的政策环境,在此期间对基于DRG的绩效考核尝试逐步展开,但总体数量较少;2015年国家层面成立了DRG质量控制中心,2019年国家公布了DRG改革试点城市名单,我国对DRG的推广进入模拟运行阶段,DRG也逐步成为我国热点研究领域,学界相关研究迅速增多,尤其借助DRG在医院质量控制方面的研究得到持续丰富。

然而,我国自20世纪80年代才开启对DRG的研究[16],研究文献数量与其他国家尤其是美国还有较大差距,从一定程度体现出国际对DRG的运用已较为成熟[17],在国际影响力方面我国尚存在不小的提升空间[18]。国际经验表明基于DRG的绩效评价体系能够在打破医疗机构逐利机制的同时促进医院核心竞争力[19],我国实践也证明通过DRG展开的质量评价增强了绩效考核体系的科学性[20],以DRG为基础的绩效考核是当前建立现代化医院管理、推动医疗机构高质量发展的必然趋势[10]。我国DRG实践尚处起步阶段,推行策略还有待进一步探索和完善,今后还需要整合政府、医疗机构和研究机构等相关部门的科研力量,充分发挥各方优势,增强我国在DRG研究领域的研究能力。同时,要尊重我国不同地区的发展特色,深入探索具有地方代表性的研究方向和内容,拓宽DRG研究范围。

3.2 问题集中于结构层且是问题系统的焦点

卫生系统宏观模型提示,如果结构层面能够充分发挥作用,将提升功能服务水平,实现以保障公众健康与健康公平为导向的服务全覆盖,促使系统结果的改善。通过将29类问题进行归类发现,位于结构层面的问题数量最多,其中涉及的资源、组织和管理相关问题是DRG实施基础建设不良的体现,将会直接影响DRG实施过程中相关行为的实现程度。

管理子模显示DRG绩效评价工作缺乏相应的监管措施。一方面,医院内部缺乏有效的监管机制,相关的关注度和投入较少,但DRG的推进迫使医院持续加强监督考核,因此完善医院内部的监管制度是必然要求;另一方面,卫生行政部门的监管力度不足,定期审查机制较为薄弱,今后可以通过定期抽查绩效考核结果的方式,对辖区内医疗机构实际运行情况排名与绩效考核结果排名进行对比,反馈和整改存在的问题。若出现监督不到位与责任追究不力等问题,将直接导致公共服务质量低下[21]。因此,缺乏相应的监管措施是必须解决的管理问题,需要从内部和外部同时入手,完善监督管理体系。

组织子模显示DRG实施过程缺乏协同机制。DRG绩效管理模式在医院的推行涉及多个行政科室,工作范围广,任务强度大。例如DRG信息源数据采集涵盖包括患者住院登记、所属临床科室、病案管理、信息等在内的多个部门[22]。因此需要健全组织结构,并建立多部门协同机制。应首先建立覆盖决策层、管理层、执行层的多维组织体系,再以各自的职责范围为依据建立沟通机制,指导多个部门相互协作、相互配合,提高体系的运行效率。

资源子模显示专业技术人才缺乏,素质水平不一。多项研究指出病案编码人员及统计人员的业务水平参差不齐、专业性素养不高,人力资源数量和质量难以满足现有需求,引起数据缺失、质量差等问题,妨碍了DRG绩效管理的准确性[22-24]。医院管理相关部门应加强对病案编码员、质控员及临床医师的培养与继续教育,稳定人才队伍的同时注重强化他们的业务能力建设[25]。此外,考虑到现阶段编码员普遍处于超负荷工作状态,进一步要求提高病案编码的质量较为困难,可以通过引进智能化辅助编码系统的方式缓解人员数量不足和质量较低的问题。

3.3 信息化建设需进一步加强

结果显示我国DRG绩效评价实践中处于结构层的问题数量最多,其中被广泛提及的问题是ISSUE-01,即“信息化水平不足”(提及频率占比为11.07%)。 为了尽可能避免在绩效管理时策略性行为带来的偏差,利用DRG进行医院绩效评价时需要对病案首页信息和病例信息建立常规化收集模式[26],不仅需要实现互联共通功能,更需要具备监测DRG数据、自动统计分析、自动生成关键数据等技术,这为现阶段医院信息化建设带来了冲击[27]。近年来信息技术水平不断提升,但医院数据现代化、精细化的高要求使得医院管理者越发感受到信息系统建设的紧迫性,加强信息化建设的主动性不断增强。因此,当前迫切需要加快信息化建设的速度。

多部DRG相关的政策文件强调试点地区和医疗机构应该按照相关要求建设并完善信息系统,可见政策决策者也认可加速信息技术建设对DRG实施的重要意义。因此,为了保证DRG本土化的顺利进行,亟需加快DRG信息平台建设速度:第一,医院信息化建设项目多集中于临床科室,今后需进一步升级医院管理系统,如持续完善电子病历系统的功能,逐步涵盖手术分级管理、电子会诊管理等[28];第二,加强信息质控体系建设,将碎片化的数据信息统一管理,形成风险评估、提醒修正和效果反馈的系统机制,提高数据的准确性和评价结果的有效性[29];第三,加强数据接口的开发和传送,增强部门间系统衔接能力,使信息在医院内部的集成和与医保系统的交互更加顺畅[30]。

3.4 DRG绩效考核尚未有效发挥“指挥棒”功能

研究梳理出6个位于系统结果层面的问题,表明在实践过程中存在系统运行不良的风险。绩效考核是提升医院运行效率和医疗质量的重要手段,但我国目前公立医院绩效考核的关注点更多聚焦于控制医疗成本[31],这可能会导致医疗质量下降和医疗技术应用受阻[32]。一方面,当医生面临过度的控制住院费用压力时存在道德选择的风险,进而可能出现必要诊疗项目减少、耗材不合理减少、新技术应用减少等行为,使得医疗质量降低和医疗风险上升[33];另一方面,部分地区异地就医患者尚未纳入DRG支付,在三甲医院尤其是外地患者、自费患者占比较高的医疗机构中,会存在误导医生区别对待医保和自费患者诊疗的风险[34]。因此,应当正视DRG在公立医院绩效考核中的作用,在推行过程中及时总结发现的问题并进行纠偏,根据实际情况适时做出策略调整,避免DRG的本土化推广出现“水土不服”。另外,应鼓励多部门、多组织、多角色共同参与DRG的实施工作,调动各利益相关者的积极性,促进DRG系统的持续优化,助推公立医院高质量发展。