胸痛中心建设对急性ST段抬高型心肌梗死再灌注患者心功能及短期预后的影响

徐进林,肖 兵,韩从华,朱冬梅,印 章,艾 宇

(长江大学附属仙桃市第一人民医院心血管内科, 湖北 仙桃 433000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是胸痛中心(chest pain center,CPC)最常见的危急重病症,其中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)约占80%[1],患者病情进展快,临床救治时间窗口较窄,因此快速缩短STEMI患者救治时间,尽早完成再灌注治疗,恢复患者心功能指标,是提高短期救治成功率的关键[2]。近年来我国CPC的注册数量大幅度提高,但认证数量、规范化建设、治疗效率、治疗效果仍较美国落后,特别是对STEMI患者救治效率如首次医疗接触至球囊扩张时间(first medical contact-to-balloon,FMC2B)、再灌注率及心功能指标改善水平等仍有待进一步提高[3-4]。由于其全面细致的研究极为匮乏,因此本研究观察本院CPC建设前后STEMI患者心功能指标及短期预后改善情况,以为其他医院建设CPC提供参考借鉴和科学依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月—10月本院CPC建设前后因急性胸痛就诊且诊断为STEMI行经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI)治疗患者136例为对照组,选取2021年1月-10月CPC建设后148例为观察组。纳入标准:① 胸痛发生至入院时间<12 h;②入院检查符合STEMI诊断标准[5](胸痛、含服硝酸甘油无效、心电图检查及血清心肌损伤标志物动态改变等)。排除标准: ①胸痛至入院时间>12 h者;②关键时间点记录缺失或其他相关资料不足者;③存在急诊PCI禁忌证及要求非手术治疗者;④合并其他严重脏腑器官疾病者;⑤心房颤动既往史及心脏瓣膜异常者;⑥住院时间在7 d及以下或临床资料不完整者。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

本研究经医院医学伦理学委员会审批。

1.2救治流程

1.2.1对照组 对照组为CPC建设前常规救治流程,主要包括:疑似STEMI患者常规急诊科进入,由接诊护理人员对患者入院时间进行记录,并立刻送往抢救室,在急诊室医护人员快速完成心电图检测和抽血送检的同时,由患者家属前往办理挂号等常规流程。待急诊室医护人员确诊为STEMI后立即给予患者阿司匹林及替格瑞洛负荷剂量治疗,并紧急通知心内科值班医师会诊评估,对符合手术指征的患者,由心内科住院医师与患者或家属沟通,签署手术同意书送导管室行紧急PCI及冠状动脉造影。

1.2.2观察组 观察组为CPC建设后优化救治流程。以CPC为中心的救治网络为基础,疑似STEMI患者在院前急诊、院外转诊、外院转运中,均可以通过专属电话直接联系CPC值班医师,并通过远程心电传输设备,将患者心电情况快速准确传递给相关医护人员,在作出疑似诊断后,即可给予患者阿司匹林及替格瑞洛负荷剂量治疗,同时建立静脉通路,采集相关血标本和吸氧、抗心律失常、纠正心力衰竭等相应治疗。对于生命体征平稳,且FMC2B时间<120 min的患者,直接进行术前准备,患者入院直达导管室进行紧急PCI及冠状动脉造影。所有患者均采用先治疗后缴费模式。

表1 2组一般资料比较

1.3观察指标 回顾性分析比较2组主要时间节点差异,包括发病至首次医疗接触时间(symptom-to-first medical contact,S2FMC)、首次医疗接触至首份心电图时间(first medical contact to first electrocardiogram,FMC2ECG)、入门至球囊扩张时间(door-to-ballon,D2B)及FMC2B;观察比较2组PCI治疗后心功能指标差异,主要包括术后左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、术后脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)、左心室舒张功能障碍(left ventricular diastolic dysfunction,LVDD)、左心室收缩功能障碍(left ventricular systolic dys-function,LVSD),其中术前采用彩色多普勒超声对患者的LVEF进行查查,于术后1周采用彩色多普勒超声进行LVEF、LVDD及LVSD的检查,同时于术前及术后1周采集肘静脉血标本,采集4.0 mL,常规离心后采用酶联免疫试剂盒进行BNP的检测;观察比较2组术后住院期间心功能不良时间发生率,包括急性心力衰竭、新发心房颤动、恶性心律失常、室壁瘤、死亡,2组均于出院后随访3个月及以上。

1.4统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验和配对t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1主要时间点差异比较 观察组S2FMC、FMC2ECG、D2B、FMC2B时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.2术后心功能指标比较 术前,2组的心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05),术后,2组LVEF高于术前,BNP指标水平低于术前,观察组LVEF高于对照组,BNP指标水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.3术后短期预后比较 观察组急性心力衰竭、恶性心律失常、病死率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表2 2组主要时间点差异比较

表3 2组术后心功能指标比较

表4 2组术后短期预后比较

3 讨 论

对于STEMI患者的救治,是一场生命与时间的赛跑,越早实现再灌注,缩短心血管堵塞时间,越能够有效减小梗死面积,尽快恢复心功能,确保患者的生命安全,这也是CPC建设的初衷和根本目的[6]。CPC在我国起步相对欧美国家要晚,但随着《CPC建设中国专家共识》的推进,截至2021年,我国已有区域协同性CPC数量已超过5 000家[7]。目前对于CPC的建设,围绕着质量持续改进、缩短救治时间、提升关注率、改善患者术后心功能恢复水平为核心[8]。

本研究结果显示,在CPC建设后患者治疗关键时间节点,包括S2FMC、FMC2ECG、D2B、FMC2B均有显著缩短,这表明CPC建设能够有效的提高患者再灌注治疗效率,从而减少心肌缺血状态,对心功能治疗后的恢复提供基础[9]。同时,患者在LVEF水平高于非CPC的传统救治模式,BNP水平低于对照组。对其应用优势进行分析,随着D2B到FMC2B的核心观念转移,缩短患者入门前首次医疗接触的有效干预,已成为近年来CPC建设的核心。而由于网络协作技术的发展、物联网的建设、智能设备的迭代,有效缩短患者首次医疗接触的有效性,使多科室协作、及早的术前准备均具备较好的条件[10-11]。多种心电监测设备、智能设备的应用、区域协同远程心电传输技术的联网,可快速、科学有效及针对性对病情作出诊断[12-13]。同时,专属绿色通道的建设使得确诊患者能够直接到达导管室,从而缩短了PCI患者的转移时间,在患者进入导管室前,已做好的静脉通道、血液样本采集等,能够更快地使患者具备急救的条件[14]。通过CPC建设,缩短患者再灌注时间,心肌损伤程度明显减轻[15-16]。而急性心力衰竭、恶性心律不齐均为STEMI采用PCI治疗后最常见的短期心血管不良事件,其对患者的生命安全带来巨大的影响。同时急性心力衰竭、恶性心律失常的发生率及病死率相对较低,这表明通过CPC模式的治疗时间节点优化,患者心功能的恢复,术后患者不良事件的发生率得到了良好的控制。

综上所述,CPC建设能够有效缩短STEMI患者发病至再灌注的时间,减少了心肌缺血的时间,对患者术后心功能的恢复有显著效果,同时降低了术后短期心功能相关不良事件的发生,降低了STEMI患者的病死率,临床应用价值相对更高。在未来随着更多传感器智能设备的应用、网络协同软硬件的升级,CPC可以有更好的持续改进方案,也将在未来进一步观察CPC建设对STEMI患者远期临床疗效的影响。