醒脑开窍针法对脑梗死恢复期患者神经功能及日常生活活动能力的影响

李建有,陈乐乐,赵振强

(广东省江门市蓬江区中西医结合医院,广东 江门 529000)

脑梗死又称“缺血性脑卒中”,是由多种原因造成脑部血液供应出现障碍,局部脑组织因缺血缺氧而发生坏死软化,此种损害具有不可逆的特点,可导致局灶性(少数为完全性)的神经功能障碍临床事件,从而出现偏瘫、言语障碍、共济失调、吞咽困难等表现[1]。根据该病的分期诊断标准,一般发病后两周内为急性期,两周至6个月为恢复期。经过急性期的溶栓、抗栓、改善脑循环、处理并发症等一级康复治疗,多数患者仍会遗留不同程度的神经缺损症状,需要在恢复期继续进行二级康复。

中医将脑梗死归属“中风”“卒中”范畴,在古籍中早有记载,以中草药和针灸为代表的中医特色疗法,治疗该病有良好的康复效果,在脑梗死恢复期具有较大的优势[2]。醒脑开窍针刺法是石学敏院士于1972年创立的一种治疗中风病的新型针刺法,在理论依据和操作方法等方面有别于传统针刺法,其以醒脑开窍为治疗原则,在选穴上以人体阴经和督脉穴为主,并将针刺手法进行量学规范,对改善中风患者的脑循环、保护脑细胞、改变脑功能的效果较为突出[3]。本次研究应用醒脑开窍针法治疗脑梗死恢复期患者,观察其对神经功能及日常生活活动能力的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年1月至2022年5月江门市蓬江区中西医结合医院康复科收治的脑梗死恢复期患者50例,按照随机数字表法分为对照组和研究组,每组25例。对照组男13例,女12例;年龄39～68岁,平均(58.62±6.35)岁;病程最短2周,最长3个月,平均(2.38±1.05)个月;基础疾病:冠心病5例,糖尿病3例,高血压病10例,高脂血症4例。研究组男14例,女11 例;年龄40～70 岁,平均年龄(59.45±5.84)岁;病程最短3 周,最长4 个月,平均(2.66±1.16)个月;基础疾病:冠心病4例,糖尿病5例,高血压病9例,高脂血症5例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。本次研究经医院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:20201205)。

1.2 诊断标准 西医诊断符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中脑梗死的诊断标准[4]。①急性起病。②神经功能缺失(一侧面部或肢体麻木或无力,语言障碍等),大多数呈局灶性,个别为全面性。③脑部存在经头部CT 或MRI证实的相应梗死灶,或上述症状体征持续24 h以上。④可排除非缺血性发病因素(如脑出血等)。中医辨证诊断符合《中医内科学》中风病的诊断标准[5]。①急性发病且进展迅速。②主症:突发性半身不遂、肌肤不仁、口舌斜、言语謇涩、神志昏蒙等;次症:头痛、头晕目眩、步态不稳、呛食呛水、目偏不瞬等。有两项主症,或1项主症加两项次症即可。③症状、体征持续24 h以上。④发病者多在40岁以上。⑤脑CT 或MRI检查得到证实。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄在39～70岁之间;两周前发生过急性脑梗死;未经过醒脑开窍针法治疗;患者了解本次治疗方案,签署知情同意书。

1.4 排除标准 短暂性脑缺血发作或脑出血疾病者;合并肝、肾、造血系统等严重原发疾病者;由脑外伤、脑肿瘤、代谢障碍、冠心病等引起的脑梗死者;严重贫血、肝肾功能不全者;孕妇或妊娠期女性;精神病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采取规范化脑卒中二级预防和康复治疗[6]。①对脑卒中可控危险因素(高血压病、糖尿病、血脂异常、心脏疾患等)进行基础干预。②药物治疗:口服硫酸氢氯吡格雷片(乐普药业股份有限公司,国药准字H20123115,规格:25 mg/片,用量:25 mg/d,1次/日)、阿托伐他汀钙片(福建东瑞制药有限公司,国药准字H20193043,规格:10 mg/片,用量:10 mg/d,1次/日)。③康复训练:采用Brunstrom 技术,根据患者运动功能恢复分期,编排符合患者个体差异的偏瘫医疗体操,包括左右击锤、手膝相拍、手足拍打、下肢划圈、半桥踏步、旋转屈伸、床边摆腿等动作。每组动作可重复,每日训练1～2次,每次时长和强度要循序渐进,最少持续40 min,可根据患者体力的耐受度灵活掌握。共治疗4周。

2.2 研究组 在对照组干预基础上联合醒脑开窍针法治疗。针具:选用规格为0.35 mm×25 mm 或0.35 mm×40 mm 的一次性使用无菌针灸针[长春爱康医疗器械有限公司,批准文号:吉食药监械(准)字2013第2270166号]。选穴:以双侧内关、水沟及患侧三阴交为主穴,辅穴为患侧极泉、患侧尺泽、患侧委中,配穴为双侧天柱、金津、玉液及患侧合谷。操作方法:于双侧内关直刺13～25 mm,施提插捻转结合的泻法,施术1 min;于水沟穴向鼻中隔方向斜刺7.5～13 mm,施雀啄手法,使流泪或眼球湿润为度;于三阴交斜刺13～25 mm,施提插补法,以患肢抽动3次为度;于极泉穴延经下移25～50 mm,直刺25～40 mm,施提插泻法,以上肢抽动3次为度;于尺泽穴直刺13～20 mm,施提插泻法,以手外旋抽动3次为度;于委中穴进针25～40 mm,施提插泻法,使下肢抽动3次;于天柱穴直刺25～40 mm,施高频捻转补法;于金津、玉液点刺放血;于合谷穴进针25～40 mm,施提插泻法。针刺得气即可,均不留针。具体进针深度可结合患者个体差异和针刺得气感而定。每日针刺两次,连续针刺6 d,中间休息1 d。共治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①神经功能缺损程度。采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评分,该量表包括意识、语言、感觉、上肢肌力、面瘫、凝视能力等11个反映神经功能的问题,按每个问题涉及功能的正常或缺损程度打分,最高分为42分,最低分为0分。基线评估＞16分的患者有可能死亡,而＜6分则有可能恢复良好,每增加1分,良好的可能性降低17%。②日常生活活动能力。采用Barthel指数(BI)进行评分,该指数共有10项反映生活能力的内容,包括进餐、修饰、入厕、洗澡、床-轮椅转移、穿-脱衣服等,得分越高表明患者生活处理能力越强。其中100分为完全正常,＞60分为轻度残疾但生活能自理,41～60 分为中度残疾,20～40分为重度残疾,＜20分为完全残疾。

3.2 疗效评定标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]制定。根据患者的神经功能缺损评分和日常生活活动能力,将临床疗效分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化和恶化。基本痊愈:神经功能缺损评分减少90%～100%,BI指数评分为正常;显著进步:神经功能缺损评分减少46%～89%,BI指数评分为轻度至中度残疾;进步:神经功能缺损评分减少18%～45%;无变化:神经功能缺损评分减少或增加在18%以内;恶化:神经功能缺损评分增加18%以上。总有效为基本痊愈、显著进步和进步之和。

3.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分比(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)NIHSS评分比较 治疗前,两组患者NIHSS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者NIHSS评分较治疗前下降,且研究组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组脑梗死恢复期患者治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表评分比较(分,±s)

表1 两组脑梗死恢复期患者治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数治疗前评分治疗后评分研究组25 9.37±2.14 4.43±1.32△▲对照组25 8.92±2.78 5.87±1.78△

(2)Barthel指数评分比较 治疗前,两组患者Barthel指数评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者Barthel指数评分较治疗前升高,且研究组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组脑梗死恢复期患者治疗前后Barthel指数评分比较(分,±s)

表2 两组脑梗死恢复期患者治疗前后Barthel指数评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数治疗前评分治疗后评分研究组25 51.35±8.32 72.38±10.34△▲对照组25 52.67±9.78 63.52±11.28△

(3)临床疗效比较 研究组总有效率(88.00%,22/25)高于对照组(60.00%,15/25),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组脑梗死恢复期患者临床疗效比较

4 讨论

脑梗死是临床常见的脑血管疾病,其发病率和复发率较高,是我国成年人致死、致残的主要疾病,且发病年龄逐渐趋于年轻化[8]。脑梗死的病程一般分为急性期、恢复期和后遗症期。现代医学认为,恢复期病理变化是损伤脑细胞的坏死组织产物被吸收,神经组织结构和功能开始重建,脑循环逐渐改善的过程,治疗及康复措施主要为控制脑卒中危险因素,抗血小板聚集药和脑血管扩张剂的应用,以及手术治疗和康复训练等[9]。

脑梗死的病变部位在脑,涉及心、肝、脾、肾等脏器,病机为本虚标实,在恢复期以虚中加实为主,根据病情程度分为中经络和中脏腑。在脑梗死的中医治疗上,针灸疗法以操作简便、经济实用、疗效显著的特点居于重要地位。传统针法认为,恢复期的病机证候为气虚血瘀,针刺取穴遵循“风取三阳”“治痿独取阳明”的原则,多选用阳经穴为主,主要作用为疏通经络。针刺人体穴位的作用机制为调节脑梗死患者的神经元损伤,抑制神经元凋亡,改善基因表达和信号通路,从而有效改善脑神经缺损体征和认知功能[10]。针刺疗法可应用于脑梗死的各个分期,是恢复期和后遗症期的重要康复手段。

醒脑开窍针法目前已形成完备的中风病综合针疗体系。醒脑开窍针法以“窍闭神匿”为中风病总的病机,治则以醒脑开窍、滋补肝肾为主,辅以疏通经络,在取穴上以阴经和督脉为主,以主穴醒神开窍、通调元神,针对不同临床表现及并发症,对配伍腧穴的操作进行详细的量学规范,效果显著优于传统针法。本研究中主穴选内关、水沟、三阴交,其中内关有醒心神、开心窍的作用,水沟对精神意识思维和语言功能障碍有独特疗效,而三阴交是滋补肝肾的主穴。辅穴选极泉、尺泽、委中,其中极泉可宽胸理气,尺泽主治上肢瘫痪,委中主治下肢瘫痪。配穴为天柱、金津、玉液、合谷,其中天柱健脑养神,改善椎-基底动脉供血,金津、玉液治疗语言謇涩、舌强不语,合谷可改善双手功能障碍。醒脑开窍针刺法的作用机制可能是促进血-脑屏障和受损神经细胞的修复,改善脑循环及脑缺血缺氧,促进意识障碍和认知功能的恢复等[11]。

本研究结果显示,治疗后,研究组NIHSS评分低于对照组,BI评分高于对照组,总有效率高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。此结果证实醒脑开窍针法在改善脑梗死恢复期患者神经功能缺损、提高日常生活活动能力方面疗效确切。然而,脑梗死恢复期患者的功能障碍具有多样化的特点,本次研究方向主要着眼于日常生活活动能力的改变,今后将对该法的作用机制进行深入研究。