四君子汤合左金丸加减辨治胆汁反流性胃炎肝胃郁热证的临床观察

唐 旺

(广东省肇庆市中医院,广东 肇庆 526020)

胆汁反流性胃炎(bile refluxgastritis,BRG)是消化内科的常见病,患者以胃痛、胃胀、反酸、口吐苦水、胃灼热、恶心等为主症,多因胆汁反流后破坏胃黏膜屏障所致[1]。近年来,中医药治疗在胃黏膜保护方面具有明显的优势[2]。中医认为,本病初起以实为主,病在气分,患者临床多见肝胃郁热的病机特点,肝郁气滞长期不解,火热为患,但仍以胃失和降、气机上逆为主要病机,故治疗以调畅气机、和胃降逆为大法。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》,功可健脾和胃;左金丸出自《丹溪心法》,功可降逆止呕、散寒止痛。本文主要观察四君子汤合左金丸加减辨治胆汁反流性胃炎肝胃郁热证的临床效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月于肇庆市中医院急诊科就诊的82例胆汁反流性胃炎患者,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组41例。对照组男27例,女14例;年龄25～75岁,平均(44.11±5.32)岁;病程最短6 个月,最长11 年,平均(3.02±0.78)年。观察组男25例,女16例;年龄25～75岁,平均(44.06±5.17)岁;病程最短6个月,最长13年,平均(3.05±0.75)年。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦理审批号:20190113)。

1.2 诊断标准 ①西医诊断符合《中国慢性胃炎共识意见(2012年,上海)》中相关诊断标准[3],结合病理检查、胃镜检查、非特异性消化道症状等进行确诊。②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》中有关胆汁反流性胃炎肝胃郁热证的辨证标准[4]。主症:胃脘灼痛,两胁胀闷或胀。次症:心烦易怒,口苦、口干,反酸,大便干燥,小便色黄,舌质红、苔黄,脉弦数。凡具备两项主症+两项次症,结合舌脉即可确诊。

1.3 纳入标准 年龄25～75岁;具有与进食无关的胃灼热、上腹胀满、口苦、呕吐、反苦水、恶心等症状;胃黏膜出现充血、变脆或糜烂等损伤表现;胃镜见胃内有胆汁潴留,胃黏膜上可见胆汁凝块;患者认知正常,可配合完成检查及诊治,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 其他类型或其他中医证型胃炎者;近两周内有相关药物治疗史,可能影响疗效判定者;依从性差者;有药物禁忌证者;妊娠期、哺乳期女性;肝肾功能不全者;肝、胆、胰病变者;由机械性刺激、手术等引起的胆汁反流者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用磷酸铝凝胶[华裕(无锡)制药有限公司,国药准字H19991100,20 g/袋]治疗,每次1～2袋,每日3次,饭后和晚上睡觉前服用,连续治疗4周。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上加用四君子汤合左金丸加减方内服。方药组成:黄连片15 g,吴茱萸15 g,太子参15 g,茯苓30 g,麸炒白术15 g,枳壳15 g,柴胡10 g,白芍30 g,姜半夏9 g,郁金15 g,乌贼骨15 g,浙贝母4 g,紫苏梗10 g,香橼12 g,青皮9 g,陈皮8 g,甘草片6 g。随症加减:反酸甚者,加海螵蛸12 g,瓦楞子15 g;气虚甚者,加炙黄芪20 g;热象甚者,加黄芩片15 g,茵陈12 g;口干甚者,加沙参12 g;呕吐者,加淡竹茹10 g;情志不畅甚者,加佛手15 g。每日1剂,水煎服,连续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①治疗前后于胃小弯侧距幽门2 cm处取两块组织进行病理活检。参照文献[5]将炎症浸润程度、血管扩张、固有层水肿由轻至重分别计0、1、2、3 分进行评价,评分降低提示胃黏膜有所改善。②记录并比较患者治疗前后的反流情况,包括最长反流时间、24 h反流次数。

3.2 疗效评定标准 痊愈:反流症状消失,各检查结果恢复正常;显效:反流症状、胃镜等检查结果改善明显;有效:反流症状、胃镜等检查结果有所好转;无效:病情未改变,甚至恶化[4]。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效比较 观察组总有效率为92.68%(38/41),高于对照组的73.17%(30/41),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组胆汁反流性胃炎肝胃郁热证患者临床疗效比较(例)

(2)胃黏膜组织病理积分比较 治疗前,两组患者胃黏膜组织病理积分比较,差异均无统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组患者胃黏膜组织病理积分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组胆汁反流性胃炎患者肝胃郁热证治疗前后胃黏膜组织病理积分比较(分,±s)

表2 两组胆汁反流性胃炎患者肝胃郁热证治疗前后胃黏膜组织病理积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数时间 炎症浸润程度积分 血管扩张积分固有层水肿积分观察组 41 治疗前1.78±0.45 1.74±0.53 1.32±0.64治疗后0.43±0.05△▲0.62±0.11△▲0.32±0.08△▲对照组 41 治疗前1.81±0.44 1.72±0.50 1.35±0.60治疗后0.88±0.12△0.90±0.15△0.72±0.11△

(3)反流情况比较 治疗前,两组患者最长反流时间、24 h反流次数比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者最长反流时间短于治疗前,24 h反流次数少于治疗前,观察组最长反流时间短于对照组,24 h反流次数少于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组胆汁反流性胃炎肝胃郁热证患者治疗前后反流情况比较(±s)

表3 两组胆汁反流性胃炎肝胃郁热证患者治疗前后反流情况比较(±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数时间最长反流时间(min)24 h反流次数(次)观察组41治疗前132.77±13.45 100.65±24.47治疗后91.36±4.30△▲15.00±5.79△▲对照组41治疗前133.04±14.12 100.74±23.68治疗后102.17±9.48△34.12±9.20△

4 讨论

现代医学认为,胆汁反流性胃炎多因十二指肠内容物反流入胃,其含有的胰液、溶血磷脂酰胆碱及胆汁等损伤胃黏膜屏障,引起胃黏膜慢性炎症、糜烂和/或非特异性损伤所致。目前,西医以抑酸剂、胃动力药、胃黏膜保护剂等药物治疗为主,仅能暂时缓解病情,容易复发,长期服药可导致患者依从性下降,影响效果,往往不易耐受,有一定的不良反应[5]。磷酸铝凝胶为常用的抗酸药,可中和胃酸,发挥胃黏膜保护作用,在改善胆汁反流性胃炎患者临床症状方面有一定的治疗效果[6]。

中医认为,BRG 属于“胃脘痛”“反酸”“呕胆”“胆瘅”等范畴,患者多见情志失畅、心烦易怒等,致肝气郁结,疏泄失常,久郁化热,逆乘脾胃,胃气上逆,胆液不循常道,久留郁而化热,灼伤胃阴[7],肝胃郁热是其关键病机,治疗以疏肝泄热、和胃降逆为要。本文所用加减方中,黄连、吴茱萸一寒一热、一苦一辛,升降并用,发挥开郁除热、降逆止呕之功;太子参体润,可益气养阴;茯苓、麸炒白术健脾益气;枳壳理气除痞;柴胡疏肝理气;白芍养血柔肝;姜半夏降逆散痞;郁金清肝解郁热;乌贼骨抑酸止痛;浙贝母清热化痰;紫苏梗理气宽中,行气止痛;香橼疏肝理气,除湿和中,宽胸化痰;青皮疏肝破气,消积化滞;陈皮理气燥湿;甘草调和诸药。诸药合用,肝胃同调,升降并用,使气机条达,恢复脾胃运化之职,共奏疏肝解郁、健脾和胃、降逆抑酸之功。

结合本文研究结果来看,与常规西药治疗相比,联合四君子汤合左金丸加减方治疗胆汁反流性胃炎肝胃郁热证患者有利于提高临床效果,改善胃黏膜组织病理状态,减轻患者的反流症状,其起效原因与中药的胃黏膜保护作用密切相关。现代药理学研究证实,四君子汤具有抗黏膜损伤、调节胃肠运动、改善肠道黏膜免疫、促进消化吸收等作用[8]。研究证实,左金丸主要通过参与调控炎性反应、细胞增殖和凋亡等途径发挥胃黏膜的保护作用[9]。左金丸还可提高幽门螺杆菌感染清除率,改善慢性胃炎患者的临床症状,提高生活质量,降低复发率[10]。

综上所述,四君子汤合左金丸加减辨治胆汁反流性胃炎肝胃郁热证患者,有利于促进胃黏膜修复,改善胆汁反流症状。本研究受样本量限制,尚未对远期效果进行报道,后期可以此为切入点深入研究,并尝试从胃肠激素、血清相关因子水平变化等入手进一步探究用药的可能起效机制。