手法、扶阳罐循经疗法及中医辨证膳食护理干预对风寒湿痹型冻结肩患者疗效的影响

童倩芸

(广西壮族自治区柳州市中医医院/柳州市壮医医院,广西 柳州 545001)

冻结肩是由于肩关节周围软组织病变引起的以肩关节疼痛、活动功能障碍为特征的临床综合征[1]。冻结肩具有一定的自愈性,大部分患者可在1～2年后病情明显好转甚至痊愈,也有部分患者病情无法控制,肩部疼痛及功能受限逐渐加重,给患者的生活质量造成严重影响[2]。中医认为,冻结肩属于“五十肩”“肩凝症”“肩痹”范畴,多为风寒湿邪侵袭所致,治则以祛风散寒、除湿止痛为法[3]。本研究选取风寒湿痹型冻结肩患者为研究对象,采用手法、扶阳罐循经疗法及中医辨证膳食护理进行干预,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年1月在柳州市中医医院医疗保健科住院的风寒湿痹型冻结肩患者60例,按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组30例。对照组男11例,女19例;年龄49～68岁,平均(52.38±7.69)岁;病程1～3个月,平均(1.37±0.45)个月。治疗组男9例,女22例;年龄50～71岁,平均(55.23±6.68)岁;病程1～3个月,平均(1.44±0.32)个月。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》中相关伦理要求[4]。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准参照《肩关节周围炎(ZYYXH/T378-2012)》制定:由外伤或受寒等原因引起的肩关节疼痛、压痛及活动受限,急性期X 线检查一般呈阴性,慢性期X 线平片可见肩部骨质疏松,或冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化征[5]。②中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中风寒湿痹型的辨证标准制定:肩部窜痛,遇风寒痛增,得温痛缓,畏风恶寒,或肩部有沉重感,舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧[6]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;患者签署知情同意书;能坚持治疗和随访者。

1.4 排除标准 因颈椎病、肩部骨折或脱位等其他原因导致的肩部疼痛者;合并不能控制的内科原发疾病如肿瘤、结核、糖尿病者;精神病者;不能配合治疗及随访者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予常规护理并指导患者进行肩关节功能锻炼。常规护理包括常规健康知识宣教、心情护理,告知患者冻结肩的相关知识及治疗方法,消除患者的思想顾虑,安慰和鼓励患者,提高患者对治疗方案的信心,缓解患者的焦虑情绪,提高患者治疗的配合度。肩部功能锻炼主要包括患手摸肩(患侧肩部上举内收,肘部屈曲,患侧手指尽量触及健侧肩部)、手指爬墙(面对墙壁,用患侧手沿墙壁缓慢向上爬动,使上肢尽量高举,然后再缓慢向下回到原处)、过头摸耳(伸手过头顶触及对侧耳郭,以最大限度伸展和触摸)及体后拉手(双手向后,由健侧手拉住患侧腕部,渐渐向上拉动)4个动作,每个动作重复5次,每日进行5个循环,1周为1个疗程,共治疗两个疗程。

2.2 治疗组 在对照组基础上加用手法推拿、扶阳罐循经治疗及中医辨证膳食调护。手法推拿及扶阳罐循经治疗每2 日1次,1周为1个疗程,共治疗两个疗程。

(2)扶阳罐循经治疗 ①准备:护士核对患者信息无误后,对患者的全身情况及局部皮肤状况进行评估;向患者解释操作的目的及方法;协助患者取适合体位;洗手、戴口罩,准备用物至床旁。②操作方法:A.温灸:先使用扶阳罐在患者风池、大椎、肩井、肩髃、肩贞、天宗、秉风穴及阿是穴进行温灸,每处温灸2～3 min。B.温推:运用走罐手法持扶阳罐对患肩周围的肌肉、筋膜、肌腱进行温推松解,重点针对三角肌前、中、后束部,斜方肌、冈下肌、小圆肌及上臂后侧、内侧进行推揉。C.温刮:按照循经原则,肩前痛取手太阴肺经,从云门穴至尺泽穴做弧线刮法,重点按揉云门、天府、尺泽;肩外侧痛取手阳明大肠经,从肩髃至曲池,肩髃、曲池处重点按揉,同时给予温灸;肩后痛取手少阳三焦经,从肩胛冈上到肩峰下行至三角肌下缘,重点温灸、点按肩髎、臑会、天井,每条经络按揉15～20下,并对重点穴位进行点按。操作过程中时刻注意控制扶阳罐温度,避免烫伤患者皮肤。扶阳罐操作的力度以轻柔舒缓为主,在肌肉丰厚处可稍加重力度,在骨突处需减轻力度,刮至皮肤表面出现红、紫或黑斑等“痧痕”现象,如皮肤潮红、局部发热,不可硬刮、重刮,不可强求出痧。③观察:治疗后患者平卧15 min,观察治疗后患者全身情况及局部皮肤情况。

(3)中医辨证膳食调护 根据风寒湿痹型患者畏寒喜暖的特点,指导患者防寒保暖,多食用糯米、高粱米、扁豆、南瓜、大葱、羊肉、猪肝、鹅蛋、海虾等温性食物,减少食用小米、绿豆、芹菜、冬瓜、白萝卜、鸭肉、螺蛳肉、牛奶等寒性食物,忌食用肥甘厚腻、生冷之品。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①临床疗效。优:患肩关节疼痛感消失,肩关节活动不受限;良:患者肩关节疼痛感明显改善,肩关节活动基本不受限;可:患者肩关节疼痛感改善,肩关节活动限制减轻;差:患者肩关节疼痛感及肩关节活动度无明显改善甚至加重[7]。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。②肩关节活动度(ROM)积分。参照Constant-murley scale(CMS)量表第三大类ROM 分数,包括前屈、外展、外旋、内旋等,总分40分,总分越高表明肩功能受限越小[8]。③中医证候积分。中医证候主要包括肩部窜痛、遇风寒痛增、得温则缓、畏风恶寒,根据证候严重程度计0～6分,无:0分,轻度:2分,中度:4分,重度:6分。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)临床疗效比较 两组患者优良率比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组风寒湿痹型冻结肩患者临床疗效比较

(2)ROM 积分比较 两组患者治疗前的ROM 积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者ROM 积分均较治疗前升高,治疗组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组风寒湿痹型冻结肩患者治疗前后肩关节活动度积分比较(分,±s)

表2 两组风寒湿痹型冻结肩患者治疗前后肩关节活动度积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数治疗前积分治疗后积分治疗组30 25.72±3.34 37.76±5.51△▲对照组30 24.62±3.75 30.41±3.32△

(3)中医证候积分比较 两组患者治疗前的中医证候积分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,对照组中医证候积分较治疗前虽有降低,但差异无统计学意义(P＞0.05),治疗组中医证候积分较治疗前明显降低(P＜0.05),且治疗组中医证候积分低于同期对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组风寒湿痹型冻结肩患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

表3 两组风寒湿痹型冻结肩患者治疗前后中医证候积分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间肩部窜痛积分遇风寒痛增积分得温痛缓积分畏风恶寒积分治疗组 30 治疗前 5.12±0.54 4.22±0.32 4.76±0.55 4.82±0.16治疗后 2.12±0.14△▲ 1.21±0.12△▲1.16±0.53△▲ 2.02±0.14△▲对照组 30 治疗前 5.68±0.15 4.58±0.45 4.49±0.35 4.31±0.59治疗后 3.42±0.24 2.62±0.42 2.76±0.51 2.81±0.19

4 讨论

冻结肩是一种特发性的肩关节疾病,其发病原因尚不明确,可能与增龄关节退变、炎性反应、免疫失调、内分泌异常等相关[9]。冻结肩的病灶范围比较广泛,往往波及肩部韧带、肩周肌腱、肌肉、滑液囊、筋膜及关节囊,这些软组织发生炎症及粘连,导致肩部疼痛及功能障碍。现代医学治疗冻结肩常用的方法有口服非甾体抗炎药、肩关节腔内注射类固醇、麻醉下手法松解、关节内液压扩张治疗、肩关节镜下松解等。口服非甾体抗炎药可以短期缓解疼痛,对于冻结肩的早期炎症阶段有一定作用,但效果不持久,且会有消化系统不良反应;肩关节腔内注射类固醇、关节内液压扩张治疗可降低肩部纤维组织粘连,改善关节活动度,但仅能维持3～6个月;麻醉下手法松解能获得较好的远期疗效,但其可能出现关节积血、盂唇损伤及肱骨近端或关节盂骨折的风险;关节镜下关节囊松解术具有创伤小、术后恢复良好的优点,但可能出现术后感染、腋神经损伤等并发症[10]。这些疗法因疗效不持久、不良反应多、手术并发症风险及费用高等缺陷,使其在临床应用中受到一定的局限。

冻结肩归属中医“痹证”范畴,《类证治裁》载:“中年以后,因气血不足,肝肾亏损,筋失濡养,风寒侵袭,经络痹阻,营卫气血不畅,肩部正邪相搏发为疼痛。”冻结肩多由于机体肝肾亏虚,风寒湿邪入侵,导致气血运行不畅致病[11]。近年来,中医干预手段在冻结肩的治疗中运用越来越广泛。风寒湿痹型在冻结肩的中医证候分型结构中占有较大的比重[12],通过何种治疗手段以祛风散寒、温经通络,是有效治疗此型冻结肩的关键因素。

扶阳罐疗法是以“扶阳理论”为理论基础的一种中医外治疗法,将临床上运用较多的温灸和刮痧两种外治方法结合起来,运用温热的罐体循经走穴和刮拭,通过温推、温灸、温刮、温揉等操作手法,起到温通经络、祛风散寒的作用,借助罐体内艾条燃烧产生的热量使局部毛细血管舒张,有利于药物有效渗透到病灶靶点,同时扶阳罐通过提高患者痛阈以缓解疼痛,还可以改善肩部血流供应及软组织形态[13]。风池、大椎、肩井、肩髃、肩贞、天宗、秉风均为肩周穴位,大椎为督脉与十二正经所有阳经的交会点,总督一身之阳,温灸大椎可以增强机体阳气,祛风寒;肩井、肩髃、肩贞、风池有舒筋理气、通利关节的作用,通过温灸以上穴位可以改善肩部血运,缓解肩部疼痛;温灸天宗、秉风可以通络止痛,达到放松肩颈部肌肉的作用。研究表明,冻结肩患者有6条经络存在失衡现象,包括手三阳经、手太阴肺经、足太阴脾经及足太阳膀胱经,其中以实证为主的经络主要为手太阴肺经、手阳明大肠经、手太阳小肠经及手少阳三焦经,从中医病机分析,冻结肩患者多为风寒湿邪侵袭导致肩部经络痹阻,气血瘀滞,致肩部筋脉拘急挛痛,故以手阳明大肠经、手太阳小肠经及手少阳三焦经实证为主,阳损及阴,故见部分手三阴实证[14]。本研究中,结合肩部疼痛部位及风寒湿邪的实证特点,选取手太阴肺经、手阳明大肠经及手少阳三焦经为扶阳罐主要循经治疗经络。云门、天府、尺泽属于手太阴肺经,当外邪侵袭时,多累及此经致经气不利,通过刺激云门、天府、尺泽等穴位,激发经气传导,以疏通经络,加快气血运行,从而实现扶正祛邪、平衡阴阳之功效;曲池为手阳明大肠经合穴,手阳明经经气由此汇聚并深入脏腑;肩髃为手阳明大肠经与阳跷脉之交会穴,可连通阳跷脉之阳气与阳明经之气血,通过扶阳罐循经治疗手阳明大肠经可以振奋阳气、滑利关节,以达到止痛、增加关节活动度的目的[15];肩髎、臑会、天井属手少阳三焦经,分布于肩关节周围,为临床治疗肩痹的核心选穴点,通过扶阳罐循经治疗,起到温经通阳、祛风除湿、活血化瘀、舒筋活络、行气止痛的作用[16]。

冻结肩往往因为肩关节内反复炎性反应刺激及肩关节周围纤维化导致肩周组织粘连、肩袖组织及关节囊挛缩,从而导致患肩疼痛及功能障碍,疼痛刺激又可导致关节滑膜充血、炎性反应进一步加重,使肩周组织粘连加重,形成恶性循环。手法通过刺激关节附近组织的力学感受器,抑制痛觉感受器,切断神经传导通路,从而减少中枢致痛物质的释放,提高痛阈,促进局部血液循环,改善失衡的肩关节周围组织生物力学关系[17]。本研究选取冻结肩常累及的三角肌、肱二头肌、冈上肌、小圆肌上的肩髎、肩贞、臑俞、天宗等穴进行手法推拿,以松解肩部周围组织的粘连和痉挛,促进局部血液循环,改善关节功能。

本研究结果显示,除常规护理外,治疗组加用手法、扶阳罐循经及中医辨证膳食调护等方式对风寒湿痹型冻结肩患者进行干预,其临床疗效、ROM 及中医证候积分均优于对照组。手法干预可促使患者肌肉放松,改善颈肩部肌肉痉挛状态,达到疏通经络、促进气血运行的效果。治疗时,应根据患者风寒湿痹型的特点,指导患者饮食、运动等,提高干预的针对性和治疗效果;同时笔者根据患者肩部疼痛部位的不同,选择不同的经络、穴位为干预靶点,运用扶阳罐循经治疗,既能有效刺激神经血管,减轻肌肉痉挛,缓解疼痛,又通过疏通调节经络气血,改善患者的中医证候。由于本研究样本量较小,且研究对象仅为风寒湿痹型患者,下一步可继续扩大样本量,纳入其他证型冻结肩患者进行进一步研究。