温针灸结合Bobath技术在缺血性脑卒中后肢体痉挛患者中的应用

殷 英

(山东省济宁市微山县中医院,山东 济宁 277600)

缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型,多数脑卒中患者会出现肢体痉挛,表现为刻板运动模式、肌张力升高、运动协调性降低等,可致肌肉萎缩,阻碍患者康复。现代医学多采用药物治疗、热疗、BXT-A 注射、Bobath技术等,其中Bobath技术是目前常用的治疗方案,虽可在一定程度上改善肢体痉挛状态,但单一使用Bobath技术无法满足临床预期。近年来,随着中医药的推广和普及,以温针灸为代表的中医特色疗法在治疗神经疾病后遗症或并发症方面取得较好的效果。本研究观察温针灸联合Bobath技术治疗缺血性脑卒中后肢体痉挛的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年12月至2021年12月微山县中医院针灸推拿科收治的缺血性脑卒中后肢体痉挛患者72例,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组36例。对照组男19例,女17例;年龄39～65岁,平均(54.78±9.78)岁;肢体痉挛病程在4～11周,平均(6.58±2.38)周。观察组男21 例,女15例;年龄40～67岁,平均(55.08±10.24)岁;肢体痉挛病程在3～10周,平均(6.49±2.98)周。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》中相关伦理要求[1]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《各类脑血管疾病诊断要点》[2]和《中国脑血管病防治指南》[3]中脑梗死的相关标准。①安静状态下发病。②起病缓慢,呈阶段性进行,多与脑动脉粥样硬化有关,亦可见血液病等。③发病1～2 d意识清楚或有轻度障碍。④存在椎-基底动脉系统和/或颈内动脉系统症状和体征。⑤腰穿脑脊液通常为非血性。⑥脑CT 和MRI检查排除脑出血。

(2)中医诊断标准 参照《中医内科学》中风的相关标准[4]。①主症:半身不遂,偏身感觉异常,言语不利,口舌斜。②次症:头痛,眩晕,目偏不瞬,饮水呛咳,共济失调。满足1项主症和两项次症或＞两项主症,同时结合年龄、起病情况等方可确诊。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;经脑CT 证实;伴有肢体痉挛,改良Ashworth 痉挛状态量表2～3级,Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅳ期;近期未使用过镇静药及肌肉松弛药;针灸区域皮肤完好,无破损、溃疡等;生命体征平稳。

1.4 排除标准 合并其他严重心、肺、肝、肾等功能障碍者;处于妊娠期或哺乳期女性;依从性差者;存在其他影响肢体功能的疾病者;证实局部神经功能缺损由脑外伤、感染等引起者;正参与其他研究者。

2 治疗方法

两组患者均给予抗凝、营养神经、改善脑循环等缺血性脑卒中常规治疗。若伴有高血压或高血脂,则给予对症治疗。

2.1 对照组 给予Bobath技术治疗。患者取合适卧位,予以翻身、躯干肌牵拉和良肢摆放训练;指导患者从卧位到坐位、坐位到站立位的平衡训练;开展下肢负重训练、步行训练、上下楼梯训练,可根据患者情况使用步行器、矫正器等辅助训练。训练宜循序渐进,难度从小到大,避免过度训练导致损伤。每日1 次,每次40 min。1周为1个疗程,持续治疗4个疗程。

2.2 观察组 给予温针灸结合Bobath技术治疗,其中Bobath技术治疗方法同对照组。温针灸操作如下:以阳经和阴经配合选穴为准则,患侧上肢阳经主要选取肩髃、外关、手三里、合谷;阴经主要选取极泉、间使、尺泽。下肢阳经主要选取风市、悬钟、阳陵泉;阴经主要选取阴包、三阴交、阴陵泉。先采用75%的酒精棉球消毒局部皮肤,选用华佗牌规格为0.30 mm×60 mm一次性毫针直刺上述穴位20～30 mm,在阳经穴位予以补法,在阴经穴位予以泻法,以患者感觉局部酸麻胀为佳。将准备好的艾炷放置于肩髃、合谷、手三里、风市、悬钟、阳陵泉穴位的针柄上,点燃艾炷,每个穴位灸3壮,取针。每日1次。疗程同对照组。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①肢体痉挛情况:包括临床痉挛指数(CSI)和痉挛分级(采用改良Ashworth痉挛分级量表评估)。CSI总分0～16 分,分数越高表明痉挛越严重。Ashworth包括0、1、1+、2、3、4共6个等级,分别计0～6分,0分表示无肌张力升高,6分表示肌张力严重升高,患肢僵硬,无法活动。分数越高表明肌痉挛越严重。②表面肌电图(sEMG)的均方根值(RMS):应用SX230表面肌电采集系统采集患者肱二头肌及股四头肌sEMG 的RMS。③肢体运动功能:运用简化Fugl-Meyer运动功能量表评估,包括感觉、关节活动度、平衡、疼痛及肢体运动5项,最高分为100分,分数高低与肢体运动功能呈正相关。④日常生活能力:运用改良巴氏指数(MBI)量表评估,包括进食、洗澡、如厕等10个条目,最高分为100分,分数高低与日常生活能力呈正相关。⑤临床疗效:根据《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[5]评估。显效:症状消失且改良Ashworth改善分级≥2 级;有效:症状明显改善,且改良Ashworth改善分级≥1级且＜2级;无效:未达到上述标准。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

3.2 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.3 结果

(1)肢体痉挛情况比较 治疗前,两组患者CSI、改良Ashworth量表评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者CSI、改良Ashworth量表评分均较治疗前下降,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组缺血性脑卒中后肢体痉挛患者治疗前后肢体痉挛指数和改良Ashworth痉挛分级量表评分比较(分,±s)

表1 两组缺血性脑卒中后肢体痉挛患者治疗前后肢体痉挛指数和改良Ashworth痉挛分级量表评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

肢体痉挛指数评分改良Ashworth痉挛分级量表评分组别例数治疗前治疗后治疗前治疗后观察组36 10.39±2.45 7.90±1.39△▲4.03±0.77 0.60±0.19△▲对照组36 10.47±3.11 9.05±2.80△4.04±0.80 1.05±0.35△

(2)sEMG 的RMS比较 治疗前,两组患者肱二头肌和股四头肌sEMG 的RMS比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者肱二头肌和股四头肌sEMG 的RMS均较治疗前下降,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组缺血性脑卒中后肢体痉挛患者治疗前后肱二头肌、股四头肌表面肌电图的均方根值比较(μV,±s)

表2 两组缺血性脑卒中后肢体痉挛患者治疗前后肱二头肌、股四头肌表面肌电图的均方根值比较(μV,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

肱二头肌股四头肌组别例数治疗前治疗后治疗前治疗后观察组36 29.49±10.11 14.44±4.09△▲20.99±8.60 5.70±1.60△▲对照组36 29.50±9.09 17.98±5.41△21.04±7.89 10.05±3.34△

(3)运动功能和日常生活能力比较 治疗前,两组患者Fugl-Meyer、MBI评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患者Fugl-Meyer、MBI评分均较治疗前升高,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组缺血性脑卒中后肢体痉挛患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能和日常生活能力比较(分,±s)

表3 两组缺血性脑卒中后肢体痉挛患者治疗前后Fugl-Meyer运动功能和日常生活能力比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别例数Fugl-Meyer运动功能评分日常生活能力评分治疗前治疗后治疗前治疗后观察组36 50.12±8.56 71.44±7.88△▲57.01±8.99 75.67±9.87△▲对照组36 50.10±9.33 64.98±7.04△56.94±10.34 67.05±8.34△

(4)临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率为94.44%(34/36),高于对照组的77.78%(28/36),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组缺血性脑卒中后肢体痉挛患者临床疗效比较

4 讨论

缺血性脑卒中后肢体痉挛初期是由脊髓休克导致的,主要表现为迟缓性瘫痪。随着病情的进展,休克期后患者肌张力升高,腱反射亢进,进入痉挛期。研究认为,脑血管病后肢体痉挛是由上神经元运动受损导致的,上运动神经元损伤会使脊髓前角下级运动神经元活动反射性升高,牵张反射增强,引发肢体痉挛[6]。研究指出,上神经元运动损伤患者由于感受器的增殖或突触后受体增多会出现超敏现象,进而导致脊神经元的敏感性增强,使牵张反射增强[7]。有学者认为肌张力主要受上位中枢和脊髓控制,脑卒中患者中枢性运动抑制系统受损,脊髓前角γ运动神经元受到的抑制作用减弱,导致梭内肌兴奋性增强,从而使肢体肌张力升高,出现肢体痉挛等异常活动[8]。在治疗方面,现代医学的治疗方式多样,常见有口服丹曲林、巴氯芬等抑制痉挛状态的药物,脊髓切开术等外科手术治疗,神经阻滞、鞘内注射药物、神经肌肉电刺激以及理学康复等治疗,疗效较好,但存在药物不良反应多、风险高、操作技术要求高、疗程长等不足。因此,寻找疗效确切、安全性高、操作便捷的治疗方法具有重大意义。

中医将缺血性脑卒中后肢体痉挛称为“痉证”“筋病”等。《难经·二十九难》记载:“阴跷为病,阳缓而阴急,阳跷为病,阴缓而阳急。”《奇经八脉考》指出:“阳跷主一身左右之阳,阴跷主一身左右之阴。”《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”《景岳全书·痉证》记载:“凡属阴虚血少之辈不能养营筋脉,以致搐挛僵仆者。”说明本病的发生与阴阳失衡有关。当机体阴阳平衡时,肢体活动自如,若阴阳失调,则肢体痉挛。《景岳全书》记载:“夫肝主筋,肾藏精,精血亏损,不能滋养百骸,故筋有缓急之病,骨有痪弱之病。”“偏枯拘急痿弱之类,本由阴虚……夫血非气不行,气非血不化。凡血中无气,则病为纵缓废弛。气中无血,则病为抽掣拘挛……故筋缓者,当责其无气。筋急者,当责其无血。”脑卒中患者多存在肝肾亏虚导致水不涵木,阴不制阳,或阴虚少血,或气滞血瘀,经脉痹阻不通,难以濡养经脉而引发肢体痉挛。因此,治疗宜从调节气血、温阳通络等方面入手。

本研究结果显示,观察组临床疗效、CSI及改良Ashworth量表评分、sEMG 的RMS 均优于对照组(P＜0.05),说明在Bobath技术上施加温针灸有利于改善患者肢体痉挛,与梁现泽[9]研究结果基本一致。郭杨等[10]采用温针灸联合Bobath康复训练治疗卒中后痉挛性偏瘫,发现治疗后改良Ashworth 痉挛评定量表评分明显优于治疗前和单纯采用Bobath康复治疗的对照组,表明温针灸联合Bobath康复训练可降低肢体痉挛等级。Bobath技术属于理学康复治疗范畴,主要通过强化正常运动模式以抑制异常原始反射,帮助重建受损反射和增加患肢的正常协调运动模式,从而抑制痉挛,促使肌张力正常化。研究认为,Bobath疗法的反射性抑制模式可减少卒中后肢体痉挛患者上运动神经元的损伤,调节运动通路上各级神经元的兴奋性,帮助获得正常的运动输出,促进患侧进行功能活动[11]。丁闪闪等[12]在电动肌肉震动仪(DMS)基础上使用Bobath疗法治疗脑卒中后上肢痉挛性偏瘫,发现患者患肢肌张力及运动功能均有明显改善。

温针灸是将毫针针刺与艾灸联合应用的一种疗法,通过针刺可激发经络之气,助气血运行,帮助机体调节阴阳平衡;艾灸腧穴可改善毛细血管通透性,加速淋巴和血液循环,促进局部炎症吸收[13]。于洪江等[14]认为温针灸可祛风散寒、活血通络、振奋阳气,使痉挛侧的肢体得到阳气温煦和阴血濡养。卢洁等[15]指出温针灸可增强神经细胞血供,促进轴突再生,对改善神经功能有重要的价值;在肌肉运动点进行温针灸可促进反射弧重建,有效预防肌肉萎缩等,对促进局部的整体协调性意义重大。本研究温针灸所选穴位如肩髃主治中风、挛急,是治疗上肢瘫痪的常用穴位,具有疏经活络之效。手三里主治手臂不仁、肘挛不伸,《明堂灸经》认为:“灸手三里三壮……主手臂不仁,肘挛不伸。”外关具有舒筋活络之效,《灵枢·经脉》指出:“手少阳之别,名曰外关……病实则肘挛。”《明堂灸经》曰:“灸外关,主肘腕酸重,屈难伸……臂痿不仁。”合谷为手阳明大肠经原穴,《磐石金直刺秘传》认为:“中风,偏身瘫痪,疼痛,麻木,不遂,针合谷。”风市可祛风,《丹溪心法》言中风“可灸风市、绝骨、环跳、肩髃、三里等穴,皆灸之以凿窍疏风”。阳陵泉善治筋病,《明堂灸经》指出:“阳陵泉,日可灸七壮至七七壮,主膝伸不能屈……偏风半身不遂。”悬钟为髓会,滋润宗筋,又名绝骨,《圣济总录》曰:“筋骨挛痛……灸绝骨五十壮。”《窦太师针经》指出透刺悬钟对治疗筋紧不开有较好的效果。通过温针灸上述穴位,可将艾灸的药力、温热效应及经络穴位的针刺效果相结合,再加上Bobath技术的康复运动功能,可有效改善患肢血液循环,促进局部新陈代谢,缓解肢体、肌肉的痉挛状态,提高患者肢体运动功能和日常生活能力。故治疗后观察组Fugl-Meyer、MBI评分均高于对照组(P＜0.05),与李峰等[16]研究结论基本一致。

综上所述,在Bobath技术上对缺血性脑卒中后肢体痉挛患者施加温针灸,有利于改善患者肢体痉挛状态,降低肌张力,提高日常生活能力。本研究未对患者的远期疗效进行评估,今后还需进一步跟踪随访以明确远期疗效。