复元活血汤加减联合股骨近端防旋髓内钉内固定术治疗股骨粗隆间骨折的临床观察※

唐正中,蔡开磊,冯才杰,陈志盛,林运贤

(广东省湛江市第二中医医院,广东 湛江 524000)

股骨粗隆间骨折发生在股骨大粗隆与小粗隆之间,是一种关节囊外骨折。股骨粗隆间骨折常见于老年人,由扭伤、摔伤等创伤导致,伤后髋部会出现局部肿胀、疼痛、活动受限,具有较高的死亡率与致残率[1]。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定术可显著降低患者的卧床时间,降低死亡率,提升患者生活质量[2]。复元活血汤的主要功效是消肿止痛、活血祛瘀、疏肝通络,本研究主要观察复元活血汤加减联合PFNA 内固定术对股骨粗隆间骨折患者炎性反应、关节功能的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2020年3月至2022年2月在湛江市第二中医医院骨科收治的股骨粗隆间骨折患者98例作为研究对象,随机分为对照组和观察组,每组49例。对照组男26例,女23例;年龄35～85岁,平均(56.23±5.43)岁;病程30～55 d,平均(41.32±4.21)d。观察组男27例,女22例;年龄37～84岁,平均(55.87±5.26)岁;病程32～57 d,平均(43.65±4.43)d。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准(批号:20220602)。

1.2 诊断标准 ①西医诊断参照《外科学》中股骨粗隆间骨折的诊断标准[3]。经X 线片检查显示股骨粗隆间有骨折线,患肢存在皮下瘀血、大粗隆压痛、大腿肿胀、畸形等,髋部有直接暴力损伤或间接外伤史,与股骨干骨折、股骨颈骨折鉴别后即可诊断为股骨粗隆间骨折。②中医诊断符合《中医新药临床研究指导原则(试行)》中相关诊断标准,主症为骨折、肿胀、疼痛;次症为口渴、便秘、舌质红、苔黄。

1.3 纳入标准 符合股骨粗隆间骨折的诊断标准,外伤后患者髋部压痛、叩击痛、髋部肿痛,髋关节屈伸活动障碍等,经临床X 线和CT 影像学确诊;年龄35～85岁;依从性较好、配合治疗者;患者均签署知情同意书。

1.4 排除标准 接受其他相关骨折手术治疗者;传染病或血液疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予PFNA 内固定术治疗。手术在腰麻或腰硬膜外麻醉下完成,患者在牵引床上取适合体位,术者将健侧肢髋关节向外弯曲、外展旋转,固定在托架上,牵引患肢内收,复位骨折。对难以复位的患者,可辅助器械进行撬拨推压复位。在C型臂X 线机下观察保证复位;对患肢进行固定,定期消毒毛巾,以股骨大粗隆的顶点部位为进针点,在近端做一个5 cm的纵向切口,逐层切开并显露大粗隆顶部,进针点为大粗隆顶点部位,将定位导针置入股骨髓腔,沿导针扩张股骨近端,引入PFNA 主钉;在X 线机透视下进行观察,确保深度满意后,将定位导针沿股骨颈近端导针方向放置;放置于股骨颈中心,深度为股骨头皮质下5 mm;沿导针放置方向钻孔,放置后压紧并锁紧螺旋刀片,安装远端瞄准器、联锁钉和尾帽;在X 线机透视下进行观察,内固定满意后,清洗止血,留置引流管,对切口进行缝合。术后24 h静脉注射二代头孢抗生素以预防感染,连用7 d。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上联用复元活血汤加减治疗,组方:柴胡、桃仁、酒大黄各15 g,瓜蒌根、大黄、当归各10 g,红花、甘草片各5 g,水蛭6 g。辨证加减:大便不通加元明粉,呼吸困难加沉香、浙贝母。水煎,每日1剂,连用7 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①比较两组患者治疗后1、7 d肿胀值(患肢肿胀最大值-健肢同一水平周径)、患肢肿胀最大值(大腿根处过股骨大粗隆顶点之周径)、住院时间、早期负重时间、骨折愈合时间、尿钙(Ca)水平变化。②骨代谢指标。采取两组患者清晨空腹静脉血3 m L,将其置于无抗凝管内,3 000 r/min离心5 min,离心半径10 cm,取上清液置于ESTA 抗凝管中,使用酶联免疫吸附法检测,将稀释后的血清标本、100μL标准液添加至酶标板,在37 ℃保温箱中孵育30 min,使用酶标分析仪(上海酶联生物科技有限公司,型号:ML-dr3518)检测450 nm 处吸光值,采用上述方法检测骨钙素(OC)、碱性磷酸酶(BALP)水平。③生活质量、髋关节功能、疼痛程度。生活质量(ADL)评分满分为100分,得分越高说明日常生活能力越好。使用髋关节功能(Harris)量表对髋关节功能进行评估,满分为100分,分数越高说明髋关节功能越好。采用视觉模拟评分法(VAS)评分评估疼痛程度,0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。④不良反应。观察并记录患者术后大腿疼痛、骨折延迟愈合、螺钉退出、骨折不愈合、感染、髋内翻的发生率。

3.2 疗效评定标准 显效:疼痛程度、患肢水肿减轻,水肿消退范围≥3 cm,3 d内肿胀减轻;有效:疼痛程度、患肢水肿减轻,水肿消退范围≥2 cm 且＜3 cm,3～6 d肿胀减轻。显效+有效=总有效。

3.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料采用Fisher确切概率法检验,分级资料采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)住院时间、骨折愈合时间、早期负重时间比较治疗后,观察组住院时间、骨折愈合时间、早期负重时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组股骨粗隆间骨折患者住院时间、骨折愈合时间、早期负重时间比较(±s)

表1 两组股骨粗隆间骨折患者住院时间、骨折愈合时间、早期负重时间比较(±s)

注:与对照组比较,c P＜0.05。

组别例数住院时间(d)骨折愈合时间(周) 早期负重时间(周)观察组49 7.21±0.65c 9.32±0.82c 8.35±0.65c对照组49 13.34±1.09 14.24±1.07 13.09±1.06

(2)肿胀值、患肢肿胀最大值比较 治疗前,两组患者肿胀值、患肢肿胀最大值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后1、7 d,两组患者肿胀值、患肢肿胀最大值均小于治疗前,观察组小于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组股骨粗隆间骨折患者治疗前后肿胀值、患肢肿胀最大值比较(cm,±s)

表2 两组股骨粗隆间骨折患者治疗前后肿胀值、患肢肿胀最大值比较(cm,±s)

注:与同组治疗前比较,a P＜0.05.与同组治疗后1 d比较,b P＜0.05;与对照组治疗后同期比较,c P＜0.05。

组别例数时间肿胀值患肢肿胀最大值观察组49治疗前5.48±0.54 54.65±5.63治疗后1 d 3.15±0.23ac 45.98±4.10ac治疗后7 d 1.60±0.11abc 41.87±3.76abc对照组49治疗前5.43±0.51 54.16±5.45治疗后1 d 4.87±0.30a 50.34±5.09a治疗后7 d 2.89±0.21ab 46.34±3.98ab

(3)VAS、ADL、Harris评分比较 治疗前,两组患者VAS、ADL、Harris评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后1、7 d,两组患者ADL、Harris评分均高于治疗前,VAS评分低于治疗前,且观察组上述指标优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组股骨粗隆间骨折患者治疗前后视觉模拟评分法评分、生活能力评分、髋关节功能评分比较(分,±s)

表3 两组股骨粗隆间骨折患者治疗前后视觉模拟评分法评分、生活能力评分、髋关节功能评分比较(分,±s)

注:与同组治疗前比较,a P＜0.05.与同组治疗后1 d比较,b P＜0.05;与对照组治疗后同期比较,c P＜0.05。

组别 例数 时间视觉模拟评分法评分生活能力评分髋关节功能评分观察组 49 治疗前9.88±1.51 34.12±3.09 38.12±3.09治疗后1 d 6.35±0.97ac 60.23±6.06ac 58.47±5.76ac治疗后7 d 3.12±0.45abc 83.23±8.54abc 85.98±8.87abc对照组 49 治疗前9.78±1.40 34.53±3.54 38.76±3.43治疗后1 d 8.34±1.21a 45.65±4.23a 45.78±4.23a治疗后7 d 5.76±0.74ab 70.67±7.31ab 71.78±7.52ab

(4)骨代谢指标比较 治疗前,两组患者骨代谢指标比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后1、7 d,两组患者OC、BALP水平均高于治疗前,Ca水平低于治疗前,且观察组OC、BALP水平均高于对照组,Ca水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组股骨粗隆间骨折患者治疗前后骨代谢指标比较(±s)

表4 两组股骨粗隆间骨折患者治疗前后骨代谢指标比较(±s)

注:与同组治疗前比较,a P＜0.05.与同组治疗后1 d比较,b P＜0.05;与对照组治疗后同期比较,c P＜0.05。

组别 例数时间骨钙素(ng/m L)碱性磷酸酶(U/L)尿钙(mmol/L)观察组 49 治疗前9.12±1.24 18.54±1.23 6.86±0.68治疗后1 d 15.42±1.57ac 24.43±2.52ac 3.98±0.37ac治疗后7 d 20.12±2.08abc 29.55±2.94abc 2.42±0.11abc对照组 49 治疗前9.34±1.32 18.87±1.54 6.65±0.64治疗后1 d 11.54±1.12a 19.45±1.77a 5.76±0.51a治疗后7 d 15.87±1.67ab 24.89±2.76ab 3.54±0.22ab

(5)治疗效果比较 观察组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组股骨粗隆间骨折患者治疗效果比较

(6)不良反应发生率比较 观察组不良反应总发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表6 两组股骨粗隆间骨折患者不良反应发生率比较

4 讨论

股骨粗隆间骨折的发病与外力撞击、骨质疏松等有关,临床治疗以内固定术治疗为主,但术后肿胀、疼痛等是股骨粗隆间骨折手术后常见的不适症状[4]。随着中医药的兴起,中医在促进股骨粗隆间骨折手术康复中的价值逐渐凸显,中药治疗不仅可以消肿止痛,还可以促进骨折组织的生长和细胞分化,消除术后血肿,促进骨骼生长代谢,恢复关节功能[5]。

临床上用于髓内固定术的器械很多,PFNA 内固定术入针点选择在股骨大粗隆顶点,操作方法较简单[6-7]。研究发现,PFNA 内固定治疗不仅可增加承载力,提升稳定性,还可最小化滑动位移,具有较好的稳定性[8]。PFNA 内固定手术术中出血量较少,手术时间较短,并发症发生率较低[9]。研究表明,对股骨粗隆间骨折患者使用PFNA 内固定治疗,可有效缩短早期负重时间和住院时间[10-11]。孟繁星[12]研究发现,对高龄股骨粗隆间骨折患者行PFNA 内固定术效果更佳。王庆海等[13]研究发现,应用PFNA 内固定术对股骨粗隆间骨折患者进行治疗,术后近期并发症发生率低,手术创伤小,有利于加快术后康复进程,促进髋关节功能恢复效果显著。

中医认为,骨折愈合过程包括瘀祛、新生、骨合,在骨折的初始阶段,血不循经,壅塞脉道,血不活则瘀不祛,瘀不祛则骨不接,治宜活血化瘀、消肿止痛。此外,中医认为骨折肿胀是血凝结作痛,即气血运行不畅、筋脉受阻,致津液停聚而引起的肿胀,应辨证施治,以活血化瘀、消肿利水为主,可取得较好的疗效[14-15]。复元活血汤是调血剂,具有疏肝通络、活血化瘀的作用,主要用于治疗胁肋瘀肿、跌打损伤、血瘀痛证。复元活血汤方中甘草缓急止痛;柴胡疏肝行气;瓜蒌根通络散结;水蛭活血化瘀;桃仁、红花消肿止痛;大黄行瘀血,破积滞,泄热毒;当归活血补血。诸药合用,具有祛瘀止痛、益气活血之功。

本研究结果显示,复元活血汤加减联合PFNA 内固定术治疗股骨粗隆间骨折患者,可有效改善骨代谢指标,减轻疼痛程度,提高关节功能,提升生活质量,降低不良反应,值得临床推广使用。