透明帽辅助经内镜逆行阑尾炎治疗术治疗粪石性阑尾炎19例分析

吴瑶, 李祎, 徐顺福, 顾津源, 李富康, 李洁, 曹艳, 蒋小猛

(南京医科大学附属逸夫医院消化内科, 江苏 南京 211166)

阑尾粪石由矿物质沉淀和坚硬的粪便形成,常导致阑尾阻塞,可引起阑尾缺血、发炎,甚至坏疽、穿孔、广泛性腹膜炎等情况发生。有研究表明,当阑尾粪石梗阻引起阑尾炎时,如仅接受单纯抗生素治疗,其发生并发症的风险明显高于无阑尾粪石者[1]。同时,研究表明阑尾切除术后并发症发生率高达20.5%[2]。

阑尾富含淋巴组织,在调节机体免疫力方面发挥重要作用,被认为是共生细菌的“安全屋”,是人体维持肠道正常微生物群的菌群库[3]。目前,对于阑尾炎的治疗,临床首选外科手术切除阑尾。但是,多项研究发现,切除阑尾容易导致小肠细菌过度生长,同时,接受阑尾切除术的患者可能会增加患克罗恩病、溃疡性结肠炎、艰难梭菌感染、脓毒症和结肠直肠癌的风险[4-5]。保留阑尾,维护阑尾功能是未来阑尾炎治疗的趋势。

1995年,Said等[6]采用内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的原理及方法诊断和治疗非典型急性阑尾炎。2012年,刘冰熔首次详细描述了经内镜逆行阑尾炎治疗(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)技术[7]。随后,我国一项多中心研究发现,ERAT是诊断和治疗急性单纯性阑尾炎的有效方法[8],为保留阑尾及阑尾功能提供了一个新的技术方案。

ERAT既往多用于诊断和治疗急性单纯性阑尾炎[9],但对粪石性阑尾炎疗效如何尚不清楚。本研究采用回顾性分析评价ERAT治疗粪石性阑尾炎的临床疗效、安全性及长期预后,现报道如下。

1 病例与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2020年4月至11月在南京医科大学附属逸夫医院消化内科就诊的粪石性阑尾炎患者临床资料。

纳入标准:急性粪石性阑尾炎(急性发作转移性右下腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、乏力等症状;右下腹麦氏点压痛,有或无右下腹反跳痛;CT平扫可发现阑尾内粪石、阑尾肿大、炎性渗出等,同时排除腹部其他可引起急性腹痛的原因);慢性粪石性阑尾炎(既往常有急性阑尾炎发病史,经常发作右下腹疼痛、隐不适;右下腹麦氏点局限性压痛,有或无右下腹反跳痛;CT平扫可发现阑尾内粪石,管径不规则增粗、粘连等,同时排除腹部其他可引起慢性腹痛的原因)。排除标准:阑尾炎穿孔、阑尾周围脓肿、造影剂或碘过敏、妊娠、心肺功能异常不能耐受肠镜。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 主要检查器械

D-20113404透明帽、CF260/290电子肠镜和KD-211Q-0725一次性黏膜切开刀为日本Olympus公司产品;黄斑马导丝(0.035 inch×450 cm)、M00539210塑料支架购自美国Boston Scientific公司;AMH-RBT-2317-12-15-18取石球囊购自美国Anrei公司;JHY-BAS-23-200-30-S4-A-D取石网篮购自江苏常州久虹公司。

1.3 手术方法

1.3.1 术前肠道准备 结肠镜检查前6 h口服复方聚乙二醇电解质溶液(江苏恒康药业有限公司恒康正清2盒)+温水2 000 mL,2 h之内分次喝完。1例患儿因不能口服大量清肠液,给予乳果糖口服+生理盐水灌肠。

1.3.2 ERAT过程 患者静脉麻醉后,肠镜前端置透明帽,单人肠镜操作法进镜至回盲部,找见阑尾开口,使用透明帽轻拨阑尾Gerlach′s瓣,显露阑尾开口,导丝引导下切开刀尝试插管。插管成功后,注入造影剂,阑尾显影。使用生理盐水250 mL+甲硝唑100 mL冲洗阑尾内腔,冲出阑尾粪石,必要时球囊取石或网篮取石,结石取出及冲洗液澄清后,再次造影,阑尾内腔无结石残留结束手术。必要时阑尾内腔留置支架引流。退镜完成全结肠检查。

1.4 指标分析

1.4.1 主要分析指标 ERAT插管成功率:导丝进入阑尾内腔,造影阑尾显影即为插管成功;ERAT取石成功率:内镜下见结石从阑尾内腔取出至肠道及(或)术后行阑尾B超或CT检查阑尾内未见结石即为取石成功;并发症发生情况(出血、穿孔、腹膜炎等);病程转归(是否外科手术)。

1.4.2 次要分析指标 肠道清洁度评分(Boston肠道准备量表)[10]。Boston肠道准备量表是指肠道的清洁情况,一共9分,评分越高则肠道越清洁,肠镜视野越好。其中,盲肠和升结肠评分0～3分,横结肠和降结肠为0～3分,直肠和乙状结肠也是0～3分。0分:固体粪便没有清除,不能观察到肠黏膜;1分:大部分肠腔由于着色,粪便残渣和(或)不透明的液体,只能观察到小部分肠黏膜;2分:小部分肠腔由于着色,粪便残渣和(或)不透明的液体,大部分肠黏膜很好观察;3分:肠腔内无残渣黏液,无不透明液体,整个肠腔黏膜准备完好。

1.5 随访

术后每月(持续1年)电话随访患者腹痛情况,术后3个月复查阑尾B超或CT扫描了解有无粪石复发。

2 结果

共纳入患者19例,男12例,女7例,平均年龄为36.8(7.0～67.0)岁,其中急性阑尾炎14例,慢性阑尾炎5例。所有患者均阑尾内腔成功插管,插管成功率为100%;所有患者均成功取出阑尾粪石,取石成功率为100%。粪石形态多为圆形、圆柱形,呈颗粒样和泥沙样(图1)。

A:CT提示阑尾高密度粪石影;B:肠镜提示阑尾开口正常;C:肠镜前端置透明帽取出阑尾粪石;D:复查阑尾B超未见粪石影图1 病例1(慢性右下腹痛3个月)

15例肠镜下阑尾开口无异常,4例肠镜下可见阑尾开口红肿、脓液流出,术中确诊急性化脓性阑尾炎。术中使用取石球囊5例(5/19,26.3%),取石网篮1例(1/19,5.3%),放置阑尾支架3例(3/19,15.8%)。肠镜检查发现结肠息肉3例,均同期行息肉内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)切除,其中1例术后病理提示原位癌(图2)。

A:腹部CT提示阑尾内见结节状粪石影;B:肠镜见阑尾开口红肿,脓液流出;C:肠镜前端置透明帽行ERAT,冲洗出阑尾粪石;D+E:ERAT同时肠镜发现结肠息肉行EMR切除;F:术后CT阑尾区未见粪石影图2 病例2(右下腹痛3 d)

14例急性阑尾炎患者中13例术后腹痛缓解,1例术后12 h未缓解,出现局部腹膜炎表现,转外科阑尾切除术,5例慢性阑尾炎患者术后1周腹痛缓解。

术中阑尾腔可见1～2 mL出血,可以自行止血,未采取特殊止血措施。术中及术后无穿孔并发症。术后3个月复查,3例阑尾支架自行脱落。术后每月随访(持续1年)未发现阑尾粪石复发,均无腹痛发作。肠道清洁度评分(Boston评分)平均8.2(6.0～9.0)分。

3 讨论

急性阑尾炎典型表现是转移性右下腹痛、麦氏点压痛和反跳痛,但临床表现难以区分单纯性阑尾炎及化脓性阑尾炎。化脓性阑尾炎可累及阑尾全层,阑尾肿胀,并有炎性水肿及纤维素渗出,常有小脓肿形成,阑尾腔内积脓。尽管有计算机断层扫描(CT)和(或)超声、Alvarado评分、阑尾炎炎症反应(AIR)评分以及成人阑尾炎评分(AAS)等辅助诊断手段,但仍有2.8%～36.0%患者存在阑尾切开术阴性的风险[7,11]。本研究19例患者中15例肠镜下阑尾开口无异常,4例可见阑尾开口红肿、脓液流出,从而术中确诊急性化脓性阑尾炎,但术前CT均未提示化脓性阑尾炎。ERAT直视阑尾开口可见阑尾开口红肿,脓液流出,可能是诊断化脓性阑尾炎的金标准。

阑尾粪石堵塞容易引起急、慢性阑尾炎和化脓性阑尾炎等情况,ERAT通过冲洗阑尾腔为取出阑尾结石提供了可能。本研究发现,ERAT可以成功进行阑尾腔插管及取石,同时术中及术后无穿孔等严重并发症。阑尾粪石梗阻解除后,患者腹痛可很快得到缓解,本研究中除1例腹痛未好转转外科手术外,其余18例术后腹痛均缓解,且持续1年随访未发现阑尾粪石复发及腹痛发作,有效保留了患者阑尾及其功能。本研究在ERAT同时肠镜检查发现结肠息肉3例,均予以肠镜下结肠息肉切除,其中1例病理结果为原位癌。由此提示,ERAT不仅仅单纯针对阑尾进行治疗,还可同时进行结肠镜检查,有助于发现结肠早期病变。

初期ERAT操作过程中采用不带透明帽的肠镜直接插管,为提高插管成功率,有研究采用注水肠镜联合锥形透明帽法,提示插管及清除阑尾粪石成功率高达98%[11]。然而,锥形透明帽目前没有广泛普及,临床获取困难。本研究采用肠镜前端置普通圆形透明帽,取石成功率达100%,可见普通透明帽辅助ERAT并未降低插管及取石疗效。此外,19例患者术中仅5例使用取石球囊,1例使用取石网篮,提示取石网篮及取石球囊不是必须。不同于十二指肠主乳头开口有明显括约肌存在,阑尾开口仅有阑尾瓣覆盖,插管成功后单纯大量生理盐水冲洗即可取出结石;结石较大则可能需取石球囊、网篮辅助。同时,阑尾内腔也不同于胆道内有大量液体分泌,常规冲洗干净后,术后留置支架也不是必须。

ERAT术前进行肠道准备,特别是对于急性阑尾炎患者,存在能否耐受大量清肠水摄入的问题。本研究中18例成人患者行ERAT术前6 h口服复方聚乙二醇电解质散2盒加温水2 000 mL在2 h内喝完进行肠道准备;考虑聚乙二醇电解质溶液口味不佳、需大量口服液体,儿童接受性低,1例患儿遂采用乳果糖加生理盐水灌肠进行清肠[12],所有患者均顺利完成ERAT。肠道清洁度Boston评分平均8.2(6.0～9.0)分,表明术前肠道准备患者耐受性好,肠道准备效果佳,可安全用于ERAT术前准备。

总之,透明帽辅助ERAT是一种可行、有效、微创的诊断和治疗粪石性阑尾炎的方法,患者术后并发症少,复发率低。但是,粪石的形成是一个漫长过程,本研究只随访1年,需要进一步延长随访时间。同时,目前已有研究将经口胆道子镜光纤直视系统(spyglass)技术应用于ERAT,能获得阑尾腔内的内窥镜影像,可在直视下行病变活检及取石[13],是未来发展的趋势。