超声引导下腰方肌阻滞预防性镇痛在老年患者髋部手术中的应用

韩玉, 蒋鹏

(江苏大学附属医院麻醉科, 江苏 镇江 212001)

疼痛被称为第五大生命体征[1],髋部骨折多伴随中到重度疼痛[2],严重的疼痛可致应激反应增加和血流动力学的显著变化,使感染和深静脉血栓形成的风险增高[3],进而引发心脑血管并发症。对于患有多种基础疾病的老年人,疼痛还可引起焦虑抑郁等不良情绪,甚至诱发谵妄[4]。因此,早期积极地应用安全有效的镇痛治疗对于改善这些患者的预后至关重要。目前临床多采用髂筋膜阻滞进行疼痛管理,该技术操作简单,镇痛效果相较传统镇痛方式(如非甾体类抗炎药和阿片类药物)更确切,不良反应较少,多用于手术麻醉前镇痛、联合麻醉及术后镇痛[5]。但大量研究表明,围术期的疼痛管理往往不够充分,疼痛爆发时间段主要集中于入院后至手术前,近40%的患者术前从未接受过任何镇痛药物治疗[6]。基于患者疼痛管理的需求,学者提出一种新型思路——预防性镇痛,主要目的是降低疼痛的中枢敏化,以减轻疼痛的严重程度和降低疼痛的持续时间[7]。腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)是2007年由Blanco首次描述的一种新型区域阻滞技术,镇痛有效时间长达24～48 h,同时减少阿片类药物的使用剂量,减少不良反应的发生率,缩短住院时长[8-9]。由于术前镇痛的重要性多被临床工作者忽略,本研究拟术前1天于病房行平卧位超声引导下QLB,探讨预防性镇痛在老年髋骨折围术期的应用价值,为老年手术患者加速康复提供临床方案。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本研究经江苏大学附属医院临床伦理委员会审核批准(伦理号SWYXLL20210401-23)。所有病例均与患者或授权人签署知情同意书。采用随机、单盲的方式,选择2020年9月至2022年5月于我院择期行单侧髋手术的老年患者60例,纳入标准:① 手术类型包括全髋置换术、半髋置换术、股骨近端防旋髓内钉内固定术,ASA分级Ⅱ～Ⅲ级;② 年龄≥65岁,体重指数(BMI)18～25 kg/m2;③ 同意接受预防性镇痛方案。排除标准:① 术前合并心衰、呼吸功能严重降低、严重心律失常,严重控制不良的高血压病、糖尿病等基础疾病患者;② 椎管内麻醉禁忌证;③ 局麻药过敏者;④ 慢性疼痛病史,长期服用止痛药物者;⑤ 神经系统疾病;⑥ 合并其他部位骨折或其他合并伤;⑦ 无法与医生进行有效的口头沟通。麻醉方式采用蛛网膜下腔阻滞麻醉。

1.2 方法

将符合条件的纳入病例按随机数字表法分为对照组和预防性镇痛组,对照组患者入室后监测血压、脉氧饱和度、心电图,建立静脉通路。工作人员与患者配合,摆患肢在上的侧卧位,行单次腰麻注入局麻药,选择L3-4间隙穿刺,盐酸罗哌卡因注射液(瑞典AstraZeneca公司,规格:75 mg/10 mL)12～15 mg,再次平卧检测麻醉平面满意后即可开始手术准备。术中体温保护,术后采用静脉自控镇痛:盐酸氢吗啡酮0.1 mg/kg加生理盐水配成100 mL,手术结束前30 min静脉给予20 μg/kg负荷量,镇痛泵参数设置为单次剂量3～5 μg/kg,背景剂量2 mL/h,锁定时间15 min。预防性镇痛组则在入院完善相关检查后,于手术前1天16:00对患者行患侧单次QLB(为保证结果准确性,次日上午11:00之前手术的患者纳入研究)。采用前路腰方肌(Q3)入路,患者取平卧位,常规皮肤消毒,超声探头戴无菌保护套,将GE LOGIQ S8超声凸阵探头横向置于患侧腹部腋中线,从头端肋下缘向髂嵴扫查,直至屏幕显示由L4横突、腰方肌、腰大肌及竖脊肌组成典型的“三叶草”结构,使用神经刺激针(80 mm,21 G)采用平面内技术,依次穿过胸腰筋膜后层、腰方肌、腰方肌筋膜前层,直到针尖达到腰方肌和腰大肌之间的筋膜平面,用水分离技术扩大腰方肌和腰大肌间的筋膜间隙,确认针尖位置正确,给予0.25%盐酸罗哌卡因30 mL单次注射。其余围术期管理、手术麻醉、术后镇痛方案及处理同对照组。

1.3 观察指标

基本资料包括年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时间、术中出血量;生命体征包括麻醉前、腰麻摆体位时、手术开始、手术结束时的平均动脉压及心率;使用视觉模拟评分(VAS)评估运动疼痛,时点包括术前1天16:00,神经阻滞后4 h,腰麻摆体位时、术后24 h及术后48 h;炎性指标包括术前1天、术后第1天、术后第3天的血清中C反应蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平;其他包括术后首次使用加强镇痛药的使用情况(VAS评分>4分时,使用帕瑞昔布钠40 mg肌肉注射)及相关并发症发生情况。

1.4 样本量的计算

采用PASS 2019软件计算样本量,根据预试验结果,预防性镇痛组患者神经阻滞后4 h活动时VAS疼痛评分为0.5(0～2.3)分,对照组患者对应时间点VAS疼痛评分为3.0(0.8～4.0)分,设置α=0.05,1-β=0.9,得出每组至少需要患者25例,考虑20%的失访率,故每组纳入患者30例。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

两组患者年龄、性别、BMI、ASA分级、手术时长、术中出血量比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 n=30

2.2 两组患者不同时间点平均动脉压和心率比较

麻醉前、腰麻摆体位时、手术开始、手术结束时两组平均动脉压、心率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2、表3。

表2 两组患者不同时间点平均动脉压比较 n=30,mmHg

表3 两组患者不同时间点心率比较 n=30,次/min

2.3 两组患者不同时间点VAS评分比较

预防性镇痛组神经阻滞后4 h、腰麻摆体位时VAS评分低于对照组(P<0.05),两组术前1天16:00及术后24 h、48 h VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者不同时间点运动VAS评分比较 n=30,分

2.4 两组患者不同时间点炎性指标比较

两组患者的血清CRP及IL-6水平在术前1天、术后第1天、术后第3天差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 两组患者不同时间点炎性指标比较 n=30

2.5 两组患者术后首次加强镇痛用药时间、使用率及麻醉相关并发症发生率比较

两组术后首次加强镇痛用药时间、加强镇痛用药使用率、恶心呕吐及谵妄的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组患者术后首次加强镇痛药用药时间、使用率及麻醉相关并发症发生率比较 n=30

3 讨论

区域麻醉技术在围术期疼痛管理中发挥重要作用。QLB最初由腹横平面阻滞发展而来,为腹部手术患者提供充足的镇痛效果。随着研究的深入,越来越多的证据表明,QLB也可以作用于腰丛的分支,并在髋部手术中提供镇痛。根据针尖放置于腰方肌相关的解剖位置,QLB分为外路、后路和前路[10]。以往的尸体研究报告表明,不同的QLB具有不同的作用机制,后路QLB与注射药液在胸腰筋膜的扩散有关[11],外路QLB注射可扩散至腹横肌筋膜平面[12]。因此,QLB可能产生从T8到L1的镇痛作用,并在腹部手术的术后疼痛管理中发挥作用[13]。Brixel等[14]研究表明,后路QLB对髋关节手术的术后疼痛控制无效。髋关节囊的痛觉感受器主要位于髋关节囊的前外侧部分,由股神经和闭孔神经支配[15]。前路QLB中,局麻药不仅留存于胸椎旁间隙[16],还可扩散到腰丛神经和其分支,因此被广泛应用于腹部及下肢手术围术期的疼痛管理。同时,前路QLB相比传统的腰丛神经阻滞,可保留患肢的运动功能[17],有利于术后早期进行功能锻炼,降低术后深静脉血栓形成风险,缩短平均住院时长。在本研究中,将神经阻滞的干预点置于术前1天,降低了疼痛加重老年患者术前紧张、焦虑情绪和睡眠障碍的风险。由于髋部骨折造成的剧烈疼痛,体位的翻动可能会导致患者血流动力学的波动,所以本研究在病房于患者平卧位下行QLB,其对操作人员和设备要求更高,超声直视下的操作安全有效,可有效缓解患者的运动痛。

本研究结果显示,术前行QLB者,术前一晚的疼痛评分更低,手术当天腰麻摆体位时,VAS疼痛评分更低,但两组患者关于血流动力学、炎性介质、术后镇痛效果、术后加强镇痛、术后并发症等方面比较均无明显差异。本研究招募的患者为65岁以上的老年人,多合并不同程度的心血管系统基础疾病。根据新冠肺炎疫情防控要求,每位患者住院期间仅能有一名陪护,老年患者的焦虑情绪得不到缓解。多人病房中病友对患者夜间睡眠质量的影响,进入陌生手术室后的紧张,都会进一步影响情绪状态。在随访中发现,尽管医务工作者要求患者入院后制动或术后早日下床进行功能锻炼,高龄老人在无家属看护的状态下对医嘱的依从性较差,这些可能造成患者血流动力学及炎性介质水平的波动。本研究的局限性:首先,关于对照组患者,术前访视时研究人员无法对其行神经阻滞部位的安慰剂治疗。由于无法遵循严格的双盲研究要求,可能会对观察结果造成一定的影响。其次,虽然本研究证实了QLB对髋骨折患者的镇痛效果,但行QLB后没有测试阻滞的范围,仅进行了运动患肢的疼痛评估。Brixel等[14]已经证明,即使严格控制QLB的针尖位置,局麻药液的扩散也具有不可预测性,因此QLB后麻醉溶液的扩散更多依赖于组织顺应性,而不是针尖在胸腰椎筋膜间平面的位置。镇痛效果的变异性可能会造成一定的误差。最后,本研究受限于纳入患者的例数,仍需要扩大样本量对所得的结论进行验证。

综上所述,超声引导下QLB预防性镇痛联合腰麻应用于老年髋部骨折手术中,可以有效缓解运动痛及腰麻摆体位时疼痛,且不增加围术期不良反应。但预防性镇痛对老年髋骨折患者围术期生命体征、炎性反应、术后镇痛效果及麻醉相关不良反应方面的影响,仍需进一步研究。