SYSMEX XN-350血液分析仪检测儿童全血样本白细胞分类和Q-Flag标识准确性评估

周彩霞，张 驰，夏 涛（.襄阳市襄州区人民医院检验科，湖北襄阳 44000；.华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，武汉 4000；.华中科技大学同济医学院公共卫生学院，武汉 4000）

现代医学中，血液分析仪是一种不可或缺的诊断工具，它采用库尔特原理对全血样本进行分析和计数。随着科技的迅速发展，不同生产厂商开发出各种新型血液分析仪，因此评估其准确性显得尤为重要。SYSMEX 公司近年推出的新型血液分析仪XN-350采用流式细胞术和荧光染色技术，并配置WDF通道、WNR通道以及WPC通道等以对白细胞进行精确分类和计数。每个通道都设有预设阈值的Q-Flag标识，当某项检测达到或超过阈值时，仪器会发出Q-Flag警报。该仪器对成人全血样本的全血细胞计数（complete blood count,CBC）检测准确性已有研究[1-3]，但对儿童静脉全血样本的研究较少。由于新生儿至儿童发育期白细胞形态会发生巨大变化，此外新生儿的淋巴细胞具有母细胞的表现[4]，这些因素可能影响该仪器的白细胞分类和Q-Flag标识的准确性。本研究拟评估XN-350型血液分析仪在儿童全血样本的白细胞分类和Q-Flag标识的准确性，为该仪器在临床应用中提供依据。通过本研究，我们可以进一步了解该仪器在不同年龄段样本中的准确性，为临床医生正确解释检测结果及监测儿童血液病提供意见，同时也为仪器的进一步提高及升级提供方向。

1 材料与方法

1.1 研究对象 随机收集2020年10月～2021年3月华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科门诊和住院部0～12岁儿童的白细胞分类正常和异常的全血样本124例。

1.2 仪器与试剂 XN-350全自动血液分析仪及配套试剂（日本SYSMEX公司），SP-1000i全自动推片机（日本SYSMEX公司）。

1.3 方法

1.3.1 样本采集：收集的所有血样均为静脉全血，并立即加入抗凝剂乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）进行处理。正常样本来自小儿外科病房的唇腭裂、多指及包茎手术的小儿择期手术患者以及儿保科的正常体检儿童。异常样本来自儿科、血液科、感染科、肾病科和肿瘤科不同的急性或慢性感染性疾病和血液病患儿。我们使用的所有血样均为临床剩余样本。所有样本均在2h内完成检测，同时制备血涂片进行Wright-Giemsa 染色。根据华中科技大学同济医学院伦理委员会的批准，本研究豁免了获得研究对象的知情同意书。

1.3.2 仪器法检测：检测前确认仪器状态良好并检查所用试剂在有效期内，仪器每半年校准一次和室内比对合格，每日质控在控，以确保结果稳定可信。检测时将血样充分混匀，在XN-350的全血模式WNR通道，2h内完成白细胞分类检测。记录所有结果，包括中性粒细胞百分比（NEUT%）、淋巴细胞百分比（LYMPH%）、单核细胞百分比（MONO%）、嗜酸性粒细胞百分比（EOS%）、嗜碱性粒细胞百分比（BASO%）以及异型淋巴（Aty Lymph）、左移（Left Shift）、血小板聚集（PLT Clump）、有核红细胞（NRBC）、原始/异常淋巴（Blast/Abn Lymph）等Q-Flag标识。

1.3.3 显微镜镜检确认：充分混匀样本后，于SP-1000i上自动制备血涂片、Wright-Giemsa染色及编号，由形态学人员在显微镜下计数200个白细胞并分类，同时全片寻找异常细胞。以NRBC>2%，反应性淋巴细胞>2%，即发现粒系、单核系和淋巴系幼稚细胞或淋巴瘤细胞、血小板聚集为镜检阳性，记录结果。

1.4 统计学分析 使用SPSS V12.0统计软件对结果进行分析。以显微镜镜检结果为参考标准，采用Passing-Bablok回归评价白细胞分类结果的相关性，并用Bland-Altman偏倚分析评价结果的一致性及系统性偏倚。构建受试者工作特征（ROC）曲线来评价Q-Flag标识的诊断性能，计算曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）及各自的95%置信区间（CI）。均采用双侧检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 白细胞分类的相关性分析 见表1和图1。共纳入124例样本，排除因存在原始或幼稚细胞而无法获得仪器白细胞分类结果的样本15例，对109例分类数据进行比较发现，白细胞分类仪器法与人工镜检法的相关性好，虽然EOS%和BASO%两方法间相关性较低，但斜率仍在1.00±0.30的可接受范围内。

图1 白细胞分类仪器法和人工镜检法的Passing-Bablok散点图

2.2 白细胞分类的偏倚分析 见表2和图2。对白细胞分类仪器法与人工镜检法结果进行Bland-Altman偏倚分析发现，LYMPH%，MONO%和BASO%的一致性较差。

图2 白细胞分类仪器法和人工镜检法的Bland-Altman图

表2 .白细胞分类仪器法和人工镜检法的Bland-Altman偏倚分析［n=109，M(P25～P75)，±s］

表2 .白细胞分类仪器法和人工镜检法的Bland-Altman偏倚分析［n=109，M(P25～P75)，±s］

类别仪器法人工镜检法差异均值(95%CI)NEUT%40.4 (29.3～55.0)41 (29～55.5)0.18 (-5.28～5.68)LYMPH%43.8 (32.2～58)44 (32～60)1.27 (-5.28～7.83)MONO%8.3 (6.3～10.3)6 (5～10)-1.28(-5.66～3.08)EOS%2.5 (0.85～4.3)3 (1～5)0.32(-3.06～3.71)BASO%0.95±1.390.44±1.15-0.50(-2.31～1.30)

2.3 Q-Flag标识的诊断性能分析 见表3。以显微镜镜检阳性发现为标准，对124例儿童样本的各Q-Flag标识做ROC曲线分析发现，各Q-Flag标识的特异度均较好，且都在90%以上；但除Left Shift以外，其他Q-Flag标识的敏感度较低。各标识阴性预测值较高的有Left Shift，PLT Clump和NRBC；阳性预测值相对较高的有Aty Lymph和PLT Clump。另外，Blast/Abn Lymph标识因未设定阈值，通过此次研究，发现其取值范围为155（100～258）。对其进行ROC分析，当截断值为260时，其约登指数最大。

2.4 血液分析仪Q-Flag标识的年龄分层 见图3。对Q-Flag标识按照0～30天、1～6月、6月～2岁和>2岁的年龄段，分层分析发现，仪器检测的Blast/Abn Lymph和PLT Clump在0～2岁出现概率最高；Aty Lymph在30天以内出现率最低；NRBC全部出现在0～6月以内。

图3 仪器法Q-Flag标识的年龄分布

3 讨论

近年来，SYSMEX公司推出的XN-350全自动血液分析仪已广泛应用于儿科和急诊部门。其体积小巧、占地面积小、检测速度快，只需要25μl的血样量即可完成全血细胞计数、白细胞分类和网织红细胞参数的检测[5-6]。这使其特别适合儿童血样的检测。然而，为了减小体积和简化内部结构，XN-350使用的试剂种类和用量较XE系列机型更少。这引起人们对其检测结果准确性的疑问，特别是在儿童血样检测中，一些如异型淋巴细胞母细胞化等问题会更加显著。因此，本研究的目的是评价XN-350在儿童血样白细胞检测中的准确性，并提出一些可行的建议，希望为实验室医学的发展做出贡献。

研究开始前需对仪器进行维护、质控和校准，并选择不同浓度的高、中、低值标本与参考方法进行比较[7]。采用正常和异常样本的随机平衡原则选择样本，与人工镜检法进行比对。结果显示，NEUT%，LYMPH%，MONO%，EOS%，BASO%与人工镜检法的相关性较好，所有参数的趋势线斜率均在1.00±0.30的可接受范围内。相比而言，BASO%的相关系数较低(0.754)，这与其他研究结果相似[3,8-9]，可能是因为外周血中嗜碱性粒细胞的含量太低，导致仪器的检测重复性较差。偏倚分析发现，XN-350在检测儿童样本的LYMPH%，MONO%和BASO%时的准确性较低，这可能是因为婴幼儿样本中少量存在的有核红细胞干扰了淋巴细胞的计数，影响了结果的准确性。同时，婴幼儿外周血淋巴细胞还会呈现出幼稚化和母细胞化，表现为细胞核相对疏松、核浆比增大和胞浆丰富且蓝染等特征。由于仪器WDF通道的散点图的横坐标和纵坐标分别代表结构复杂程度的侧向散射光和代表核酸含量的侧向荧光，这些母细胞化淋巴细胞会出现在WDF散点图的单核细胞区域，导致单核细胞计数出现假性增高的现象。

XN-350的Q-Flag标识是由白细胞检测通道产生。当Q-Flag取值≥阈值时,相应的标识就会出现。Aty Lymph标识表示WDF散点图淋巴细胞群上方出现的一群强荧光强度细胞，对应着反应性淋巴细胞。Blasts/Abn Lymph标识代表散点图淋巴细胞的右上方和单核细胞群正上方出现的一群中等荧光强度细胞，对应着原始髓细胞或肿瘤性的异常淋巴细胞。WNR通道产生WNR散点图，其横坐标为侧向荧光，纵坐标为前向散射光（表示细胞体积的大小）。当WNR散点图左下方的特定位置出现一群细胞时，仪器会出现NRBC标识，提示这些细胞为有核红细胞。

ROC 曲线分析显示，各个Q-Flag标识的诊断性能有所不同。其中Left Shift的曲线下面积最大，为0.92(0.85～0.95)，表明XN-350在判断中性粒细胞核左移最为准确。而Aty Lymph，PLT Clump，NRBC和Blast/Abn Lymph的曲线下面积在0.75～0.81之间，且敏感度不高（50.00%～71.05%），说明该仪器在检测儿童样本时，这些Q-Flag标识存在一定的假阴性率，提示当临床怀疑时，即使Q-Flag标识为阴性，也仍需进行人工镜检。该结论与BECKER等[10]的研究相似，他们用儿童样本评估XN-1000，结果显示三个月以内样本Q-Flag准确性不佳，原因可能由儿童特殊生理状态造成。在评估Blast/Abn Lymph标识时，发现当取值为260时，其约登指数最大，敏感度和特异度也最佳。所以，如果仪器的初始阈值不是260，建议对其进行重新设置。根据样本的年龄进行分层后，发现Blast/Abn Lymph在0～2岁的出现概率很高，这可能是因为婴幼儿母细胞样淋巴细胞导致仪器出现假阳性，所以对这个年龄段的样本，如果仪器出现Blast/Abn Lymph标识报警时，仍需进行人工镜检。PLT Clump标识主要出现在0～2岁以内，说明2岁以内的儿童个体小、血管细，抽血存在困难，容易导致血小板聚集。有研究显示，睡眠呼吸障碍儿童和幽门螺旋杆菌感染的儿童血小板聚集的概率也会增加[11-12]，这表明病理因素也需要考虑。Aty Lymph在0～30天内的出现率明显低于其他阶段，这可能是因为母乳喂养的普及，母亲的抗体为幼儿提供了坚实的免疫力，但随着年龄的增长，遭受病毒感染的概率也增大，异型淋巴细胞的出现也增加[13]。NRBC标识主要出现在0～6个月以内，这说明早期儿童外周血容易存在有核红细胞这种特殊的生理状态。

综上，儿童全血样本使用XN-350检测时，白细胞分类的准确度较高，可满足临床样本检测的需要，可以推荐作为医院检验科和儿科实验室首选的小型全自动血液分析仪。但是,当仪器出现Q-Flag报警时，还需要结合临床信息和散点图数据进行全面分析，必要时进行人工镜检。