中医凉血破瘀养血法治疗脓毒症相关肝损伤思路探讨*

周 桢 王 倩 方 荣

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

脓毒症多器官功能障碍综合征是脓毒症致死的首要原因［1］，其中肝脏位于肠道下游，同时接收肝动脉和门静脉的血流供应，往往在脓毒症中高度暴露于以肠源性微生物为主的各种病原体中，使急性肝损伤成为常见并发症之一［2］。相比其他易损脏器，肝脏作为含巨噬细胞占比最高的实体免疫器官［3］，肝损伤将进一步加剧全身炎症反应的发展［4］，已被证实为脓毒症预后的独立危险因素［5］，并发急性肝损伤的脓毒症患者病死率甚至高于急性肺损伤［6］，被临床独立命名为“脓毒症相关肝损伤（SALD）”。目前尚无治愈脓毒症的方法，对脓毒症治疗的研究目前主要关注脓毒症和器官功能障碍之间的发病机制［7］，探索肝脏在脓毒症中的作用或促进新的治疗靶点和干预策略的发展［8］。中医以“四证四法”为代表的脓毒症辨证论治纲领目前已广泛指导临床［9-10］，但针对SALD等所致器官功能障碍的中医病因病机及治则治法研究仍然偏少。鉴于肝脏在脓毒症中的重要作用，本文将基于温病卫气营血辨证探讨SALD 中医病因病机，并结合藏象理论聚焦于肝，分析“凉血破瘀养血法”治疗SALD 的理论依据及前期临证实践，进一步丰富脓毒症相关器官功能障碍的中医辨证思路，提供中医药治疗SALD的新方向。

1 脓毒症相关肝损伤中医病因病机探讨

中医没有SALD 相关的直接记载，而脓毒症属中医“温病”范畴，以“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”为病机特点，正气不足，邪犯肌表，随后毒邪内蕴，深陷营血，进而毒热、瘀血、痰浊内阻脉络，最终脏腑百骸失于濡养而发病，具有从实邪偏盛为主的实中夹虚证逐渐转变为以脏腑亏虚为主的虚中夹实证的病机演变过程［11］，这与清代医家叶天士提出的温病卫气营血辨证理论十分契合。其所谓“卫之后方言气，营之后方言血”，揭示了温病从最初外邪犯表之卫分证发展到邪毒内陷之血分证的传变规律。已有学者认为脓毒症“局部感染-全身炎症反应-多器官功能障碍综合征-多器官衰竭”的病程发展顺序可以分别对应温病卫气营血理论“气分证-营分证-血分证-内闭外脱证”的病位传变顺序［12］。因此，器官功能障碍作为脓毒症病程发展的中末期环节，病机已进入营分证与血分证为主的“血病”阶段［13］，或可作为探寻SALD 中医病因病机的切入点。

据此笔者以卫气营血辨证为纲，回顾性收集了笔者所在医院急诊ICU 病房自2019 年1 月至2022 年12月间收治的90 例符合SALD 诊断标准［14］患者的相关中医证候及舌脉表现，结果发现，这些患者以身热夜甚、心烦不寐、渴不欲饮、斑疹隐隐、神昏谵语等为主要证候，以舌绛红少苔，脉细数为主要舌脉表现（见表1）。四诊合参分析后，笔者认为符合血分证辨证依据：热入血分，营血亏耗，故身热夜甚；邪热蒸腾，营血亏虚，故渴不欲饮；营气通于心，营血有热，故心烦不寐，神昏谵语；热窜血络，血不循经，则斑疹隐隐，舌脉亦加以佐证。而根据卫气营血辨证理论，血分证包括血热、耗血、瘀血、动血、扰神5 个方面的病机，初期邪入血分，血热相搏，病机为血热耗血；中期热毒旺盛，病机为血热妄行；末期营阴耗竭，病机为气随血脱［15］。纵观该90 例患者仍处于动血耗血阶段，尚未高频出现热入心包、肝风内动等动血扰神之象，故有理由推测，SALD可属温病血分证中“热入血分”之辨证分型。

表1 90例脓毒症相关肝损伤患者中医证候表现频数分析

笔者认为，脓毒症所致器官功能障碍的病机特点与肝的相关程度最高。肝主藏血，体阴用阳，若邪毒内陷导致营血亏耗，肝脏无法完成藏血的生理功能，则肝阴不能制阳而迫血妄行，加之肝主疏泄，主升主动，肝藏血失司亦影响气机调畅，气机逆乱，则血随气逆，动血动风，促使疾病进入血分证的后期阶段［16］。因此，血分证的病机特点与肝之藏象密切有关，以温病血分证归纳SALD 中医病机合情合理。另外，根据上述回顾性研究笔者还发现“瘀血”是该病机阶段中的关键病理因素——瘀血内阻，则新血不生，津液不化，血不循经，故见身热夜甚，渴不欲饮，斑疹隐隐，而瘀血内生将进一步阻碍肝之蓄血生理功能，亦与SALD 发生发展密切有关。查阅文献，陈氏收集中国中医科学院广安门医院重症监护室108 例脓毒症肝损伤病例，分析中医证素证型证候分布，结果发现中医证素分布以血瘀证（28.5%）、热证（22.2%）、阴虚证（16.7%）为主，中医证型分布以阴虚瘀热（32.2%）、气虚血瘀（13.3%）、阳虚血瘀（12.2%）为主，中医证素以血瘀证、热证、阴虚证为主［17］，与上述笔者所探寻的辨证思想相呼应。因此根据前期回顾及同仁的相关研究，中医治疗SALD应在营血尚未耗尽之时，泄热凉血，祛邪外出，同时应配合破瘀以促新血再生，养血以期恢复肝之蓄血，及时“截断”血分证向营血耗竭、气随血脱阶段发展。

2 凉血破瘀养血法治疗脓毒症相关肝损伤探讨

近年来，已有部分研究证实了中医清肝凉血法治疗SALD 的功效。张氏在一项临床研究中将62 例SALD 患者随机分为常规治疗组及常规治疗联合清肝凉血解毒汤中药治疗组，10 d 后比较两组患者中医证候评分、APACHEⅡ评分、CRP、白细胞介素-6（IL-6）、肝功能指标（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素）。结果发现，中药治疗组患者中医证候评分及APACHEⅡ评分较对照组改善更明显（P＜0.05），且CRP、IL-6 及肝酶水平较对照组下降更多（P＜0.05）［18］，提示清肝凉血法临床可有效改善SALD 患者肝功能，减少炎症反应。祝氏实验研究了清热凉血之犀角地黄汤对脓毒症大鼠肝的保护作用，以盲肠穿孔结扎术构建脓毒症SD大鼠模型，以犀角地黄汤干预，比较各组大鼠血清肝功能、炎症细胞因子水平以及肝组织匀浆一氧化氮（NO）、诱导型一氧化氮合酶（iNOS）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平。结果发现，中药组大鼠肝组织NO、iNOS 表达水平及MDA 含量明显低于模型组，SOD 表达水平明显高于模型组（P＜0.05）［19］，提示犀角地黄汤能够保护脓毒症大鼠肝功能，降低炎性因子分泌水平。这些研究均说明了以“热入血分证”作为SALD中医辨证思路已为学界共鸣，而笔者将根据上述SALD病因病机论述，进一步在此治法基础上强调破瘀养血，以期尽快恢复肝之藏血生理功能，及时调和气血，截断血分证病程发展。

笔者一项前期临床试验研究采用清胰汤（笔者所在医院主治“下焦浊瘀证”的经验方，组方包括生大黄10 g，芒硝10 g，桃仁10 g，当归15 g，苦杏仁9 g，玄参15 g，麦冬10 g）中西医结合治疗胰腺炎，已被证实疗效确切［20］。随后，笔者临证纳入急诊ICU 收治的相关病例64 例，随机非盲分为予常规治疗的对照组和予常规治疗配合清胰汤的治疗组，观察主要疗效指标（肝功能）及次要疗效指标［序贯器官衰竭评分（SOFA）］变化。结果表明，治疗组较对照组可以更快地降低总胆红素水平（P＜0.05），且治疗组SOFA 评分与对照组比较下降更明显（P＜0.05）［21］。提示凉血破瘀养血之清胰汤对血分证SALD 的疗效，亦再次为SALD “血分证，热入血分”的中医辨证分型提供了依据。

清胰汤配伍思路源于承气汤，但区别于“攻下泄热”，本方更倾向于临证中以急性起病，随后病邪直入或传变至下焦，湿热浊瘀内阻，正虚邪恋，逐渐耗伤脏腑营阴，迁延不愈的病机阶段。方中除大黄、芒硝为温病常用泄热凉血之品外，配伍桃仁活血破瘀以调畅血脉，当归补血养血以充盈肝血，玄参清营滋阴以祛血分之热，麦冬滋阴生津以促新血津液化生，苦杏仁降气通腑以排瘀外出，具有“泄热凉血之余，兼顾破瘀养血”之功效，十分契合上述对SALD 中医治则治法的描述，具有“旧方新用”的潜在运用价值，以此临床提出以凉血破瘀养血法运用清胰汤治疗血分证SALD。

3 结 语

近年来，一系列围绕抗感染或抗炎症介质治疗脓毒症的临床试验未获得理想结果，人们逐渐意识到免疫功能紊乱的问题受到了忽视［8］。研究表明，脓毒症免疫反应呈动态变化，初期的过度促炎状态会逐渐转变到后期的免疫失能状态［22］。由于免疫过度和免疫抑制之间的平衡在每个患者的疾病过程中均不相同，其具体机制复杂，干预策略仍不明确。因此，脓毒症的防治研究已从单纯抗炎转向如何恢复免疫稳态，以调节免疫平衡为特征的新方法探讨成了脓毒症研究领域的焦点和挑战。肝脏作为机体重要的实体免疫器官，是拮抗全身炎症反应的主要场所之一，对SALD 的早期识别与及时干预，或是调节脓毒症患者免疫环境具有较大的潜力［23］。

综上，笔者基于叶天士温病卫气营血辨证理论，认为脓毒症所致器官功能障碍已进入营分证或血分证辨证阶段，以此针对性地运用回顾性研究具体观察SALD患者相关中医证候要素，总结出SALD 可辨证为“温病，血分证”，并发现SALD 患者大多处于“热入血分”的血分证辨证阶段，以血热耗血为病机特征，以瘀血为关键病理因素。目前，相关研究已证实了清肝凉血治法治疗SALD 的功效，在此基础之上，笔者进一步提出应配合“破瘀养血法”以期恢复肝之蓄血，及时“截断”血分证发展的新的治法思路，并以笔者所在医院经验方“清胰汤”作出初步临床验证，印证了笔者对SALD的中医病因病机认识及治法思路，细化了脓毒症相关器官障碍的中医内涵，为凉血破瘀养血法治疗SALD的进一步临床及实验研究作出先导基础。