比较两种预测小儿中心静脉导管置管深度方法—高度公式引导法与胸骨角引导法

李瑾 杨鹏凤 朱晓秋 林慧君 郭明炎 徐辉 林道炜

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科（510120）

* 通信作者

小儿中心静脉导管（central venous catheter，CVC）置入术是快速、安全、有效建立深静脉通道以抢救危重小儿患者的一种重要手段。临床上常选择穿刺右侧颈内静脉。由于儿童的生长发育水平参差不齐，小儿CVC 置管深度变异度大，导管定位不当易引起严重的并发症，如心脏穿孔、心包填塞和心律失常等［1-3］。经食道超声心动图（Transesophageal echocardiography，TEE）和 腔 内 心 电 图（intracavitary electrocardiogram，IC-ECG）可用于准确定位CVC 的头端位置［4］，但需要特定的仪器和经验丰富的技术人员，并可能造成额外的伤害或医疗费用。因此，探讨无需TEE、IC-ECG 和经验丰富的技术人员的预测小儿CVC 置管深度的简易指导方法成为研究热点。基于身高预测CVC 置管深度的公式广泛应用于中国儿童，但这一公式并未明确如何在胸部X 光检查中确定CVC 头端位于右心房上方，以判断CVC 置管的深浅。而胸骨角是位于心尖水平的体表投影，在小儿体表易快速定位。通过使用胸骨角引导法预测中心静脉置管深度实施CVC 置入术，无相关并发症，且所有通过右颈内静脉导管插入的CVC 头端均位于心尖以上［5］。本文回顾性分析2014 年1 月1 日至2021 年1 月1 日接受右颈内静脉导管术205 例的儿童资料，比较高度公式引导法与胸骨角引导法预测小儿中心静脉导管（CVC）置管深度方法的效果差异，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2014 年1 月至2021 年1 月期间在我院麻醉科运用胸骨角引导法或身高公式引导法接受右侧颈内静脉穿刺的1-12 岁儿童患者，共收集205 名儿童。排除标准：术后前后位胸部X 光检查记录不全或未使用上述两种方法预测置管深度实施右侧CVC 置入术的儿童患者。分组方法：按照其穿刺运用的方法将其分为胸骨角引导法组（S 组，Sternum Group）和身高公式引导法组（H 组，Height Group），共收集205 例患儿资料，其中S 组101 人，H 组104 人。两组患儿在年龄、身高、体重和性别等一般资料方面均无差异（P>0.05）（表1）。本研究经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准（SYSEC-KY-KS-2021-050）。由于患者的数据是匿名的，因此无需知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 S 组以胸骨角引导法预测CVC 置管深度［5］。导管置入前，通过超声引导确定正确的穿刺点（P 点），并标记胸骨角的中点（M 点）。导管插入长度为P 点到M 点的距离减去1 cm（图1）。H 组采用高度公式引导法［6］。CVC 插入长度如下：身高小于100 cm 的患者，初始长度（cm）=（身高cm/10）-1；身高≥100 cm 的患者，初始长度（cm）=（身高cm/10）-2。所有患儿均采取Trendelenburg 体位，头部向左旋转45°，所有导管均由经验丰富的麻醉医生在超声引导下插入。醒来后进行术后前后位胸部X 光片检查。由经验丰富的放射科医生确定导管头端位置。

图1 胸骨角引导法的体表标志

对于胸骨角引导法，在超声引导下确定适当的穿刺点（P），并在导管插入前标记胸骨角的中点（M）。插入长度为P 到M 的距离减去1 cm。

1.3 观察指标 记录导管插入方法、主治麻醉师的资历、CVC 导管插入次数、动脉穿刺情况、CVC头端与心尖的相对位置、CVC 头端与心尖的垂直距离、术后相关并发症、CVC 留置时间及术后CVC 头端位置的调整。CVC 尖端到心尖的垂直距离测量方法如下：如果CVC 尖端高于心尖，则该距离为负值（图2A）；如果CVC 尖端低于心尖，则该距离为正值（图2B）。

图2 胸部X 光检查确定CVC 头端位置

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0 统计学软件包处理数据，计量资料采用（）表示，用组间t检验比较，组内对比用方差分析，组间率的比较用χ2检验，以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组CVC 置入术中的临床数据比较 两组医生的资历无明显差异。所有CVC 导管插入术均由麻醉科主治医师完成，其中61.6% 的手术由工作经验不超过3 年的主治医师完成。只有15名儿童（7.3%）至少需要进行2 次导管插入术。H组和S 组的CVC 导管插入次数没有统计学差异（表2）。

表2 两组CVC 置入术的临床数据比较

2.1 两组术后结果比较 如表3 所示，与高度公式引导法相比，使用胸骨角引导法实施穿刺的CVC 头端到心窝的垂直长度明显更浅，而且CVC头端高于心窝的数量更多。S 组没有患儿需要在术后调整CVC 头端位置，也没有患儿出现严重并发症。在H 组中，有4 名患儿术后需要调整CVC头端位置：其中3 名为CVC 相关的心律失常，1 名为导管功能障碍。

表3 CVC 位置、术后位置调整及并发症

3 讨 论

3.1 心尖是确定小儿CVC 头端的可靠放射性标记 选择快速、有效、安全的方法预测CVC 置管深度是在小儿临床急诊顺利实施CVC 置管术的关键因素。右心房-上腔静脉（RA-SVC）交界处被认为是中心静脉导管尖端的安全位置，儿童和成人的心尖被证实几乎位于RA-SVC 交界处上方，因此可作为正确置入小儿CVC 的影像学标志［7］。术后常用前胸造影确定CVC 头端位置［8］。但是高度公式法未能阐明如何在胸部X 光片上确定CVC 头端位于RA-SVC 交界处上方的位置。实际的中央静脉结构，如RA-SVC 交界处，并不能在胸部X 光片上显示出来，而使用其他放射标志物，如心包囊、右纵隔边界的特征性增宽和右气管支气管角来通过胸部X 光片识别上腔静脉是不可靠或未经证实的，年轻患者的RA-SVC 交界处在计算机断层扫描中几乎位于心尖下方两个椎体单位处［9］。在小儿新鲜尸体和经食道超声中都发现，儿童心尖位于RA-SVC 交界处上方［10，11］。因此，心尖是儿童一个可靠的放射学标记，始终位于RA-SVC 交界处上方。本研究选择与心尖的距离来评估CVC 头端在胸部X 光片中的位置更为可靠。

3.2 使用胸骨引导法与身高引导法所致CVC 头端位置与心尖的关系 在高度公式引导下，52.9%的儿童的CVC 尖端位于心尖以下，患者的平均垂直距离为3.76 mm。在新鲜的小儿尸体中，心窝位于心包重复部位上方（0.5±0.04）cm 处［10］。这可能是在身高公式指导下，即使更多的CVC 顶端位于心包以下，对更多的儿童来说是安全的。因此，使用高度公式预测小儿CVC 导管深度是实施小儿右侧颈内静脉CVC 导管置入术的有效方法。然而，由于更多的CVC 头端位于心尖以下，且其深度可能会随着头部的运动而改变，增加了CVC 相关并发症的可能性。本组有3 例出现与CVC 相关的心律失常。胸骨角是胸骨嵴和胸骨体的结合部，是一个可触及的解剖标志，不易移动，可作为表面标志识别胸骨角深面的气管心窝。已有研究证实，胸骨角是辅助儿童经右侧颈内静脉CVC 导管置入术的可靠表面标志［5］。本研究结果显示仅有2.0% 的CVC 尖端低于心尖，两者之间的平均垂直距离为-8.93 mm；且使用胸骨角引导法未出现任何相关并发症，说明使用胸骨角作为表面标志有助于方便地经右颈内静脉将CVC 尖端置于安全、适当的位置。因此，胸骨角引导可能是更安全的引导方式。

3.3 使用胸骨角引导法与其他引导方法所致CVC 头端位置与心尖的关系 本研究结果还显示，胸骨角引导比身高公式引导更方便，更适合急诊或重症医学，因为它无需测量身高，定位快速简单而且足够安全，无需进行胸部X 光检查、ECG或TEE。研究还报道了其他表面体表标志，如胸骨角的右缘、右锁骨的胸骨头和乳头，这些体表标志可在大于90% 的病例中将CVC 头端置于心尖以上或心尖水平，而本研究结果是大于98%，优于既往研究［12，13］。

综上所述，胸骨角引导和高度公式引导都是儿童右侧颈内静脉导管插入的有效方法，但胸骨角引导可能是比高度公式引导更安全。