中医妇科临床思维培养教学门诊的实践探索*

王雅楠 宋殿荣 张继雯 郭 洁 杜永红

医学临床实习是高等医学教育的重要组成部分,随着医学教育的发展,传统模式的跟师出诊、抄方、观摩已经不能满足中医临床教育的需要,临床带教教师必须将临床知识、患者诊疗内涵、实践技巧、医患沟通技巧、职业素养、当前医疗制度下的临床工作能力等岗位胜任力综合起来,传授给医学生,让他们能够顺利完成由医学生向医生的转换,顺利承担临床工作。本研究试图探索一种新的实习教学模式——中医妇科临床思维培养教学门诊,突破临床实习中医学生向医生转换的瓶颈问题,强化实习生的参与意识,加强“突出中医思维、提高临床能力”的教育理念,培养具有较强临床技能和适应社会需要的中医学人才。

1 研究方法

1.1 师资队伍的建设组建中医妇科教学门诊师资团队、建立中医妇科教学门诊。中医妇科教学门诊师资团队由教研室主任统筹安排,遴选经验丰富的中级以上中医师参与教学。

1.2 教材的选择根据中医学类专业教学质量国家标准,选择收集适用于本科生培养的典型病例,总结中医临床思维教学特点,编写中医妇科思维教学案例教材,病种包括痛经、月经不调、绝经前后诸证、带下病、胎漏(胎动不安)、产后恶露不绝、盆腔炎性疾病、不孕症。充分体现中医临床思维:四诊审证、审证求因、求因明机、明机立法、立法组方。

1.3 实习生临床前能力评估学生进入中医妇科教学门诊前,由带教老师向学生讲解妇科的管理制度,并进行医德医风培训和安全教育,讲解中医妇科思维教学案例教材。根据实习大纲计划要求,教师从理论知识、临床操作技能、病例书写、PBL为导向的教学问题回答情况等方面进行临床能力考核,合格者进入中医妇科教学门诊。

2 项目实施过程

示范:带教老师接诊示教2～3例患者,学生现场观摩、抄方,熟悉诊疗过程;试诊:带教老师指导学生接诊患者3～6例,书写门诊试诊单,带教老师修订处方并签字,并进行病例讲解和指导、批阅试诊单,学生完成心得体会;襄诊:学生接诊患者1～2例,书写病历,开具处方,带教老师核阅、签字;总结:老师对学生试诊和襄诊综合表现进行总结点评,师生交流。

3 效果评价

3.1 学生自我评价及满意度评价制定中医妇科教学门诊学生自我评价表及满意度调查问卷,从学生背景、参与教学门诊情况、提高临床接诊能力情况、教师指导情况、患者配合情况等方面进行调查,让学生评价参与教学门诊的满意度。

3.2 患者对诊疗的满意度评价制定中医妇科教学门诊患者满意度调查问卷,从患者基本情况、医疗服务质量、门诊流程设置等方面进行调查,让患者评价就诊于教学门诊的满意度。

3.3 教师对学生接诊能力临床实践效果评价教学门诊的最终目标是使实习生能够身临其境的当“医生”,制定中医妇科教学门诊临床实践效果评价表,教师评估学生接诊能力的学习效果。

3.4 问卷调查为了保证调查结果的客观性、准确性,采用不记名形式调查,问卷回收后,对调查资料进行审核、分类和分组汇总,使之系统化和条理化,以集中、简明的方式反映调查对象的真实情况。

4 研究结果

学生来源于天津中医药大学2015级、2016级中医学、5+3一体化专业本科五年级学生。2019年8月—2021年6月共计开展教学门诊 78次,累计带教学生231名,参与教学门诊410名。

4.1 学生自我评价及满意度调查教学门诊累计带教学生231名,问卷发放数量231份,问卷回收数量231份,回收率100%,有效问卷231份,问卷有效率100%。Q1:与患者沟通和处置患者时的感受:97.9%的学生自信满满;Q2:进行临床实践操作前是否有必要先进行模拟训练:98.3%学生认为有必要;Q3:参与过的临床工作包括哪些:参与过病史采集的占97.8%,病历书写93.1%,临床观摩97.0%,无创性体格检查90.0%,伤口换药、拆线80.5%,有创性操作51.5%,手术操作32.9%;Q4:医疗行为中是否被患者拒绝过:69.3%的学生在体格检查中被拒绝过,54.1%在体格检查中被拒绝;Q5:当你被患者拒绝时你的做法是什么:54.6%的学生能向患者解释,取得其配合,26.4%向老师寻求帮助,24.7%则操作;Q6:你在教学门诊工作中的表现如何:84.58%认为表现很好,其余认为一般;Q7:你发现自己在临床工作中有哪些方面不足:体格检查占66.7%,病史采集55.4%,处置能力54.6%,病历书写35.9%,人文沟通32.9%,诊断水平27.7%。

4.2 患者满意度调查结果教学门诊接诊患者682例,试诊患者410例,问卷发放数量410份,问卷回收数量388份,回收率94.63%,有效问卷354份,问卷有效率91.24%。结果:75.1%的患者认为医院除诊治外还有教学职责,78.0%患者认为医生为给实习医生示范对临床操作会更规范准确,66.7%患者认为医生为给实习医生讲解会对病情有更详细、更充分的讨论,100%患者认为实习医生态度端正、工作热情高,49.7%的患者认为实习生在临床操作技术熟练仍欠缺,82.5%的患者非常愿意选择教学医院并配合教学工作,97.2%的患者对教学门诊总的印象较好。

4.3 学生接诊能力临床实践效果评价中医妇科教学门诊接诊能力临床实践评价主要从病史采集、体格检查、辅助检查、诊断水平、处置能力、病历书写等方面开展。病史采集部分包括询问内容(个人史及家族史、过敏史等项目,要求内容准确、真实完整,关注患者就诊原因,关注患者疾病发展及诊治过程)、询问技巧(仪表端庄,语言亲切,非肢体语言运用恰当、体现人文关怀、催促、沉默、归纳与确认等沟通技能运用恰当);体格检查包括体格检查质量(个人标准防护、操作规范、内容完整、中医望闻切诊法合理准确、体格检查项目选择正确规范)、医患关系(有交流,关心体贴患者);辅助检查主要指开具适合病情程度、患者可接受程度的化验检查;诊断水平要求中西医诊断正确无遗漏;处置能力包括处方符合规范,告知预后、饮食起居调护;病历书写包括完整性、准确性、客观性、真实性、系统性、规范性。见表1。

表1 中医妇科教学门诊临床实践效果评价结果 (例,%)

5 中医妇科教学门诊临床实践成效

教学门诊是一种非常有效的中医临床教学方式,有助于带教老师对医学生进行全方位的观察、考核与评估,有助于教师对医学生的职业“胜任力”特点有基本的把握。

5.1 核心胜任力核心胜任力包括创新能力、分析推理、医患沟通等[1],根据美国医学教育家George Miller 教授的“金字塔模型”临床能力进阶要求,培养学生的侧重点应从底层的知识记忆、理解与融会上升至顶层的实际工作中运用知识技能上去[2]。在教学门诊中,以学生为主体,让学生独立处理问题,对病情进行分析,教师从旁辅助,适当引导学生诊治思路,并对学生的诊疗方案进行把关和评价。学生只有亲身经历诊治过程,才能够对实际临床工作有深入的了解和体会,这比从旁观摩、单纯灌输更为有效[3]。面对患者的处置能力可反应实习生的创新能力,门诊诊疗过程就是分析推理的过程,通过望闻问切搜集病史资料,分析病情、综合判断,这也是中医临床思维的形成过程。中医妇科教学门诊临床实践评价中诊断水平部分,优秀人数占56.28%,合格人数占42.42%,不合格人数仅占1.30%,由此可见学生具备了较好的临床分析推理能力。沟通是接诊患者的重要内容,中医临床医患沟通更是涉及中医学的人文底蕴与医德倡导的理解问题[4]。本研究中100%的患者认为实习生态度端正、工作热情高,通过教学门诊实践发现,实习生沟通的态度很诚恳,能够耐心、细心与患者进行沟通并注意人文关怀,但带教老师普遍反馈实习生底气不足,缺乏自信,这一方面缘于基础知识不牢固,另一方面缘于缺乏经验。

5.2 岗位胜任力岗位胜任力包括医学技能、学习能力、组织领导、环境适应等[1]。医学技能胜任力方面,经过教学门诊培训后,临床实践评价主要从病史采集、体格检查、辅助检查、诊断水平、处置能力、病历书写等方面考察,总分优秀人数占75%以上,合格占98%以上。在教育环境下,学习能力的发展与教学过程相辅相成。医学实践中组织领导能力是把握医患全局的能力,当面对挫折和困难的时候,人所表现出来的行为更能体现对环境适应的能力。有研究认为可令模拟患者增加沟通难度,以考核学生随机应变、临场发挥能力,并与PBL教学模式相结合,教师提出问题,学生来思考解决方案[5,6]。除了对学生进行考核,还应在日常实习中,穿插医学心理学、医患关系等主题的讲座,推荐相关书目,供学生学习[7]。本研究采用的非模拟患者,而是真实的患者,更体现了学生的适应能力,充分说明了学生们的适应能力和解决问题的能力在不断提升,不气馁、不放弃,勇于面对挫折和挑战。

5.3 角色胜任力角色胜任力包括责任心、执行力、影响力等[1]。责任心是指个人对自己和他人所负责任的认识、情感和信念。医生的责任心源自职业道德,本研究结果显示,100%的患者认为实习生态度端正、工作热情高,77.97%的患者认为实习生对患者关心体贴、责任心强,充分说明了实习生的责任心强,得到了患者的信任。医生的执行力源自患者的需求,源自临床实习的参与率。学生只有参与其中,才能更好地完成既定任务和目标,医生的影响力是满足患者的需求换取的。实习医生对患者能够做到仔细检查、恰当解释、提供诊疗建议、保护患者隐私等,患者均表示非常满意或满意,提示参与教学门诊的学生有较好的执行力和影响力。

中医妇科学是紧密围绕女性经、孕、胎、产的整个生理病理过程展开的,融合了健康、疾病、心理、婚姻、家庭、社会、伦理等多因素,是临床医学中最富人文关怀和人情温暖的学科。有关中医妇科的课堂教学方法、实训操作技巧、临床带教方式等已有很多探讨,包括参与式教学法[8]、“对分课堂”教学模式[9]、问题导向学习结合模拟临床实践模式[10]、思维导图法[11]、瀑布推进式智慧教学法[12]等。教学门诊,是以学生为主导、教师从旁指导的一种中医临床教学新方式。学生身临其境参与临床诊疗过程,而教师起到引导、把关,确保患者的医疗安全的作用。中医妇科临床思维培养教学门诊旨在充分发挥学生在中医学习中的主观能动性,强化其中医临床思维能力训练,全面培养其职业能力,还可以帮助他们找到自身的不足。对于临床教师而言,教学门诊遇到的问题可以对中医妇科学的教学内容、重点及方式方法进行有效的教学反思,提高教学质量。本研究坚持“以人为本”,落实“医教协同”要求,达到了以“岗位胜任力”为导向,提升了学生中医妇科临床思维和临床实践能力,提高了医学生培养质量,值得临床教学推广应用。