症病同治学术思想在肿瘤相关性失眠中的运用*

章津敏 邓 蕾 杨 俊 刘坛树 吴文宝△

肿瘤相关性失眠(Cancer-related insomnia,CRI)又称为癌因性失眠或肿瘤相关性睡眠障碍,是与肿瘤或肿瘤治疗相关的一个高发生率结果事件[1]。在一些患者中失眠可转变成慢性,并在肿瘤治疗后很长一段时间持续存在[2]。临床中有高达80%的患者在肿瘤的诊断、治疗以及病情随访监测的10年间存在失眠的症状[3],仅次于疲乏排在肿瘤症状群相关性疾病的第2位[4]。失眠并不会直接威胁肿瘤患者的生命,在众多肿瘤相关症状中也并不属于异常痛苦、难以忍受的症状,故在临床工作中不论是医者还是患者,常常都忽视这个问题。目前癌症已经归类为慢性病范畴,尤其随着精准治疗、免疫治疗时代的到来,许多癌症不再是不治之症,经过有效的治疗,5年生存率得到大幅度提升[5]。越来越多的患者对病后生活质量有了更高的要求,良好的睡眠质量对患者而言无疑是与生活质量和生命健康的保障。相关研究亦表明高质量的睡眠对机体免疫细胞的活性和数量有积极的影响,对免疫过程有着重要作用[6]。由此可知,肿瘤相关性失眠不仅会导致患者生理节律紊乱、生活质量下降,更是会影响机体抵抗力,甚至影响对肿瘤原发病的积极治疗[7]。因此,有效干预肿瘤相关性失眠在癌症患者的综合治疗与康复过程中具有重要的意义和作用。

1 症病同治学术思想的概念及内涵

中医和西医有各自独立的理论体系,所认识的病不同、治疗的目的也不同,故从总体而言,中医和西医都只是治疗了部分的“病”,都是有限的科学,基于此陈志强教授提出“症病同治”的诊疗策略,从理论到实践将中西医学优势互补,在保障医疗安全和提高医疗质量的同时,更有助于为患者提供最佳的诊疗方案[8]。“症病同治”学术思想中的“病”即是西医诊断的“病”。现代医学对“病”的认识是建立在解剖学、病理生理学基础上,借助检验检查手段结合特定临床表现及病史而确定疾病。规范的疾病诊断包括病位、病性、病因、程度与范围、功能变化等。治“病”的目的主要在于消除病灶、消除或控制病因[8]。中医和西医所认识的“病”是不同的,如早期肺癌的患者通常没有任何临床症状体征,多是通过体检筛查发现,从中医诊病的角度患者是无病的,但西医却能根据检查、病理等给出明确诊断,临床称这种情况为有病无症。同样,临床也有患者主诉诸多不适但西医检查、检验却全部正常的情况,中医可根据患者主诉给出诊断病名,这种情况称为有症无病。再者,患者主诉咳嗽就诊,中医诊断即咳嗽,西医诊断可能是支气管炎、咽喉炎、肺癌等诸多不同诊断,此为同症异病;大肠癌的患者可以出现大便习惯改变等主诉就诊,根据中医诊病原则,可诊断为“腹泻”“便秘”“腹胀”“腹痛”甚或“血症”中的“便血”,这种情况称为同病异症。

基于上述分析,中医的“症(病)”和西医的“病”是不同的,给出的治疗策略和方法亦不同,临床工作中单纯应用中医四诊合参诊断“症(病)”或单纯应用西医现代检查检验手段诊断“病”进而指导临床诊疗都是有局限性的。因此对“病”的认识应该包括以“症(征)”为主要依据的中医定义的“病”,以及西医以现代医学理论定义的“病”,尽快明确中西医诊断,采取“症病同治”的诊疗措施,使中西医学优势互补,才能获得最佳疗效。

2 症病同治肿瘤相关性失眠的优势

2.1 全面评估 准确诊断肿瘤相关性失眠肿瘤相关性失眠是继发性睡眠障碍中的一种,是患者在确诊肿瘤之后因肿瘤本身或相关抗肿瘤治疗后出现的失眠。恶性肿瘤的诊断是基于现代医学的检查检验病理结果结合患者的症状体征而做出的,属于西医的“病”,古代并无相应的中医病名,故中医医家对肿瘤相关性失眠的诊断多采用“症”,即中医的“病”——不寐、不得卧、目不瞑,治疗亦是沿用传统中医内科辨治不寐的方法,但这种辨治方式却往往忽视肿瘤这一基础病的存在。要充分认识到恶性肿瘤病情复杂、伴发症状繁多,这种失眠不应完全等同于中医内科的不寐,所谓治病求本,肿瘤这一基础疾病才是导致患者失眠的主要病因,不同的肿瘤类型其病程发生、发展、转归、预后均不相同。恶性肿瘤的治疗除了传统的手术、化疗、放疗,近年来靶向、免疫、内分泌、介入等治疗方式使得更多的肿瘤患者确实获益。西医治疗方式多是以直接消除肿瘤病灶、杀灭癌细胞为目的,在中医学理论中皆为祛邪之法,不同的祛邪手段都有可能出现相关失眠的症状,所以在诊治此类肿瘤相关性失眠时必须考虑到不同祛邪手段产生的影响。综合运用“症病同治”的理念有助于在四诊合参全面掌握患者“症”的同时,在全面评估、综合分析患者病情的基础上,进一步借鉴现代医学研究进展、充分利用现代医学手段明确诊断患者的“病”,准确诊断肿瘤相关性失眠,这对下一步充分运用中西医学各自所长,确定肿瘤相关性失眠的治疗方案甚为重要。

失眠对中医来讲既是症状又是病名,即“症病同治”学术思想中“症”的含义。中医治疗失眠除了上述对症治标之外,更要辨病辨证治本。辨证论治是中医治病的精髓,但单纯的辨证多提示疾病阶段性的主要矛盾,难以反应疾病发生发展的动态过程,故不能很好地掌握疾病的基本矛盾。并且传统的辨证论治往往容易忽略癌毒及抗癌治疗手段的特殊性对睡眠的影响,导致证的同一性掩盖了疾病的差异性。如失眠气阴两虚证,可见于头颈部肿瘤放疗后气阴两伤者,亦可见于消化道肿瘤化疗后气阴两亏者,若只针对气阴两虚证立法处方,则忽略了肿瘤原发病及抗肿瘤治疗方式的不同对机体造成的影响,进而影响到处方用药及治疗效果。因此需要对西医定义的“病”有充分的认识,了解不同肿瘤的诊断、治疗和转归以及机体对不同抗癌手段可能会出现的反应。但过度陷入西医“辨病”的思维模式,可能会逐渐失去中医从自身角度认识疾病的能力。中医辨病不仅是对中医病名的认识更重要的是要从中医学的角度去了解疾病发生发展的特点与基本规律[12],即辨病时当明了肿瘤之“癌毒邪气”的存在及干扰是前提,失眠或不寐是当下主要矛盾,这将有助于更准确地辨证。因此,在治疗肿瘤相关性失眠时应充分借鉴现代医学研究进展,对疾病转归趋势正确判断,有机结合中西医各自的优势,“症病同治”、综合诊治,既要充分认识西医的病,又要充分理解中医的“症(病)”,在综合患者症状进行辨证治疗时能够从总体上把握肿瘤相关性失眠这一疾病的基本属性,保证治疗方向的正确性,在此基础上进一步运用中医辨证论治理念个体化治疗,实现中西医学优势互补,寻求肿瘤相关性失眠的最佳诊疗方案。

3 症病同治肿瘤相关性失眠策略

3.1 辨肿瘤相关性失眠发病之因 审因论治

3.1.1 肿瘤本身因素及其并发症导致失眠恶性肿瘤常常会产生一系列并发症,如癌性疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、尿频、心悸、水肿等,这些症状会不同程度地影响患者的睡眠[13, 14]。如癌性疼痛,疼痛的严重程度与睡眠障碍之间存在强烈的相关性,慢性疼痛患者容易产生或加重睡眠障碍,严重影响睡眠质量。如肿瘤引起的胸腔、腹腔积液,中医多归属于饮邪为患,当积液量较大时会出现呼吸气促、腹胀如鼓、不能平卧等症状而影响患者睡眠。此时患者主诉不寐时必定伴有饮邪相关症状。在“症病同治”思想指导下,不排斥通过现代检查手段如胸腹部CT、超声检查明确积液位置及积液量,必要时行胸腹腔积液穿刺引流,目的是让饮邪有所出路;中医“辨证(病)”需明确引起不寐的原因乃痰饮,治疗痰饮是改善患者睡眠的关键,若水在上焦心肺,治以葶苈大枣泻肺汤加减;若水在中焦腹腔,治以苓桂术甘汤、五苓散、实脾饮之类;若阴虚有热、水热互结治以猪苓汤;若脾肾阳虚水泛注意温补脾肾,治以真武汤。中医除内服汤剂外亦可以配合穴位艾灸、中药贴敷等疗法。但上述治疗终归只是对症治标,最重要的是要行积极的抗肿瘤治疗即治疗肿瘤原发病以治本。因此,在“症病同治”思想指导下既要控制症状,又要积极治疗原发病,即积极解决导致失眠的躯体因素,如肿瘤所致的饮邪为患导致了睡眠障碍,只有积极治疗肿瘤、缓解症状才可能解决睡眠障碍的问题。

3.1.2 肿瘤治疗因素导致失眠不同的抗肿瘤治疗方式对机体的影响极其复杂,容易导致气血阴阳失调、阳不入阴而成失眠。常见肿瘤失眠发生率最高的是乳腺癌,其次是肺癌[15]。相关研究指出,乳腺癌失眠与手术、放化疗、内分泌治疗等特殊因素相关[16,17]。临床上乳腺癌激素受体阳性需要长期接受内分泌治疗的患者,失眠是常见的内分泌治疗不良反应之一,何若苹教授认为肾阴不足、肾水亏虚不能上济心阴潜降心火而致失眠难寐,治以滋肾水泄相火,佐以养血安寐、解郁安寐,可加大甘麦大枣汤用量增强养心阴之效[18]。有学者提出,肺癌患者多接受手术、放化疗、靶向治疗等,这些疗法均易伤气耗阴,出现气阴两虚之变进而导致虚烦不得眠,在治疗时要特别注意调畅气机[19],肝之疏泄失常在肿瘤失眠发病中起到关键作用,是辨治用药的重要靶点[20]。部分抗肿瘤药物、预处理类药物、减轻化放疗不良反应类药物亦可导致失眠,最常见如地塞米松、泼尼松类糖皮质激素,该类药物似一把双刃剑广泛应用于肿瘤患者的治疗中,但易使人产生欣快感、激动兴奋等不良反应而影响夜间睡眠。糖皮质激素入肾经,属于辛甘燥热、温阳之品[21],易伤阴耗气,煎灼真阴,造成阴虚阳亢、阴阳失和、阳盛化火,治疗可在调理心肝肾阴阳的同时,运用化痰通络、安神定志的药物以改善患者睡眠质量[22]。“症病同治”思想有助于在临床中深刻理解不同抗肿瘤治疗方式造成机体失眠的病因病机,从而能很大程度上提高中医理论指导下辨证论治的精确性,进而提高临床治疗效果。

3.2 分期论治基础上的辨证论治随着人类对人体生理病理和疾病的认识不断深入以及临床的实际需要,中医学的辨证论治被赋予了新的时代意义,分期进行辨证论治已受到越来越多学者的关注[23]。在临床实践中需明辨不同抗癌驱邪手段对睡眠的影响,明确肿瘤相关性失眠发生在肿瘤疾病诊治过程中的哪一个阶段,按照恶性肿瘤不同祛邪手段病程规律特点导致的失眠进行分期论治,运用“症病同治”思想有助于抓住阶段性的核心病机进行辨证,为肿瘤相关性失眠患者提供最佳诊疗方案。手术作为现代医学最常用的一种驱邪的手段,围手术期出现的失眠多因对肿瘤、手术的焦虑与恐惧,以肝气郁滞与肝郁脾虚证为多见;术后患者常有气、血、阴、阳以及瘀、虚等病理变化,术后失眠常因正气耗伤、邪毒未尽、气血亏虚;放疗的性质多属火毒热邪,可耗气伤阴,甚至灼伤皮肤、黏膜出现溃疡、破溃、皮损,受此影响,热邪燔灼进而出现气阴两虚是可能发生的证候;化疗诸药种类繁多、其性猛烈,多可耗气伤血、心失血养、损伤脾土,有学者总结肿瘤相关性失眠患者在化疗期间心脾两虚的证型最多[24];内分泌治疗是以雌激素或雄激素剥夺为手段的治疗方法,可影响肾之阴阳,又因肝肾同源,内分泌治疗相关性失眠治疗多从肝肾着手;肿瘤靶向药和免疫检查点抑制剂抗癌针对性强,但其皮肤不良反应发生率可达41.4%～79.7%[25],皮损多伴炎症、脓疱、疼痛、瘙痒,可严重影响患者睡眠,属中医“药毒疹”范畴,总属正虚于内而毒聚于外之证,辨证施治解除皮疹所苦才能改善患者睡眠。鉴于不同驱邪手段对机体造成的差异,对肿瘤相关性失眠在分期论治的基础上进行辨证是可行的,在此基础上以期达到更精准的论治。

3.3 针药并施改善症状失眠的治疗药物是首选,中药的辨病和辨证论治相结合的治疗模式有时无法满足患者希望迅速解除痛苦症状的要求。安眠类西药可以让人快速入睡但有嗜睡、头晕、认知行为改变等不良作用,长期使用有成瘾性和耐药性等问题[9,11],因此大多数失眠患者希望采用简单有效的非药物疗法来摆脱对安眠类药物的依赖[26]。中医药在数千年的发展过程中积累了丰富的外治疗法对症解决失眠症状。因此在临床中除辨证予以中药汤剂口服,配合中药沐足、中药熏蒸、针刺、艾灸、按摩、穴位贴压等外治疗法多管齐下可以取得更满意的疗效。中指指腹刺络放血在全息理论中对疏通头脑经络、改善头部血液循环有帮助,不论实证、虚证失眠均可使用。项后部穴位风池、完骨、天柱的刮痧;手腕部手少阴心包经所属穴位大陵、劳宫、内关、神门以及足踝部足少阴肾、足太阳膀胱经所属穴位照海、申脉、涌泉等穴位点穴拨经,操作简便廉验。人体足部是足三阳经的终止点、足三阴经的起始点,五脏六腑通过经络在足部均有投影,中药沐足可使足部皮肤毛细血管扩张,血液循环加快,中药药物刺激穴位有助宁心安神。吴茱萸贴敷涌泉具有滋阴降火、开窍宁神的作用,可显著改善中晚期癌症患者的失眠症状,提高CRI患者的生活质量和以T淋巴细胞为代表的免疫指标[27]。冯高飞等[28]运用董氏奇穴针法对癌症患者进行治疗, 发现董氏奇穴在改善癌症患者各种不适症状方面优于中药,但中药在扶正固本方面则优于董氏奇穴。迟文成等[29]针药联合治疗非小细胞肺癌化疗后癌因性失眠,认为针刺与中药联合可以调节脏腑阴阳平衡,提高患者睡眠质量,避免西医安眠药物的不良反应,疗效显著,经济安全,简单方便,使患者易于接受。李文静等[30]运用基于子午流注理论的耳穴压豆疗法可有效改善CRI患者的睡眠状况和提高睡眠质量。