橘皮竹茹汤治疗胆汁反流性胃炎脾胃湿热型临床观察*

庄瑞斐 刘金狄

胆汁反流性胃炎(Bile Reflux Gastritis, BRG)是指胆汁、胰液、肠液等含有碱性的十二指肠内容物反流进胃,继而破坏及损伤胃黏膜表层的黏液屏障,使胃黏膜上皮结构发生充血、水肿、糜烂等炎性改变的疾病[1]。该病的发病率很高,约占慢性胃炎患者的1/5[2]。一般认为,其发病机制与胆道疾患、幽门功能不全、幽门螺杆菌感染、胃激素水平异常及胃十二指肠动力学异常等有关[3]。持续的胆汁反流可诱导肠上皮化生甚至不典型增生等癌前病变。目前西医治疗多以促进胃肠动力、抑酸及中和胆酸等药物对症治疗为主,短期疗效尚可,但长期疗效欠佳,属难治性的消化系统疾病。本研究采用橘皮竹茹汤治疗BRG 31例,并与常规西药治疗30例对照,观察2组临床疗效、症状评分、胆汁反流程度及对胃黏膜TBA的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年12月—2020年12月南京中医药大学附属南通医院脾胃科门诊的BRG患者61例,按照随机数字表法分为2组。观察组31例,男14例,女17例;年龄20～61岁,平均(35.06±9.87)岁;病程0.5～2年,平均(1.21±0.96)年。对照组30例,男14例,女16例;年龄19～65岁,平均(35.37±12.29)岁;病程0.5～2.5年,平均(1.51±0.91)年。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合医学伦理原则。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照实用中西医结合诊断治疗学及《实用消化病学》[4]制定:反复发作上腹部烧灼样疼痛(进食后加剧,服用碱性药不能缓解),或伴有呕吐、胆汁性呕吐、食欲减退、体质量减轻等;可有上腹部或剑突下疼痛/不适,一般压痛不剧烈。

1.2.2 中医诊断标准参照《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[5]及《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2011年天津)》[6]的中医证候诊断标准,制定BRG脾胃湿热型的证候学标准如下:主症:胃脘痞满或隐痛;常欲呕恶;口苦、口中异味;渴不欲饮;纳呆不欲饮食;舌质红,边尖深红,苔黄厚或腻。次症:胃脘灼热;大便黏滞;脉滑、数或濡、数。证型确定:具备主症2项及次症1项或具备主症1项及次症2项。

1.3 纳入标准年龄18～65岁,性别不限;符合BRG西医诊断、中医脾胃湿热型诊断标准;近1个月未服用其他中西医药物治疗;对此研究知情同意。

1.4 排除标准有严重并发症如消化道出血、食管狭窄等疾病;妊娠或哺乳期妇女、过敏体质者和对药物过敏、精神疾病;合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病;其他不适宜做药物试验观察者。

1.5 治疗方法予枸橼酸莫沙必利片联合铝碳酸镁咀嚼片枸橼酸莫沙必利片(安必力,福建海西新药创制有限公司,国药准字 H20203264,规格:5 mg×30片)服法:每日3次,早中晚餐前半小时各服5 mg、铝碳酸镁咀嚼片(威快舒)(重庆华森制药股份有限公司,规格:0.5 g×48片),每日3次,早中晚餐后1 h各咀嚼0.5 g。观察组在对照组治疗基础上加橘皮竹茹汤,药物组成:陈皮12 g,竹茹12 g,大枣12 g,生姜9 g,甘草6 g,党参9 g(江苏省江阴天江药业有限公司生产,颗粒剂)。每日2包,早、晚餐后1包冲服。2组疗程均为8周。

1.6 观察指标临床症状评分:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]拟定,观察胃脘疼痛灼热、腹胀腹满、口干口苦、烧心嘈杂、泛酸等主要临床症状,观察嗳气、恶心呕吐、纳食减少、体质量减轻、便秘等次要临床症状,临床症状评分采用记分法,分无、轻、中、重4个级别,主要临床症状分别记 0、2、4、6分,次要临床症状分别记0、1、2、3分,于治疗前后进行临床症状评分。胆汁反流程度评价:治疗前后进行胃镜检查,进行胃镜下胆汁反流程度评价(每1例检查均由同1位医师完成,以保证结果的准确性)。参照Kellosalo等[8]的胆汁反流程度分级:0级为黏液湖清亮、透明、无黄染;1级为黏液糊清亮,呈淡黄色,量少;2级为黏液糊较混浊,呈黄色,见少许胆汁斑附着;3级为黏液糊浑浊,呈黄绿色、量多。胃黏膜胆汁酸浓度检测:治疗前后进行胃镜检查,在胃窦距幽门口2～3 cm处钳取1块黏膜组织,加入0.1 ml 0.9%Nacl溶液,以一次性组织研磨杵将组织研磨成匀浆,然后以0.1 ml 0.9%Nacl溶液冲洗研磨杵,1000 rpm×离心10 min,吸取上清液0.1 ml,检测胃黏膜组织胆汁酸浓度。

1.7 疗效判定标准参照《中医消化病诊疗指南》[5]拟定:痊愈: 中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥ 95%;显效: 中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;有效: 中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;无效: 中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足30%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较观察组临床疗效总有效率为90.32%,对照组为76.67%,观察组优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 2组患者临床主要症状积分比较2组患者治疗后各项评分较治疗前均明显下降(P<0.05),观察组治疗后胃脘灼热疼痛、烧心嘈杂、泛酸、嗳气评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者临床症状积分比较 (分,

2.3 2组患者胃镜下胆汁反流程度比较2组治疗前胆汁反流分布情况对比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗后胆汁反流等级以0级和1级为主,对照组治疗后胆汁反流等级以1级和2级为主(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者胃镜下胆汁反流程度分布情况比较 (例,%)

2.4 2组患者胃黏膜组织TBA水平比较2组患者治疗后胃黏膜TBA水平均明显降低(P<0.05);治疗后观察组TBA水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者胃黏膜TBA水平比较

3 讨论

中国古代医籍中无BRG病名,但根据其“胃脘部胀痛,嗳气泛酸,嘈杂,口干而苦,恶心呕吐”的主要临床症状,将其归于“胃脘痛、呃逆、胆瘅、吞酸、嘈杂”等范畴。在长期的临床研究中总结出病因是中气匮乏,脾胃运化失常,致脾不升清,胃失和降,胆胃不和,胆汁上逆反流入胃,脾胃虚弱,运化水液功能失常,久之湿浊停留,日久化热,湿热内蕴中焦,胃失和降、胃气上逆继而发病;病性是虚实夹杂,其病位在脾胃,与肝胆相关。

此方出自《金匮要略·呕吐下利病脉证并治》第23条:“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”。原方由橘皮二升、竹茹二升、生姜半斤、人参一两、炙甘草五两、大枣三十枚组成。《景岳全书·和阵》指出:“橘皮竹茹汤,治吐利后胃虚膈热呃逆者”。笔者运用此方清胃热之功,治疗脾胃湿热型BRG,方中辛温之陈皮理气和胃,生姜擅开胃止呕,配伍性微寒之竹茹清热除烦止呕,三药合用,一温一寒,寒温并用,相反相成;人参、甘草、大枣益气生津,补虚和中,扶助正气,以复脾胃升降之职,使气血化生有源。诸药合用,补胃虚,清胃热,降胃逆,且补而不滞,清而不寒,共奏益气清热、和胃降逆之功。曾有药理研究表明,橘皮挥发油对消化道有缓和刺激的作用,有利于胃肠积气的排出,促进胃肠道分泌消化液,有助于消化[10];竹茹对白色念珠菌、大肠杆菌有明显的抗菌作用;生姜含有姜辣素能促进胃液分泌,从而使得胃肠正向蠕动;人参含有不同的多种皂苷、人参挥发油,可不同程度增强免疫[11];大枣、甘草含有蛋白质、维生素等,可补益胃气。

胆汁酸(TBA)是胆汁中存在的一类胆烷酸的总称,是人胆汁中的主要成分,是胆固醇经肝组织代谢的最终产物。正常健康人血清胆汁酸含量很低,文献报道平均约为(4.0±2.7)μmol/ L[12],临床检测参考值 0～10 μmol/L 。胆汁酸在肠道内以胆盐形式存在,反流入胃内后在酸性环境中转化为游离型,脂溶性增强,溶解胃黏膜脂质和上皮细胞表面黏液,致胃黏膜通透性增加,H+逆弥散,引起上皮细胞和胃黏膜结构损害,这种效应与反流时间相关[13]。同时黏膜对其他有害物质或致癌物质的通透性也增加[14]。胆汁酸作为胆汁反流物中损伤胃黏膜的主要成分,可破坏上皮细胞的脂蛋白层, 导致胃黏膜屏障受损,使H+逆向弥散, 刺激肥大细胞产生组胺, 从而引起胃黏膜充血等变化[15]。此外,近年关于胆汁反流在食管炎中作用的研究发现,反流性食管炎表现为与免疫介导相关的自黏膜下层向黏膜表面发展的损伤,淋巴细胞浸润的出现先于中性粒细胞浸润,基底细胞增生的出现先于表面黏膜糜烂[16],因此,胆汁酸浓度在BRG发生时有显著升高。

本研究结果表明,观察组的总有效率优于对照组,表明橘皮竹茹汤能够有效提高脾胃湿热型BGR的临床治疗效果;观察组治疗后中医主要证候胃脘灼热疼痛、烧心嘈杂、泛酸,及次要证候嗳气评分均低于对照组,表明橘皮竹茹汤能够改善BRG患者中医证候,减轻患者临床症状。观察组治疗后胆汁反流等级以0级和1级为主,对照组治疗后胆汁反流等级以1级和2级为主,说明橘皮竹茹汤能够降低患者胃镜下胆汁反流严重程度。治疗后观察组胃黏膜胆法酸水平低于对照组,表明橘皮竹茹汤能降低患者胃黏膜TBA水平。

综上所述,橘皮竹茹汤治疗脾胃湿热型胆汁反流性胃炎临床疗效较显著,可改善患者主要中医证候,减轻患者临床症状,提高患者生活质量,临床疗效优于单纯西药治疗,并减轻患者胃镜下胆汁反流严重程度,降低患者胃黏膜胆汁酸水平,具有较好的临床应用前景。