血府逐瘀汤治疗脑梗死疗效及对血栓弹力图的影响*

韦 维 汤丹丹

卒中是一类急性脑血管疾病,其中缺血性的卒中最常见,大约占总体的70%。缺血性卒中又称脑梗死,是指多种因素所导致的脑血液供应异常,组织缺血、缺氧坏死,而出现一系列神经功能缺损的临床综合征[1]。目前对于脑梗死的治疗,主要有抗凝、降纤、抗血小板、扩容、扩血管、保护脑神经以及一些对症支持治疗。中国脑卒中的发病率远高于欧美国家[2]。脑梗死患者再次发作的概率很高,复发性中风症状更严重,致残率更高。

脑梗死在中医学中对应“中风”,可分为中脏腑(闭证、脱证)、中经络。气血逆乱、阴阳不调是其基本病机。对于中风,历代医家立足于不同角度提出了不同见解及治疗方案,有“外风”学说、“内伤积损”学说、“水不涵木,肝阳上亢”学说等等。

各代医家都非常重视瘀血与中风关系。元代朱丹溪提出“半身不遂……在左属死血”,死血即久病入络之瘀血,瘀血留于脉中,新血碍于流行,以致脉络空虚。明代孙一奎认为“气滞则血滞……而外邪易侵矣”,气滞则血行不畅,复感外邪,发为中风。清朝王清任认为元气虚衰,不能营养、滋润血管,血液没有气的推动,必然会导致血液停留、瘀滞。瘀血生风,且中风迁延不愈,病程长,久病又可因气血亏虚、气机的阻滞等导致血行不畅,形成瘀血。瘀血从病因到病理产物,贯穿中风病程,所以活血化瘀法可应用于中风治疗的各个时期。

血府逐瘀汤是经典的活血化瘀法代表方,既能行气活血,又能祛瘀不伤正。本方有扩张血管,减少血流阻力、防止血管重构、抑制血小板凝聚、预防血栓形成、调节血脂代谢、防止动脉粥样硬化等一系列药理作用。临床上广泛用于心脑血管疾病等诸多病证。

急性脑梗死极其容易导致组织的缺氧,甚至休克等,从而引起机体的高凝状态,影响急性脑梗死患者的预后。目前,临床多用凝血六项监测脑梗死患者的凝血功能,难以全面而准确的反应患者体内的凝血平衡状态,有一定的局限性,不利于相关的抗凝治疗。血栓弹力图(TEG)是一种新型的监测凝血功能状态的技术,可反映凝血块形成速度、强度及最终稳定性[3]。有研究表明,血栓弹力图可诊断急性脑梗死患者血液凝聚状态的异常,从而指导临床药物治疗、评估患者预后,为临床合理用药提供重要理论依据[4]。基于此,本研究选用血栓弹力图分析急性脑梗死患者凝血功能状态的改变情况。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2021年1月—2022年3月于南通市中医院就诊符合纳入标准的60例急性脑梗死患者,利用SPSS 23.0随机分对照组(30例)和观察组(30例)。对照组中男性16例,女性14例;年龄36～75岁,平均年龄(55.27±11.63)岁。观察组中男性18例,女性12例;年龄38～75岁,平均年龄(57.93±11.27)岁。2组上述资料差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究已经通过医院伦理委员会的审批,所有受试者均对本研究知情同意。

1.2 纳入标准①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中的相关诊断标准;②符合病瘀血阻络证中风的诊断标准;③美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分的得分在10～35分;④发病至就诊时间6 h至2周;⑤患者年龄在35～75岁之间;⑥近1周内未使用抗凝药物或对凝血功能有影响的药物。

1.3 排除标准①影像学提示有脑出血、颅内占位等疾病,以及急性脑梗死后病情严重者;②合并严重的肝肾功能异常、感染、肿瘤及免疫系统疾病者;③备孕、妊娠、哺乳期女性;④对治疗药物过敏,或中途服用其他中药者。

1.4 脑梗死临床分期标准参照《中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)》[6]:①超早期:发病6 h以内;②急性期:发病后2周以内;③恢复期:发病后2周开始,至发病6个月;④后遗症期:发病6个月以后。

1.5 治疗方法对照组采用西药常规治疗方案:①拜耳公司的阿司匹林肠溶片,口服,100 mg/次,1次/d;②辉瑞公司的阿托伐他汀钙片,口服,10 mg/次,1次/d。

观察组在对照组基础上加用血府逐瘀汤加减治疗,组方如下:炙黄芪30 g,桃仁20 g,红花12 g,川芎10 g,赤芍10 g,牛膝15 g,当归12 g,生地黄15 g,柴胡10 g,枳壳10 g,甘草6 g。日1剂,水煎服,早晚分服,疗程14 d。

1.6 观察指标NIHSS评分,包括对意识、感觉、运动、语言等进行评级;中医证候分级量化表,包括对半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、头痛或肢体疼痛、面色、口唇、舌脉等进行评级,得分越高症状越重;血栓弹力图(TEG),采集受试者肘静脉血1 ml,采用血栓弹力图仪检测血细胞凝集块形成时间(K值)、凝血反应时间(R值)、凝集块形成速率(α角)、凝血综合指数(CI)、血凝块最大强度(MA值),由电脑自动记录并绘制CK-TEG曲线,获得TEG图像及相关参数。正常参考值范围:K值为1～3 min,R值为4～9 min,α角为53°～72°,CI值为-3～3,MA值为50～70 mm。

1.7 疗效判定标准①NIHSS评分疗效评定标准:显效:无症状,NIHSS得分减少/治疗前NIHSS得分≥90%;有效:症状明显减轻,30%

1.8 统计学方法所有的数据收集、整理归纳后,应用SPSS 23.0软件进行相关的统计学处理。符合正态分布的计量资料以均值±标准差表示,组内前后对比采用配对t检验,组间采用独立样本t检验或F检验;计数或等级资料以%表示,采用卡方检验。若P≤0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS评分治疗前,NIHSS评分对照组平均(19.87±6.16)分,观察组平均(19.63±6.00)分,2组治疗前的NIHSS评分差异无统计学意义,有可比性。治疗后,对照组临床总有效率70.0%,观察组为93.3%,2组总有效率对比P=0.042<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1 2组患者NIHSS评分疗效比较 (例,%)

2.2 中医证候评分治疗前,中医证候评分对照组平均(23.97±7.03)分,观察组平均(19.63±6.00)分,2组治疗前中医证候评分差异无统计学意义,有可比性。治疗后,对照组有效17例,无效13例,观察组有效26例,无效4例;临床总有效率:对照组56.7%,观察组86.7%,2组有效率对比P=0.02<0.05,差异有统计学意义。见表2。

表2 2组患者中医证候评分比较 (例,%)

2.3 血栓弹力图治疗前,2组血栓弹力图的K值、α角、MA值、CI、R值差异均无统计学意义。2组治疗后较治疗前血栓弹力图K值、R值均有所升高(P<0.05),而α角、MA值及CI均有所降低(P<0.05),差异具有统计学意义。2组治疗后血栓弹力图的K值、CI,差异有统计学意义;α角、MA值、R值,差异无统计学意义。见表3。

表3 2组患者血栓弹力图比较 (例,

3 讨论

急性脑梗死有着高致死率、致残率,所以早诊断、早治疗很关键,溶栓是提高疗效的重要手段,但临床上大部分患者就诊时已错过时间窗,因此早期改善凝血、恢复神经功能非常重要。由于急性脑梗死发病机制较为复杂,可能与炎症反应、凝血功能失调等相关,所以临床上单用阿司匹林、阿托伐他汀钙片等西药治疗,收效有限,更多学者推崇中西医结合治疗。脑梗死在中医学中隶属“中风”范畴,“瘀血”贯穿整个疾病过程,活血化瘀法是治疗中风的根本大法,其原因主要是血瘀生风,瘀血既是病理产物又是病因;瘀血阻滞气机,水液内停,病情加重;瘀血不去,新血不生,化生无源[7]。

血府逐瘀汤加减中炙黄芪补气生津养血;桃仁破血去滞;红花、牛膝活血止痛;赤芍、川芎辅助活血祛瘀;生地黄、当归活血养血;柴胡、枳壳行气,气行则血行;甘草调和诸药。全方共达活血化瘀之功。

血栓弹力图可模拟人原始凝血-纤溶的过程,从而动态、全面提供凝血参数,且结果不受肝素等因素的影响,比凝血功能指标更精确、更全面。K值和α角是纤维蛋白原指标,MA值是血小板指标;R值是凝血因子指标,CI能预测血栓或出血风险。本研究中,2组治疗后都能升高K值及R值,降低α角、MA值及CI,说明2组药物都能改善急性脑梗死患者的高凝状态。观察组在升高K值,降低CI上优于对照组,考虑血府逐瘀汤加减在影响纤维蛋白原及凝血因子上较突出。

综上,血府逐瘀汤加减可改善急性脑梗死患者的临床症状及机体凝血状态,从而提高治疗效果。为临床更好应用中医药诊疗脑梗死提供实践依据,同时降低诊疗成本,避免药物毒副作用,使患者的受益最大化,进一步推广中医药的临床应用。