年轻非肥胖的非酒精性脂肪性肝病患者中医体质特点及相关因素分析*

刘 爻 段文菲 罗达亚 邢 毅 熊德琴 熊 萍 朱伟锋 万 勇△

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一种与胰岛素抵抗(Insulin resistance,IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤,是全球慢性肝脏疾病的主要原因之一[1],该病成人患病率为6.3%～45%,包括中国在内的亚洲多数国家患病率大于25%[2],已成为中国第一大慢性肝病,不仅可导致肝病残疾和死亡,还与代谢综合征、2型糖尿病、心血管疾病、肿瘤等发病密切相关[3]。2020年国际专家小组建议将该病更名为代谢相关脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)[4],以更加精确地定义该病,说明该病越来越受到各国专家的重视。

由于现今NAFLD的患者越来越年轻化,而对NAFLD的临床研究多集中在中老年人及肥胖人群。因此,笔者选取BMI正常的年轻NAFLD患者作为研究对象。由于该病的发病机制尚未完全明确,且缺乏特效药物。运用中医体质理论防治NAFLD具有一定的优势。中医体质是指在先天禀赋和后天获得基础上所形成的表现于生理结构、功能状态、心理素质等各方面综合且相对稳定的固有特质[5],不同体质的人群对不同的疾病具有易感性。研究表明,痰湿质与NAFLD的关系最为密切[6]。因此,笔者对BMI正常的年轻NAFLD患者的体质、相关危险因素等进行分析,以期为此病的早期防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为2019年8月—2021年6月在南昌大学附属感染病医院体检的18～45岁BMI 18.5～23.9 kg/m2的NAFLD患者及健康人。

1.2 诊断标准

1.2.1 NAFLD诊断标准参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[3]。

1.2.2 体质辨识及判定标准参照2009年中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》[7],共9种体质:气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质、平和质。判定标准:平和质积分≥60分时,判定为平和质;偏颇体质积分≥40分时,判定为偏颇体质;如遇多种体质评分≥40分时,视为兼杂体质,取其最高为主要体质;如所有体质评分均低于40分,则取其最高评分且评分≥30分为其体质。

1.3 纳入标准NAFLD组:①符合上述诊断标准者;②年龄18～45岁;③BMI:18.5～23.9 kg/m2;④知情并同意参与本项目研究者。对照组:①同期内体检的健康人群;②年龄18～45岁;③BMI:18.5～23.9 kg/m2;④知情并同意参与本项目研究者。

1.4 排除标准①合并严重心脑血管疾病、脏器功能不全、恶行肿瘤患者;②合并其他因素所致肝病患者;③合并精神疾病患者;④妊娠或哺乳期女性。

1.5 研究方法

1.5.1 调查方法本研究采取横断面研究的方法,在取得知情同意的基础上,对研究对象的一般情况、中医体质及相关因素进行调查。中医体质问卷由研究对象独立、客观填写,由中医科医师进行判定。本研究已通过南昌大学附属感染病医院医学伦理委员会审核。

1.5.2ABCB11和SLC10A2基因多态性分型采用Sanger测序法检测外周血ABCB11和SLC10A2基因多态性。取外周静脉血3 ml,立即置入EDTA抗凝管中,采用全血基因组DNA提取试剂盒提取基因组DNA。调整DNA浓度为50 ng/μl。PCR扩增体系为:2×Taq Master Mix 10 μl,DNA模板2.0 μl,上游引物和下游引物各1.0 μl,ddH2O 6 μl,总体积为20 μl。PCR扩增程序为:95 ℃预变性2 min,95 ℃变性30 s,56 ℃退火30 s,72 ℃延伸50 s,35个循环,72 ℃延伸5 min。对扩增产物进行电泳,将产物送至深圳华大基因科技有限公司测序,从而确定基因型。ABCB11上游引物:5′-CATGA-CGGACGGCTTAAAAT-3′,下游引物:5′- ATCTGCAATGCCAACATCAA-3′,扩增产物为935bp;SLC10A2上游引物:5′-TGCCCTGAGGACAGAATAGAG-3′,下游引物:5′-CACACA-CACCTTGGTGAGCTA-3′,扩增产物为858 bp。引物由深圳华大基因科技有限公司合成。

1.5.3 统计学方法应用SPSS 27.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数和标准差描述,采用t(t′)检验;不符合正态分布的计量资料用中位数和四分位数进行描述,采用秩和检验;计数资料采用χ2检验,用频数与百分比表示。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况本研究共纳入病例247例,其中NAFLD组127例,对照组120例。2组的平均年龄均为36岁。NAFLD组男女比例、BMI较对照组明显偏高(P<0.01)。对NAFLD组和对照组的血常规、肝功能、肾功能、血脂等进行比较,结果显示ALT、ALP、GGT、Cr、UA、TG、HDL-C、LDL-C、WBC、RBC、HGB在2组间差异具有统计学意义。2组SLC10A2基因型分布差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者基本情况比较 (例,

2.2 体质分布2组体质分布比较结果显示,气郁质、痰湿质、湿热质、平和质在2组间的分布差异具有统计学意义。NAFLD患者中以痰湿质最多,湿热质次之;而对照组中以气郁质最多,气虚质及痰湿质次之。见表2。

表2 2组患者中医体质分布比较 (例,%)

2.3 NAFLD组发病的相关因素与中医体质的关系在本研究的体质分析中,NAFLD组中痰湿质和湿热质相较于对照组差异具有统计学意义,因此笔者将NAFLD组中的气虚质、气郁质、瘀血质、平和质、阳虚质、阴虚质、特禀质合并为“其他体质”,进一步对痰湿质、湿热质、其他体质的相关因素进行分析统计。结果表明,湿热质组年龄相较于其他2组偏大(P<0.05);湿热质脂肪衰减、GGT较其他体质明显升高(P<0.05);痰湿质与湿热质TC较其他体质明显升高(P<0.05)。见表3。

表3 NAFLD组相关因素与中医体质关系 (例,

2.3 年轻非肥胖患者NAFLD发病相关的危险因素通过前向逐步logistic回归分析对NAFLD发病相关危险因素进行分析,结果表明,在调整了其他危险因素的logistic回归模型中,男性(P<0.01)、痰湿质(P<0.01)、湿热质(P<0.01)、LDL-C(P<0.01)、WBC(P<0.05)是年轻非肥胖NAFLD的独立危险因素。见表4。

表4 年轻非肥胖NAFLD发病相关危险因素的logistic回归分析

3 讨论

NAFLD是中国最常见的慢性肝病之一,该病的患病率逐年攀升,且患者越来越趋向年轻化。通过对既往大量研究的分析,笔者发现多数研究中患者的平均年龄均在50岁上下[6],对于年轻患者的关注普遍缺乏。因此,本研究聚焦于年轻人群。本研究纳入样本的平均年龄36岁,男性高于女性,且NAFLD组相较于对照组男性比例更高,提示年轻的男性比女性更容易罹患该病,与既往研究结果相符[8],且有研究表明,高胆固醇、高果糖饮食,吸烟、嗜酒、久坐少动、睡眠时间短加班时间长、基因易感性等均与非肥胖NAFLD的发病密切相关[8-10],因此,此病的发病可能与男性较女性面临更大的社会压力且生活方式更不规律相关。本研究纳入的样本BMI均在正常范围内,但NAFLD组相较于对照组仍有较高的BMI值,表明即使BMI值在正常范围内,也有发生NAFLD的可能,且患病风险可能随数值的增高而增大。由此可见,控制体质量可以防治本病。

在相关因素方面,有研究表明,年龄、BMI、ALT、空腹血糖、TG、UA是BMI正常人群及一般人群发生NAFLD的独立影响因素[8,11,12]。本研究表明,与对照组相比,NAFLD组ALT、ALP、GGT、Cr、UA、TG、LDL-C、WBC、RBC、HGB均较高,HDL-C较低,与BMI正常人群及一般人群相符,提示年轻非肥胖的NAFLD患者肝肾功能、血脂水平、血液黏稠度较同龄健康人群更易升高,更易出现代谢异常,增加罹患心脑血管疾病的风险。笔者注意到,年轻患者的发病可能与遗传因素相关,中医学认为胆汁来源于水谷精微,故其需要在脾的运化、肝气的升发以及胆腑的疏泄调节作用下才得以正常循环。若脾失健运,肝胆疏泄失常,则“肝之余气”化生紊乱,“精汁”不足或过量,进而导致代谢失衡,与“胆汁酸肠肝循环”相契合,故选取了2个与胆汁酸转运相关的基因ABCB11和SLC10A2进行多态性检验。其中,人类ABCB11基因编码跨膜糖蛋白-胆盐输出泵(BSEP),BSEP是胆汁分泌的重要转运蛋白之一[13];人类SLC10A2基因编码糖蛋白-顶端钠离子/胆汁酸转运体(ASBT),ASBT发挥重吸收胆汁酸的作用[14]。本研究表明,SLC10A2 rs188096的CC突变为AA可能与年轻且非肥胖的NAFLD患者的发病相关,但由于样本数量较少,需进一步更大样本的验证。

中医体质为人体相对稳定的固有特质,与疾病易感性相关,明确疾病的易感体质对于“未病先防”具有重要意义。本研究表明,与健康人相比,年轻的非肥胖NAFLD患者痰湿质与湿热质比例明显偏高,提示痰湿质与湿热质人群可能有更高的患病风险。NAFLD的中医病名为“肝癖”,其病因多与饮食不节、情志失调、劳逸失度、久病体虚及禀赋不足相关,致痰、湿、浊、瘀、热蕴结肝体[15]。痰湿为此病的主要病理因素,因此痰湿体质的人群更易罹患NAFLD,与多数研究结果相符[6,16]。此外,本研究提示湿热质同样具有较高的患病风险,湿热亦为此病的主要病理因素,也可能与南方的湿热气候相关,水湿日久容易化热,从而导致此病的发生。笔者对NAFLD组进行了亚组分析,结果表明痰湿质与湿热质较其他体质TC明显升高,进一步印证了该2种体质的人群具有更高的患病风险;湿热质脂肪衰减、GGT较痰湿质与其他体质更高,提示湿热质患病程度更为严重。

笔者通过前向逐步logistic回归分析对NAFLD发病相关危险因素进行分析,结果表明,男性、痰湿质和湿热质体质、LDL-C以及WBC均是年轻非肥胖NAFLD的独立危险因素,进一步验证了我们的结论。

本研究表明,年轻非肥胖的人群中男性比女性更容易患NAFLD,控制体质量可以防治此病;痰湿质与湿热质人群患病风险更高,且湿热质病变程度更为严重;年轻的非肥胖NAFLD患者较同龄健康人更易出现代谢异常及肝肾功能损害,可能增加罹患心脑血管疾病等的风险,需要予以重视。然而,本研究也具有局限性,因纳入研究的人群地域较窄,样本量偏少,可能对研究结果造成影响;本研究为横断面研究,不能明确NAFLD与中医体质的因果关系。因此,笔者期待多中心、大样本、观察周期长的临床研究以深化对NAFLD与中医体质及相关危险因素关系的理解,以便为“未病先防”提供依据。