中医药治疗后循环缺血性眩晕疗效与安全性的Meta分析

莫德美，陶秋旭，李镕初

(1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院神经内科一区，广西 南宁 530001)

后循环缺血(Posterior Circulation Ischemia,PCI)是脑血管疾病分支中重要的一部分，其包含了后循环的椎基底动脉系统短暂性缺血发作（Transient Ischemic Attack,TIA）和脑梗死两类[1]。后循环缺血性眩晕（posterior circulation ischemia vertigo，PCIV）是基于PCI 而出现的一种以眩晕为主症的脑动脉粥样硬化性疾病，其约占所有缺血性脑血管疾病的21%，主要患病人群是中老年，具有病程长、易反复等特点，可对患者的生活、工作造成严重的影响，因此相关高效治疗显得非常重要。西医治疗PCIV 虽见效较快，但治疗后复发率较高。PCIV 属于祖国医学中“眩晕”的范畴，目前已有很多研究对中医药治疗PCIV 进行了探索，但单一研究的结果难以得到广泛认可。因此本文通过循证医学方法，对中医药与西医治疗PCIV的临床随机对照试验进行综合性分析，以期为临床提供更加科学的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

目前已发表的中医药治疗PCIV 的临床随机对照试验；患者符合2006 年《中国后循环缺血的专家共识》[1]、2007 年《中国脑血管病防治指南》[2]、2005年《椎- 基底动脉供血不足的临床诊断》[3]中的相关诊断标准；CT、MRI 等排除脑出血；排除耳源性、颈源性及其他系统引起的眩晕等。

1.2 检索策略

中文文献：在中国学术期刊网络出版总库（CNKI）、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文科技期刊数据库（VIP）、万方数据知识服务平台、中国临床试验注册中心数据库5 个数据库中进行检索；英文文献：在PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、Clinical Trials 5 个数据库中进行检索。检索时间为从各数据库建库起至2022 年1 月1日。以主题词加自由词组合进行检索，中文检索词：后循环缺血性眩晕、后循环缺血、中药、中医、随机对照、随机；英文检索词：Vertigo、Dizziness、Posterior Circulation Ischemia、traditional chinese medicine、Tongue Diagnoses、RCT ；具体检索策略包括：randomized controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo[Title/Abstract]。

1.3 文献纳入标准

（1）中医药治疗PCIV 的临床随机对照研究，治疗组为单纯中医药治疗，对照组为单纯西医治疗；（2）统计指标中包含临床总有效率、不良反应发生率、临床复发率三个结局指标之一，同时一般资料齐全；（3）随机对照研究有描述详细的随机分配方法。

1.4 文献排除标准

（1）无明确公认的诊断标准；（2）结局评价指标不一致；（3）综述、自身对照、动物实验、会议论文、硕博论文等非RCT 文献；（4）对照组研究仅使用常规治疗未针对眩晕不适进行相关治疗的试验不严谨的文献；（5）无相关结局指标、文献质量不属于高质量的文献；（6）重复发表的文献（取最新的1 篇）；（7）数据或全文无法获取的文献；（8）Jadad 量表评分＜3分的RCT 研究；（9）总样本量＜60 例；（10）两组治疗时间不一致；（11）诊断、疗效标准缺失的文献；（12）治疗时间＞30 天；（13）规定具体人群的研究，如有关老年性PCIV 的研究等。

1.5 文献筛选及资料提取

（1）使用Note express3.7 软件进行文献筛选，进行文献题录的导入；删除重复文献；排除综述等文献；通过阅读题目和摘要进行初步筛查；由2 位研究人员对获取的文献进行独立交叉筛选，过程同上，并运用Office Excel 软件对其相关数据进行采集和处理。（2）数据提取内容包括：研究对象的一般情况，包括治疗组和对照组的干预措施、结局指标等。最后，2 位评价者交叉核验记录结果，若有不同意见则请第3 位评价者介入，以决定最终是否纳入。

1.6 文献质量评价

（1）改良后的Jadad 量表：改良后的Jadad 量表的总分是7 分，研究的评分在0 ～3 分之间可判定为低质量文献，评分在4 ～7 分之间可判定为高质量文献。（2）Cochrane 偏倚风险评估工具：文献偏倚的产生主要来源于选择偏倚、实施过程中存在的偏倚、测量结局和报告结果中存在的偏倚等，根据其实际情况，将偏倚分为低风险、风险高低不清、高风险3 类。

1.7 统计学方法

使用Revman 5.4 进行偏倚风险图的绘制，使用Stata 15.0 统计软件进行结局指标的合并。当结局指标的文献数量为2 个及以上时，可进行Meta 分析，判断有无异质性，并制作森林图（Forest Plots）及漏斗图（Funnel Plots）进行评价。将Z 检验的标准限定在0.05，当P＜0.05 时，组间差异具有统计学意义，当P＞0.05 时，各组数据间的差异无统计学意义。效应量的选择: 当数据属于二分类变量资料时，效应量选择危险比（Risk Ratio，RR）及其95% 置信区间（ConfidenceInterval，CI）；当数据为连续型变量资料〔均数± 标准差（±s）〕时，则选择标化均数差值（Standardized Mean Difference，SMD) 及其95%CI 表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

在各大数据库检索后获得文献4340 篇，知网1356 篇，万方1495 篇，维普534 篇，中国临床试验注册中心0 篇，CMB 736 篇；PubMed 33 篇，Embase 91 篇，Cochrane Library 40 篇，Web of Science 55篇，Clinical Trials 0 篇。剔除重复文献后获得2724篇，剔除综述等文献后获得2647 篇，剔除内容不一致等文献后获得652 篇，剔除半随机试验等文献后获得198 篇，剔除不严谨研究、硕博文献等文献后获得9 篇（详见图1）。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

共纳入9 项研究[4-12]，共纳入PCIV 病例954 例，治疗组478 例，对照组476 例，治疗组干预措施以中药汤剂为主，西医治疗以氟桂利嗪、倍他司汀为主；主要结局指标为临床总有效率、不良反应发生率、临床复发率。详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 研究质量评价

2.3.1 改良后的Jadad 评分量表 通过改良后的Jadad评分量表对纳入的9 项研究进行质量评价，结果显示所有纳入文献的评分均为4 分（均属于高质量文献）。详见表2。

表2 纳入文献的质量评价（改良后的Jadad 评分量表）

2.3.2 Cochrane 偏倚风险工具 在随机分配方法一项中，有7 项研究[4-8,11-12]以随机数字表法、1 项研究[10]以电脑随机数字表法、1 项研究[9]以多尔随机分配方法进行随机分配序列的产生；在分配方案的隐藏中，所纳入的9 项研究都未表明严格按随机分配序列产生的结果进行相关的分配；在盲法中，所纳入的9 项文献皆为非盲试验；所纳入的9 项研究中所有研究数据均完整，无病例脱落；所纳入的9 项研究中均未对结果进行选择性报告；所纳入的9 项研究中，均未提及利益冲突，总体样本量均≥60 例，且基线均衡（详见图2、图3）。

图2 Cochrane 偏倚风险图

图3 纳入研究的质量评价总图

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 临床总有效率 纳入的9 项研究[4-12]均将临床总有效率作为主要临床结局指标，共954 例患者，治疗组478 例，对照组476 例，异质性检验结果显示P=0.833，I2=0.0%, 表明组间异质性低，因此选用固定效应模型行Meta 分析，结果显示：RR=1.20，95%CI（1.13,1.27），P=0.000 ＜0.05, 表 明 中 医 药治疗PCIV 比西医治疗更有效。详见图4。

2.4.2 不良反应及复发 纳入文献中仅4 项研究[4-5,8-9]提及了不良反应，仅有1 项研究[5]提示治疗组与对照组发生了不良反应（治疗组5 例，对照组14 例），其余3 项研究[4,8-9]过程中均无不良反应发生；所有纳入文献中仅有1 项研究[6]提及临床复发（治疗组8例，对照组17 例）。

2.5 发表偏倚

绘制漏斗图，检验纳入总有效率的9 项研究[4-12]是否存在发表偏倚，结果中可看到大多数圆圈集中在漏斗中部，有部分偏向右侧，而其中有1 个位于漏斗左上方，表示其可能存在发表偏倚（详见图5）；进一步行Begg’s 和Egger’s 检验，Begg’s 检验结果为P=0.005 ＜0.05，Egger’s 检验结果为P=0.005 ＜0.05,提示临床总有效率的Meta 分析结果可能存在发表偏倚；故进一步采用剪补法对漏斗图偏倚结果进行评估，结果显示异质性检验Q=4.087，P=0.849，采用固定效应模型，所得效应量指标合并结果为：RR=0.169，95%CI（0.112,0.225），结果有统计学意义；最后纳入4 项虚拟研究数据后，重新对研究进行Meta 分析，结果显示异质性检验Q=9.260，P=0.681，采用固定效应模型，所得效应量指标合并结果为：RR=1.148，95%CI（1.092,1.206） ，即补充4 篇虚拟研究后，亦有统计学意义，前后结果没有发生逆转，因此临床总有效率Meta 分析结果的稳健性较高。

图5 临床总有效率漏斗图

3 讨论

PCIV 的发病机制主要是血栓形成、动脉源性栓塞及大动脉的狭窄或闭塞引起血液低灌注，其主要临床表现为头晕/ 眩晕、短暂意识丧失、恶心呕吐、肢体麻木等。目前西医对于PCIV 的治疗主要包括以下三种：手术治疗、血管内治疗以及药物治疗[1]。

祖国医学将PCIV 归为“眩晕”的范畴。《黄帝内经》中将“眩晕”称为“眩冒”“眩仆”；到明清时代多将“眩晕”作为本病证的名称[13]。中医药治疗PCIV 的临床疗效确切，历年来的临床研究表明，运用中药方剂、中成药、针灸、推拿等疗法辨证论治PCIV 均可取得较好的疗效。

本文通过循证医学方法对已发表的相关RCT 文献进行了分析，所纳入文献均属于高质量研究（均有诊断和临床疗效判定标准，且基线情况具有可比性）；本文对临床总有效率的发表偏倚情况采用定性、定量的方法进行了分析，结果提示发表偏倚风险较小，接近真实结果。本文中仅1 项研究[5]提示存在不良反应，故无法进行Meta 分析，有3 项研究[4,8-9]提示治疗过程中未发生不良反应，其可能与疗程过短有关；有5项研究未对不良反应作出说明，建议后续的临床研究详细记录相关信息。本文中仅1 项研究[6]提及复发率，其余研究均未描述。本病具有病程长、复发率高的特点，因此随访明确用药后情况很有必要，后续的相关临床研究应加强此方面的记录。

本研究的不足之处：（1）本研究纳入文献以中文文献为主，缺少英文文献的纳入，因此仍需要加强外文数据库的文献检索；（2）本文纳入了9 项研究，研究纳入数量不足，且9 项研究的设计皆为非盲法、分配隐藏情况不明、疾病随访情况不明确，缺乏更高质量临床随机对照研究的纳入。

4 结论与展望

中医药治疗PCIV 的临床总有效率较高，但治疗期间的不良反应及复发情况未明。建议加强相关临床研究，以提高相关临床治疗水平。