经椎板间入路脊柱内镜下腰椎融合术治疗退行性腰椎管狭窄症的临床疗效观察

何超文

（兴安界首骨伤医院，广西 桂林 541305）

退 行 性 腰 椎 管 狭 窄 症（Degenerative lumbar Spirnal Stenosis,DLSS）是骨科中常见的一种疾病。此病是老年人常见的腰椎退行性疾病，发病风险随年龄增长而增加[1-2]。发病机制是腰椎发生退行性病变导致椎间孔、椎管、神经根管狭窄，压迫到神经根、马尾、血管，进而出现神经功能障碍[3]。经保守治疗无效后可行手术治疗，手术治疗的目的是使椎管或侧隐窝神经压迫得到解除，重建腰椎稳定结构，缓解症状。临床上常予以后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗[4]。但其对脊椎后部结构破坏较严重，术后软组织损伤严重，并且对椎旁肌的剥离广，易引起腰椎术后综合征等术后并发症[5]。本文主要研究在治疗DLSS 中应用经椎板间入路脊柱内镜下腰椎融合术（percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion，PE-PLIF）的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年9 月至2023 年2 月兴安界首骨伤医院收治的108 例DLSS 患者为研究对象。DLSS 患者的具体纳入与排除标准：（1）纳入标准：①患者出现腰痛及双侧或单侧下肢麻木、疼痛，伴有间歇性跛行，并且经CT 检查证实有侧隐窝狭窄的情况；②具有手术指征；③一般资料完整。（2）排除标准：①合并存在心、肝、肾等脏器的功能衰竭；②出现严重的骨质疏松；③既往接受过腰椎手术。使用随机抽样法将其分为研究组（54 例）和对照组（54 例）。研究组：男、女占比分别为33.33%（18/54）、66.67%（36/54）；年龄最小的50 岁，最大的70 岁，平均（60.19±1.20）岁；病程最长的7 年，最短的2 年，平均（4.41±1.05）年；单节段病变29 例，多节段病变25 例。对照组：男、女占比分别为37.04%（20/54）、62.96%（34/54）；年龄最小的50 岁，最大的70 岁，平均（60.14±1.22）岁；病程最长的7 年，最短的2 年，平均（4.48±1.02）年；单节段病变27 例，多节段病变27 例。研究组与对照组的一般资料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组与研究组分别以PLIF 术式、PE-PLIF 术式治疗。PE-PLIF 术式：行气管插管全麻后，使患者取俯卧位。在X 线下标记脊柱中线位置，需注意的是，经L5/S1 节段入路要避开髂嵴最高点，可适当对角度与方向进行调整。创建一个约13 mm 的纵向切口，借助扩张器插入工作套管及内镜。去除软组织，暴露下关节突，同时分离内侧SAP 处的黄韧带，为工作套管创造充足空间。之后应用髓核钳行椎间盘切除，使用扩展铰刀和刮刀修剪软骨终板。使用切碎的自体骨和骨诱导材料对椎间隙进行填充，之后取出输送装置。进行减压融合后拔出内镜与工作套管，并应用经皮椎弓根螺钉予以固定。PLIF 术式：行气管插管全麻后，使患者取俯卧位，经其腰部后正中入路做一切口（约6 ～8 cm）。沿着棘突双侧骨膜下剥离骶棘肌，同时充分暴露上下椎体棘突、横突根部椎板、小关节。以人字嵴作为进针点，置入4 或6 枚椎弓根螺钉。C 臂机确定内固定位置后咬除棘突、椎板和黄韧带，冲洗后将碎骨粒填入椎间隙前方，之后进行内固定钉棒连接、加压处理。透视确认固定位置良好后，锁定钉棒系统。

1.3 观察指标

对两组DLSS 患者的总有效率、疼痛情况、功能障碍情况、术中出血量、手术时间、卧床时间、住院时间及并发症进行对比分析。临床疗效标准：显效：治疗后腰痛、下肢放射痛明显得到改善；有效：治疗后腰痛、下肢放射痛有所好转；无效：治疗后腰痛、下肢放射痛未好转[6]。疼痛情况和功能障碍情况主要利用Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[7]、视 觉 模 拟 评 分 法（visual analogue scale，VAS）[8]评价，均在术前、术后1 周、术后12周进行。ODI 包含睡眠、疼痛等9 个条目，共45 分，分数越低表示患者的腰椎功能障碍越轻。VAS 的总分为10 分，分数越低表示患者的疼痛越轻。并发症包括轻度大腿麻木、硬脊膜损伤、神经损伤、切口感染。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计分析软件分析数据，计量资料、计数资料分别采用t检验、χ² 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

研究组的治疗总有效率（96.30%）高于对照组（81.48%），P＜0.05。详情见表1。

2.2 治疗前后VAS、ODI 评分结果

两组DLSS 患者术前的VAS、ODI 评分对比，P＞0.05。术后1 周和术后12 周两组DLSS 患者的VAS、ODI 评分对比，P＜0.05，研究组均低于对照组。详情见表2。

表2 对比两组DLSS 患者治疗前后的VAS、ODI 评分（分，± s）

表2 对比两组DLSS 患者治疗前后的VAS、ODI 评分（分，± s）

组别 VAS 评分 ODI 评分术前 术后1 周 术后12 周 术前 术后1 周 术后12 周对照组（n=54）6.84±1.05 4.02±1.22 2.01±1.58 61.88±13.25 38.55±6.11 15.52±4.25研究组（n=54）6.83±1.21 3.44±1.30 1.03±0.41 61.89±13.41 32.59±4.55 10.58±3.22 t 值 0.045 2.390 4.411 0.003 5.749 6.808 P 值 0.963 0.001 0.001 0.996 0.001 0.001

2.3 手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间结果

两组DLSS 患者的术中出血量、手术时间、卧床时间、住院时间对比，P＜0.05，研究组的手术时间、卧床时间、住院时间均更短，术中出血量更少。详情见表3。

表3 两组DLSS 患者手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间的对比（± s）

表3 两组DLSS 患者手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间的对比（± s）

组别 术中出血量（mL） 卧床时间（h） 手术时间（min） 住院时间（d）对照组（n=54） 196.23±41.22 36.89±10.21 145.85±21.05 7.26±1.36研究组（n=54） 162.02±30.15 26.88±10.47 123.55±6.25 5.89±1.14 t 值 4.922 5.029 7.462 5.673 P 值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.4 并发症结果

两组DLSS 患者的并发症发生率对比，P＜0.05，研究组低于对照组。详情见表4。

表4 两组DLSS 患者并发症的对比

3 讨论

DLSS 的病理变化主要是椎间盘膨出、黄韧带增厚和小关节增生等，起病较隐匿，并且呈渐进性进展，临床表现为间歇性跛行、腰腿痛等，持续时间长，可伴随退行性腰椎失稳、侧凸或是后凸。因DLSS 患者多数是老年人，常合并多种基础疾病，如骨质疏松、心血管疾病、糖尿病、呼吸系统疾病等，使手术难度增高[8-9]。传统的PLIF 对该病具有一定疗效，但是也存在局限性，手术中易造成肌肉损伤，甚至是支配神经损伤，患者术后易出现严重疼痛。有研究指出，内镜下腰椎椎间融合术治疗单节段与单侧腰椎病变具有术中透视少、不受高髂嵴、椎间孔容积、背根神经节与出行神经根限制等优点，其中PE-PLIF 能重建脊柱稳定结构，达到减压目的，最终可有效缓解患者的症状[10-11]。椎管减压对脊柱稳定性会造成一定影响，大面积切除减压可使腰椎稳定性被破坏，且不能保证减压的效果。而PE-PLIF 不但能解除压迫，且能减少术中出血量。其主要在内镜下进行操作，安全性较高，可有效减少对神经根与硬膜囊的损害及其他医源性损伤[12]。此外，其是将内镜与通道结合，有利于操作者在直视下行椎间隙处理，相较于传统术式具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优势[13-14]。本研究的结果显示，经PLIF 治疗后，患者的总有效率是81.48%，术后1 周和术后12 周的VAS、ODI 评分较术前有所降低，其并发症发生率是16.67%，整体而言效果并不显著；经PE-PLIF 治疗的研究组患者其总有效率为96.30%，术后1 周、术后12 周的VAS、ODI 评分均低于对照组，其并发症发生率是3.70%。相较于对照组，研究组的手术时间、卧床时间、住院时间均更短，术中出血量更少。说明两种治疗方式均能缓解DLSS 患者的症状，减轻其痛苦，但PE-PLIF 的治疗效果更好，不但有利于患者康复，还能在不影响减压效果的前提下进一步改善腰椎功能，同时安全性较高。阿海等[15]的研究显示，PE-PLIF 治疗DLSS 能快速缓解患者的疼痛，使腰椎功能得到改善，可有效减少手术时间、卧床时间、术中出血量、住院时间等，且并发症发生率较低。这与本文的研究结果一致。

综上所述，在治疗DLSS 中应用PE-PLIF 的效果显著，能有效缓解患者的痛苦，改善腰椎功能，缩短住院时间，且安全性较高。