对比单孔腹腔镜手术与显微外科手术治疗精索静脉曲张的疗效与安全性及对精液质量的影响

胡 彬，陈正旺，郝 强，吴运海，徐从猛

（郧西县人民医院泌尿外科，湖北 郧西 442600）

精索静脉曲张在青壮年男性中的患病率较高，是男科的常见病，据统计在30 ～40 岁男性中的患病率高达10%-15%[1]。本病是导致男性不育的重要原因之一。精索静脉曲张会导致血液在精索静脉中滞留，使得睾丸局部的温度增加，影响精子的产生。此外，精索静脉内血液滞留还会引起逆流现象，将肾上腺分泌物送入睾丸，其中的儿茶酚胺能导致睾丸出现慢性中毒，进而使睾丸中未成熟的精子提前零落，引发不育[2]。精索静脉曲张患者一般不会出现明显症状，多数患者是在阴囊出现坠胀感等不适或检出不育时确诊的。采用传统高位结扎术治疗精索静脉曲张因并发症较多、手术后易复发，现已被临床逐渐淘汰[3]。本文对比分析了单孔腹腔镜手术与显微外科手术治疗精索静脉曲张的疗效与安全性及对精液质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象从我院收治的行精索静脉曲张手术的患者中选取，开始时间2020 年4 月，截止时间2022 年4 月，共纳入患者82 例。纳入标准：（1）临床触诊结果为精索静脉曲张；（2）经彩色多普勒血流显像检查发现左侧精索静脉曲张；（3）实施精液常规检查，结果显示精子密度、精子活率与（a+b）级精子数均明显低于正常值范围[4]。排除标准：（1）合并慢性前列腺炎；（2）合并泌尿生殖系统感染性疾病；（3）入组前接受过精索静脉曲张手术；（4）引起精索静脉曲张的原因为肾积水、肾肿瘤等继发因素。按手术方案的不同分组，其中行单孔腹腔镜手术的41 例患者为对照组，行显微外科手术的41 例患者为观察组。对照组中年龄最小的22 岁，最大的40 岁，平均（29.34±4.35）岁；临床表现：不育、阴囊有肿胀感且精液常规检查结果异常、阴囊有不适感患者分别有19 例、15 例、7 例，占比分别为46.34%、36.59%、17.07%。观察组中年龄最小的23 岁，最大的41 岁，平均（30.12±4.29）岁；临床表现：不育、阴囊有肿胀感且精液常规检查结果异常、阴囊有不适感患者分别有21 例、14 例、6 例，占比分别为51.22%、34.15%、14.63%。两组以上资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予本组单孔腹腔镜手术：术前对患者实施清洁灌肠，手术当日，给予患者常规备皮，入室后行全身麻醉与气管插管机械通气。取高卧位，保持

头低足高（足部高出头部约15°）。在脐下凹陷皮肤褶皱处做弧形穿刺切口，直径约10 mm，常规切开皮肤、皮下组织与腹直肌前鞘，插入气腹针，建立二氧化碳气腹（气腹压力维持在13 ～15 mmHg 之间）。插入10 mm 套管针，经套管送入单孔腹腔镜。搬动患者身体，略抬高下半身。在腹腔镜下探查病变精索静脉的情况，确定精索静脉位于患侧睾丸内环的上部后，从距离睾丸内环口2 ～3 cm 处下剪，沿着内环口表面将侧腹膜剪开，大小约3 cm，充分暴露病变精索静脉。对精索静脉进行仔细的分离，用两个钛夹夹闭静脉，同时确保两个钛夹之间有2 cm 的间距。拉拢并缝合剪开的腹膜，将手术器械、腔镜撤出体外，解除二氧化碳气腹，处理腹壁切口，粘贴无菌小敷贴。

1.2.2 观察组 给予本组显微外科手术：行局部麻醉，同时给予精索阻滞麻醉。手术医师助手站在患者健侧睾丸一侧，对健侧睾丸和精索采取措施固定。在患侧睾丸腹股沟区、与精索走行方向垂直处做一个切口，长约3 cm，切开皮肤、皮下组织与腹直肌前鞘，将筋膜分离出来。将睾丸提出切口，游离精索，依次对表面的曲张静脉进行结扎。如睾丸引带位置也存在曲张的静脉，一并予以结扎。将睾丸还纳入患者体内，借助6 倍手术放大镜对血管束进行解剖，对精索内的静脉进行提取和分离，将静脉结扎。操作过程中，需注意对输精管、淋巴管、睾丸动脉与输精管伴随的营养血管进行保护，防止误扎。输精管周围如有发生扩张的静脉，且扩张后直径超过1 mm，也应一并结扎[5]。对手术创面进行彻底止血，逐层缝合并处理腹壁切口。

1.3 观察指标

（1）观察并比较两组术前及术后12 个月的精液质量，通过精液常规检查得到相关数据，检测内容包括精子密度、精子活率与（a+b）级精子数。（2）统计并比较两组的手术时长、住院时长及治疗费用。（3）评估两组的手术安全性，记录两组术后发生睾丸萎缩、鞘膜积液、附睾炎、阴囊水肿等并发症的情况，计算并发症发生率并进行组间比较。

1.4 统计学方法

用统计学软件SPSS 24.0 进行数据分析，以Kolmogorov-Smimov 法检验计量资料的正态性，本研究中所有计量资料均符合正态分布，以±s表示，组间对比行独立样本t检验；计数资料以率表示，组间对比行χ² 检验，P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后精液质量的对比

术前，两组的精子密度、精子活率及（a+b）级精子数占比相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12 个月，两组的精子密度、精子活率及（a+b）级精子数占比均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后12 个月，两组的精子密度相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12 个月，观察组的精子活率和（a+b）级精子数占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组手术前后精液质量的对比（± s）

表1 两组手术前后精液质量的对比（± s）

注：a 与本组术前比较，P ＜0.05。

6组别 精子密度（×10/mL） 精子活率（%） （a+b）级精子数（%）术前 术后12 个月 术前 术后12 个月 术前 术后12 个月观察组（n=41） 13.75±4.19 22.18±4.16a 38.14±3.36 64.15±2.46a 21.58±9.59 58.07±9.76a对照组（n=41） 14.16±4.03 21.97±4.21a 37.95±3.39 60.34±5.72a 21.61±9.55 53.21±10.45a t 值 -0.452 0.227 0.255 3.918 -0.014 2.176 P 值 0.653 0.821 0.799 ＜0.001 0.989 0.033

2.2 两组手术时长、住院时长及治疗费用的对比

观察组的手术时长长于对照组，住院时长短于对照组，治疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组手术时长、住院时长及治疗费用的对比（± s）

表2 两组手术时长、住院时长及治疗费用的对比（± s）

治疗费用（元）观察组（n=41）49.02±7.13 3.09±0.81 5122.34±411.57对照组（n=41）35.18±8.14 4.57±0.63 8105.53±814.26 t 值 8.189 -9.235 -20.937 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 手术时长（min）住院时长（d）

2.3 两组术后并发症发生率的对比

观察组的术后并发症发生率为2.44%（其中1 例患者发生附睾炎），与对照组的7.32%（其中1 例患者发生附睾炎，2 例患者发生阴囊水肿）相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组术后并发症发生率的对比[例（%）]

3 讨论

精索静脉曲张属于临床常见的男科病，在30 ～40 岁青壮年男性中的患病率高达10%-15%，且其中有3 ～4 成患者会发生不育[6]。大部分精索静脉曲张发生在左侧精索，发生在右侧或两侧精索者较少见。精索静脉曲张有原发性和继发性两种，其中继发性精索静脉曲张的发病原因主要为肾积水、肾肿瘤等疾病压迫精索静脉，使血液回流受阻[7]。针对继发性精索静脉曲张，首先需要找到病因，积极治疗原发病。由于大部分精索静脉曲张患者不会出现明显的自诉症状，故而人们对该病认识不足，患者往往在出现明显的阴囊坠胀感或进行精液常规检查发现结果异常，或患上不育以后才得到确诊[8]。对于本病患者来说，早诊断、早治疗对其疗效影响很大，能减轻疾病对生育的影响，改善患者预后。目前，采取哪种手术治疗精索静脉曲张能获得最佳疗效仍存在争议。针对原发性精索静脉曲张，传统高位结扎手术因存在并发症多、术后容易复发等缺陷，已逐渐被临床所淘汰。而采用传统经腹膜后途径、经腹股沟途径高位结扎术，或腹腔镜精索内静脉结扎术治疗本病，都存在无法有效对睾丸动脉进行分离以及无法保护输精管、精索淋巴管、睾丸动脉的弊端，甚至可能出现误扎精索淋巴管和睾丸动脉的情况，不仅会增加患者睾丸萎缩、鞘膜积液等手术并发症，还会增加术后的复发率[9-10]。

近年来，显微外科手术在泌尿系统疾病的治疗中获得应用，并取得了满意疗效[11]。此类手术具备较多优点，如创伤小、术后并发症少、手术操作细致精确、术后疾病不易复发等。目前，临床已将显微外科手术作为治疗精索静脉曲张最有效的手段，并证实对改善患者精液质量、提高生育率有效[12-13]。本研究结果显示，术后12 个月，观察组的精子活率和（a+b）级精子数占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的住院时长短于对照组，治疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的术后并发症发生率为2.44%，与对照组的7.32% 相比差异无统计学意义（P＞0.05）。通过本次研究我们发现，针对精索静脉曲张患者，相较于传统手术，采用显微外科手术治疗具备如下两项优势：（1）对于降低术后静脉曲张的复发率作用显著。统计数据显示，采取传统手术后，患者精索静脉曲张的复发率高达9% ～15%，而采取显微外科手术后，患者的病情复发率不足2%[14]。（2）对输精管、精索淋巴管、睾丸动脉的保护作用显著，大大保障了手术的安全性。研究指出，采取显微外科手术后，患者发生鞘膜积液的概率趋近于无，而采取传统手术时，因手术过程无法对睾丸动脉与动脉细小分支进行有效的鉴别和保护，进而导致术后患者睾丸萎缩、鞘膜积液的发生率大大增加，还可能诱发无精子症[15]。

综上所述，针对精索静脉曲张患者，采用单孔腹腔镜手术与显微外科手术治疗均能改善精子密度，并保障手术的安全性。但在改善精子活率与（a+b）级精子数方面，采取显微外科手术获益更大，且手术费用相对较低，术后患者的康复速度也更快。