补中益气汤联合盆底康复治疗盆腔脏器脱垂临床研究

朱燕孜 李德祥

盆腔脏器脱垂是多种原因造成的盆底组织损伤,弹性下降且张力减弱,导致女性患者的生殖器官及相邻脏器位置下移或移位,进而引起解剖位置与功能的异常,主要表现为外阴部位肿物脱出,伴有腰酸、下坠感、排便、排尿异常等,部分患者因脱出物长期摩擦可引起出血、炎症等,严重影响患者日常生活[1]。盆底康复治疗是针对盆腔脏器脱垂患者开展的一项物理治疗技术,临床应用广泛,但仅物理干预治疗效果一般。中医认为,盆腔脏器脱垂属“阴脱、阴挺、阴痔、产肠不收”等范畴,该病形成与病变部位肌肉筋膜组织损伤有关,多因产孕过多或分娩产程过长、用力不当而使胞络受损或体质虚弱,分娩后过早参与体力劳动而久站,长期便秘或咳嗽等引起筋膜或盆底肌肉损伤所致,其病机在于肾虚、气虚,其中气虚为中气不足、素体虚弱、分娩损伤,或产后负重,耗气伤中,久则子宫下脱[2]。本研究对临床中比较常见的气虚型盆腔脏器脱垂患者予补中益气汤联合盆底康复进行治疗,深入探讨中药方剂治疗此类患者的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年5月—2022年4月江西赣州市于都县中医院妇产科收治的78例盆腔脏器脱垂女性患者,平均年龄(41.23±5.36)岁,平均病程(2.18±0.47)年。根据随机数字表法分为对照组、试验组各39例,2组患者年龄、病程及子宫脱垂程度等一般资料分布均衡,差异无统计学意义(P>0.05)。患者知情,研究获于都县中医院伦理委员会批准。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准根据《盆腔器官脱垂的中国诊治指南(草案)》[3]中的西医诊断标准:症状:自觉有组织器官自阴道脱出,明显下坠感或腰骶部酸痛,劳累或久站后加重;体征:盆腔器官脱垂定量法(POP-Q)判断脱垂程度,0度无脱垂,Ⅰ度为脱垂末端距处女膜平面1 cm以上,Ⅱ度为脱垂末端距处女膜平面1 cm以内,Ⅲ度为脱垂末端超出处女膜平面1 cm以上但小于2 cm,Ⅳ度为脱垂末端宫颈或阴道残端超出阴道总长度,下生殖道全长外翻。参照《中医妇科学》[4]制定中医诊断标准,辨证为气虚证:阴道壁松弛膨出,子宫位置下移或脱出至阴道口,小腹下坠,劳则加重;面色不华,带下质稀色淡、量多,小便频数;舌脉象:舌淡苔薄、 脉缓弱。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合上述诊断标准,辨证为气虚证型;②盆腔器官脱垂程度<Ⅲ度,盆底肌力<Ⅲ级;③年龄20～60岁;④入组前3个月内未使用药物治疗。排除标准:①盆腔手术史;②生殖系统肿瘤或感染性疾病;③严重心肝肾功能不全、血液疾病或恶性肿瘤;④精神疾病。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组予盆底康复治疗,治疗方法如下:安排专业康复理疗师进行盆底肌训练,指导患者进行节律性阴道收缩与放松,并进行缩臀提肛运动训练,放松腹部肌肉,理疗师清洁双手后佩戴无菌手套,以中指与食指探入阴道内,感觉压力包绕手指则盆底肌肌群收缩正常,每次训练时肌肉收缩3～5 s后放松10～15 s,根据患者耐受度调整训练时间5～20 min,循序加量。根据患者自身情况制定排尿日志,鼓励定时排尿,训练逼尿肌恢复功能,并进行盆底肌训练。使用PHENIX USB 4型多功能盆腔康复治疗仪(法国杉山集团,PHENIX USB 4型)行盆底康复训练,设置频率为20～100 MHz,15～30 min/次,1次/d,刺激强度由低到高,使患者感到刺激但无痛为准,4周为1个疗程,连续治疗3个疗程。试验组同时予补中益气汤治疗,组成:炙黄芪25 g,党参20 g,白术15 g,当归15 g,陈皮10 g,柴胡6 g,升麻6 g,甘草6 g。药物由于都县中医院中药房统一向患者发放,每日1剂,分早晚各1次服用,4周为1个疗程,共3个疗程。

1.4.2 观察指标①中医症状积分。于治疗前、疗程结束时,参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中气虚证的中医症状量表评分标准,评估气短、乏力、神疲、懒言、自汗症状,每项按症状轻、中、 重以2、4、6分计,分数高则症状严重。②血清学指标。于治疗前、疗程结束后根据酶联免疫法检测胰岛素样生长因子1(IGF-1)、转化生长因子β1(TGF-β1)、基质金属蛋白酶2(MMP-2)水平。③盆底肌力情况。于治疗前、疗程结束时,以阴道电极检测阴道收缩肌电值、阴道动态压力、阴道收缩持续时间。

1.4.3 疗效判断标准根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]制定3级疗效判断标准,其中中医证候积分改善率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。显效:妇科检查宫颈口位置恢复正常,中医证候积分改善率>70%;有效:子宫回纳入阴道内,妇科检查宫颈外口距处女膜<4 cm,未达处女膜,中医证候积分改善率50%～70%;无效:子宫回纳情况和妇科内检无改善,中医证候积分改善率<50%。总有效包括显效和有效。

1.4.4 统计学方法以SPSS 23.0软件对所得数据进行分析。计数资料行χ2检验;中医症状积分、血清学指标、盆底肌力指标为计量资料,经检验后均满足正态分布和方差齐性,用平均数±标准差表示,组间用独立样本t检验,组内配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者中医症状积分比较治疗前组间中医症状积分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组中医症状积分均较治疗前降低(P<0.05),试验组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医症状积分比较 (分,

2.2 2组患者血清学指标比较2组治疗前IGF-1、TGF-β1、MMP-2水平差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后IGF-1、TGF-β1升高,试验组高于对照组(P<0.05),治疗后MMP-2水平下降,试验组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血清学指标比较 (例,

2.3 2组患者盆底肌力指标比较治疗前组间盆底肌力指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,2组阴道收缩肌电值、阴道动态压力、阴道收缩持续时间较治疗前均升高,试验组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者盆底肌力指标比较 (例,

2.4 2组患者疗效比较疗程结束后评定疗效,试验组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者疗效比较 (例,%)

3 讨论

盆底组织主要由神经、肌肉及结缔组织构成,盆底肌肉起着承托、支撑盆腔脏器的重要作用,盆腔脏器脱垂是盆底支持组织损伤或退化而诱发盆底功能障碍所致。盆底康复治疗主要是进行盆底肌肉的训练,通过局部肌肉训练可改善患者的盆底肌力,加快盆底肌修复,然该治疗措施起效慢,且患者依从性一般较差,考虑胞络损伤、气虚等致病因素,除盆底康复治疗外,还需予内服药物综合调节,以改善患者病情。

中医观点中,盆腔脏器脱垂是因正虚产伤、劳逸过度、冲任不固等造成的脉络阻滞、气血损耗、肾精亏虚、因虚致脱。《妇人大全良方》中言:“妇人阴挺下脱,或因胞络损伤,或因子脏虚冷,或因分娩用力所致”。指出妇人因生产受伤未恢复,气血亏虚,胞络无以维系,胞宫日渐下垂脱出,或因年龄增长或慢性疾病所致中气不足,带脉失约而发病。《诸病源候论·妇人杂病诸侯》中指出:“胞络伤损,子脏虚冷,气下冲则令阴挺出,谓之脱”,分析分娩损伤是诱发此病的重要原因。由此可见,盆腔脏器脱垂以“虚”为发病之根本,因虚致陷,因陷致脱。肾系胞络,脾主升清,此病应责之于脾或肾,或肾、脾虚同见,本虚标实,或虚实夹杂,病情迁延不愈[6]。

根据《素问·至真要大论》“下者举之”的原则,治疗还需坚持补中益气、升阳举陷为原则。金代名医李东垣于《脾胃论》中提出了补中益气汤中药方剂,有升阳举陷、补中益气效用,可治疗尿失禁、子宫脱垂等气血亏空之症。本研究使用方剂补中益气汤,组成为:炙黄芪、党参、白术、当归、陈皮、柴胡、升麻、甘草共8味药材。方中炙黄芪益气固表为君药;白术可固表止汗、燥湿健脾,当归有补血活血、调经功效,党参可生津止渴、补中益气、养血,三者合为臣药;升麻、陈皮、柴胡为佐药,可调理脏腑气机、升阳举陷;甘草为使药,能调和诸药。全方配伍共奏补中益气、升阳举陷之功效,与中医理论中治疗的原则相吻合,使气虚得补、气陷得升,因此可见成效。本研究结果表明,与对照组比较,试验组治疗后中医症状积分下降,总有效率高于对照组,与黄群等[7]研究中的治疗原则和结论相符,说明补中益气汤在治疗盆腔脏器脱垂中具有临床应用优势。此外,治疗后试验组阴道收缩肌电值、阴道动态压力、阴道收缩持续时间高于对照组,结果可见,补中益气汤可缓解盆底功能障碍,改善盆底肌张力,与刘蔚等[8]的治疗结果存在一定相通之处。TGF-β1属于调节细胞生长和分化的TGF-β家族,能够调节胶原代谢,加快纤维及胶原蛋白的表达,阻碍盆底肌肉组织细胞的分解;IGF-1是一种在肝脏中产生的内分泌激素,是肌肉生长的重要调节因子,可以增加肌力,促进盆底肌张力的恢复;MMP-2可对盆底肌肉组织细胞起到降解作用。上述血清学指标比较可见,试验组IGF-1、TGF-β1水平较对照组高,试验组MMP-2水平较对照组低,以分子学角度说明了补中益气汤治疗盆腔脏器脱垂疗效更佳,与李娜等[9]报道相符。笔者认为,补中益气汤治疗盆腔脏器脱垂疗效确切,特别是针对轻中度脱垂效果显著,亦体现了中药方剂结合物流治疗相比单纯物理康复治疗存在优势。

综上所述,补中益气汤联合盆底康复治疗盆腔脏器脱垂效果可靠,可有效缓解脱垂症状,促进患者的盆底肌力恢复,充分体现了中医方剂治疗的优势所在,具有重要临床意义,故中药治疗此病前景广阔。