低通量和高通量透析膜对血液透析患者微炎症状态及促红细胞生成素低反应性的影响*

谭小猛,王 薇,王梦秋

1.西安国际医学中心医院肾脏内科,陕西西安 710100;2.陕西省第二人民医院肾脏内科,陕西西安 710068;3.空军军医大学唐都医院肾脏内科,陕西西安 710038

近年来随着糖尿病、高血压及肥胖症等疾病的患病率不断增加以及人口老龄化趋势的发展,慢性肾脏病的发病率逐渐升高,已成为全球性的公共卫生问题[1]。慢性肾脏病的发病机制较复杂,在疾病发展过程中,随着肾功能的逐渐减退,患者机体均存在不同程度的矿物质及骨代谢紊乱,若不能及时治疗,肾单位逐渐丢失至不可逆,甚至发展为终末期肾病[2-3]。血液透析为治疗终末期肾病的常用治疗方法,终末期肾病已成为发生慢性肾衰竭的主要原因之一,同时患者存在多脏器微血管病变,严重影响患者的生活质量和生存率[4]。贫血为慢性肾脏病的常见并发症,严重贫血明显增加了患者的病死率,其发生与多种因素有关,促红细胞生成素(EPO)缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、合并骨髓浸润性疾病、原发疾病活动等均与贫血的发生有关,此外多数透析患者体内有明显的微炎症状态,氧化应激反应增强,造成铁的利用障碍。针对血液透析患者贫血症状,临床治疗主要以重组人体EPO为主,但部分患者对其反应性降低需进行大剂量EPO治疗,即存在EPO低反应性,其中血液透析是保障充足EPO重组的关键[5-6]。既往临床中进行血液透析时大多采用低通量透析,而关于高通量透析对慢性肾脏病血液透析患者EPO低反应性影响的报道较少。本研究中旨在对比低通量和高通量透析膜对慢性肾脏病血液透析患者微炎症状态及EPO低反应性的影响,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年3月至2022年5月在西安国际医学中心医院诊治的82例慢性肾脏病患者作为研究对象。纳入标准:(1)所有研究对象均符合关于慢性肾脏病的诊治指南[7];(2)规律透析,且透析时间在3个月以上;(3)参与研究前至少2个月不存在输血等行为;(4)病情稳定,未出现尿毒症综合征。排除标准:(1)合并除肾性贫血之外的血液系统疾病;(2)合并系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病;(3)治疗前使用过其他EPO类药物;(4)合并癌症,呼吸系统、神经系统严重疾病。将符合标准的82例患者按照随机数字表法分为研究组与对照组,每组41例。对照组中男22例、女19例,年龄20～80岁、平均(55.36±6.33)岁,平均透析时间(62.41±11.42)个月。研究组中男24例、女17例,年龄21～80岁、平均(56.02±6.48)岁,平均透析时间(61.74±10.28)个月。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过西安国际医学中心医院医学伦理委员会批准且符合医学伦理学相关原则。 所有患者及其家属对本研究均知情同意,并签署知情同意书。

1.2方法 使用费森尤斯的4008s Version V10血液透析机(北京谊帮永兴贸易有限公司)进行透析,透析液为碳酸氢钠。对照组给予低通量透析治疗,采用费森尤斯F6聚砜膜透析器(北京谊帮永兴贸易有限公司),透析膜设置表面积1.4 m2,超滤系数19 mL/(h·mm Hg),每周透析3次,每次4 h。研究组给予高通量透析治疗,采用费森尤斯F60聚砜膜透析器(北京谊帮永兴贸易有限公司),透析膜设置表面积1.8 m2,超滤系数40 mL/(h·mm Hg),每周透析3次,每次4 h。两组持续透析6个月。

1.3观察指标 分别于干预前后抽取所有患者晨起空腹静脉血3 mL,以3 000 r/min离心,取上清液,置于超低温环境中保存待检。

(1)肾功能指标检测:采用全自动生化分析仪检测血清肾功能指标,包括甲状旁腺素(PTH)、血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)。(2)EPO反应变化:记录干预前后EPO用量,采用血细胞分析仪检测血细胞比容(Hct),经公式[EPO/血红蛋白(Hb)×透析后干体质量(BW)]计算EPO抵抗指数(ERI)。(3)炎症因子:采用酶联免疫吸附试验检测两组患者干预前后C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平。(4)不良反应发生分析:观察两组不良反应发生情况,包括胃肠道反应、低血压及皮肤瘙痒的发生率。

2 结 果

2.1两组患者透析前后肾功能指标比较 干预前两组PTH、Scr及BUN水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,两组PTH、Scr及BUN水平均明显降低(P<0.05),且研究组PTH、Scr及BUN水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者透析前后肾功能指标比较

2.2两组患者透析前后EPO反应情况比较 干预前两组EPO用量、Hct及ERI比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后,研究组EPO用量及ERI明显低于对照组(P<0.05),Hct明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者透析前后促红细胞生成素反应情况比较

2.3两组患者透析前后炎症因子水平比较 干预前两组CRP、TNF-α及IL-6水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后,研究组CRP、TNF-α及IL-6水平明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者透析前后炎症因子水平比较

2.4ERI与血液透析患者肾功能、炎症因子的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示,慢性肾脏病血液透析患者ERI与PTH、Scr、BUN、CRP、TNF-α、IL-6水平均呈明显正相关(r=0.713、0.418、0.375、0.361、0.393、0.479,P<0.05)。见图1。

注:A表示ERI与PTH相关性;B表示ERI与Scr相关性;C表示ERI与BUN相关性;D表示ERI与CRP相关性;E表示ERI与TNF-α相关性;F表示ERI与IL-6相关性。图1 ERI与血液透析患者肾功能、炎症因子的相关性分析

2.5两组患者不良反应发生情况分析 研究组不良反应总发生率为19.51%,明显低于对照组的43.90%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况对比[n(%)]

3 讨 论

血液透析是慢性肾脏病患者的常用治疗方法,通过扩散与超滤去除血液中的有害及有毒物质,进而降低患者的病死率,提高其生活质量。但有研究发现,既往常用的低通量透析无法对患者血液中β2-微球蛋白(β2-MG)等大分子物质进行透析净化,从而造成疾病的不确定性[8]。高通量透析为近年来新发展的一种方法,对消除血液中的大分子物质具有重要作用[9]。

肾脏控制着机体体液、电解质、酸碱平衡、毒素及废物的处理等多种生物学过程。本研究对慢性肾脏病患者分别给予低通量及高通量透析治疗,结果发现,干预后研究组PTH、Scr及BUN水平均明显低于对照组,表明高通量透析治疗对患者肾功能的改善作用明显。可能是因为透析膜是影响透析效率的主要因素,而高通量透析膜具有较大的超滤系数,能够将血液中的大部分中分子及大分子物质过滤,从而有效减少血液中的毒性物质对肾脏的损害。这与其他研究报道的与中等截留膜相比,高通量透析膜能够明显提高患者万古霉素清除率的结果相似[10]。另外,据报道,相对于低通量透析患者,高通量透析患者IL-6、β2-MG及PTH等水平明显降低[11]。以上均表明,高通量透析膜能够更好地改善患者肾功能,清除大分子物质,最大限度地维持治疗水平。

贫血为慢性肾脏病患者的常见并发症,其可能会造成患者记忆力减退、心血管事件的发生,甚至造成患者的死亡,从而对患者的生命造成严重威胁。而EPO的缺乏及功能性铁缺乏是造成慢性肾脏病患者贫血的主要原因[12-13]。ERI为红细胞生成刺激剂反应性的指标,通常使用Hb计算。有研究发现,ERI评分与患者死亡风险呈明显正相关,其对预测慢性肾脏病患者死亡风险具有重要价值[14]。而相对于低通量透析,高通量透析能够明显降低ERI及EPO用量[15]。肾性贫血的主要原因为肾脏损害,其可能影响EPO的分泌,正常情况下,EPO基因转录的主要刺激因素为组织缺氧,而缺氧通常与贫血具有重要关系,当患者发生缺氧时,Hct明显降低[16]。本研究结果发现,干预后研究组EPO用量及ERI均较对照组明显降低,Hct较对照组明显升高,这表明高通量透析治疗能够明显降低ERI,减少慢性肾脏病患者EPO用量。这可能是因为高通量透析治疗后,患者Hct明显升高,而升高的Hct明显增加了血液输送氧气的能力,进一步提高了EPO的利用效率。此外,本研究结果还发现,干预后研究组CRP、TNF-α及IL-6水平明显低于对照组,且患者ERI与PTH、Scr、BUN、CRP、TNF-α、IL-6水平均呈明显正相关。有研究显示,微炎症状态与EPO低反应性密切相关,炎症因子水平越高患者EPO抵抗越重[17-18]。此外高通量透析膜的使用增加了溶质对流传输,可以有效去除细胞因子和炎症因子等中大分子。高通量透析用水无菌标准较高,可以有效减少透析过程中患者体内的微炎症反应,降低各种毒素对EPO的抵抗力。本研究结果中研究组不良反应总发生率低于对照组,表明慢性肾脏病患者给予高通量透析治疗具有较高的安全性,可能与高通量透析膜能有效减少血液中的毒性物质有关。

综上所述,高通量透析膜可显著提高慢性肾脏病血液透析患者肾功能,改善患者体内微炎症状态,并减少EPO用量,有效改善EPO低反应性,且安全性较高,值得临床推广应用。但本研究是一项回顾性研究,后期可采用前瞻性研究提高结果的准确性。