成人缺铁性贫血患者血液管理专家共识*

重庆市健康促进与健康教育学会血液病专业委员会,重庆市医师协会血液科医师分会,重庆市医学会血液学专业委员会贫血学组,李云龙,娄世峰,张 曦

1.江苏省人民医院重庆医院/重庆市綦江区人民医院血液内科,重庆 401420;2.重庆医科大学第二附属医院血液内科,重庆 400010;3.陆军军医大学第二附属医院血液病中心,重庆 400037

缺铁性贫血(IDA)是最常见的贫血类型之一[1]。目前全球有超过1/4的人口患有不同程度的贫血,其中约60%为IDA。我国第四次营养调查结果显示,中国居民贫血的患病率为20.1%,其中约50%为IDA,其涉及多个学科领域,已成为重要的公共卫生问题。输血是严重贫血或大量失血的IDA患者重要的治疗方式,但过度依赖输血将严重影响患者预后、增加其经济负担。患者血液管理(PBM)是指以患者为中心,遵守预防为主和循证医学的原则,应用多学科技术和方法,使可能需要输血的患者获得最佳治疗和良好结局。实施PBM减少了医疗费用支出、输血依赖以及输血的风险和并发症。国际上已有多个国家在积极推进和实施PBM,国内一些医院也在实施PBM相关工作,但是实施程度及规模比较有限。本共识倡导加强PBM的有效实施和IDA的预防、规范诊治、随访监控,最终改善患者结局。

1 IDA

1.1概念 IDA是当机体对铁的需求与供给失衡,导致体内贮存铁耗尽(ID),继而红细胞内铁缺乏(IDE),最终引起IDA。ID包括绝对性ID及功能性ID。

1.2辅助检查 包括血常规、血清铁(SI)、血清总铁结合力(TIBC)、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT)、红细胞游离原卟啉(FEP)、血液锌原卟啉(ZPP)、血清可溶性运铁蛋白受体(sTfR)、骨髓细胞形态学等。

1.3IDA的国内诊断标准[2]符合第(1)条和第 (2)～(6) 条中的任何2条以上即可以诊断 为ID/IDA:(1)血常规提示血红蛋白(Hb)降低,男性Hb<120 g/L,女性Hb<110 g/L,红细胞呈小细胞、低色素性。(2)有明确的缺铁病因和临床表现(如乏力、头晕、心悸等)。(3)SF<15 μg/L,感染或合并慢性炎症患者(除外慢性肾功能不全、心力衰竭)SF<70 μg/L;TSAT<15%;SI<8.95 μmol/L,TIBC>64.44 μmol/L(360 μg/dL)。(4)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失,铁幼粒细胞<15%。(5)FEP>0.9 μmol/L(全血),或ZPP>0.96 μmol/L(全血)。(6)铁剂治疗有效。

1.4病因 包括生理性及病理性两方面:生理性原因多是由于铁需要增加及摄入不足;病理原因包括吸收不良、慢性失血等,部分慢性炎症通过上调铁调素导致铁吸收减少,从而引起ID/IDA。见表1。

表1 ID/IDA的常见病因

1.5治疗原则 包括补充铁剂、输血及控制基础疾病等。贫血严重程度、Hb下降速度、基础疾病对铁的耐受和需求量以及患者的年龄、性别、经济因素、偏好等都是临床做出治疗决策前需综合考虑的问题。

2 PBM

2.1概念 WHO对PBM的定义:一种以患者为中心,应用系统化、循证的方法,通过管理和保存患者自己的血液来改善患者预后,同时促进患者安全和赋权。《围术期患者血液管理指南》对PBM的定义:以患者为中心,遵守预防为主和循证医学的原则,应用多学科技术和方法,使可能需要输血的患者获得最佳治疗和良好结局。

2.2PBM的实施

2.2.1成立PBM团队 成立PBM委员会,明确角色、分工和职责等。PBM委员会的构成和职责见表2。

表2 PBM委员会的构成和职责

2.2.2制订标准的PBM工作流程 各医疗机构应结合自身情况制订标准的围术期和非围术期的PBM工作流程(可参考图1),以实现PBM实施的规范性,提高PBM的实施效率,同时精准把控风险环节。

图1 围术期PBM的工作流程

2.2.3确定评估标准,建立质控审查制度 (1)由PBM委员会制订院级质控标准及质控制度;(2)将PBM纳入医院质量控制日常管理范围;(3)定期开展PBM专题质控工作;(4)利用信息系统完善PBM质量控制;(5)科室应制订科室层面的PBM质控制度,定期开展质控自审,并保存审查记录。

2.2.4定期组织培训与督查 医务处(科)牵头,输血科、血液内科定期开展PBM相关培训,不断提高医务人员对PBM的认识。每季度召开工作总结会,及时发现存在的问题并整改。

2.2.5患者沟通与教育 (1)加强健康体检重要性的宣传,对健康体检存在贫血或ID的患者进行危险性的告知并督促其进一步诊治。(2)加强用药安全的宣教,减少不合理用药导致的出血和贫血。(3)重视患者告知,如术前、术中、术后和出院告知等。

3 IDA的PBM

3.1重点环节

3.1.1诊断环节 诊断不及时、不规范可能与以下因素有关:对ID/IDA的认知不足[3-4],检测手段的限制等。

3.1.2治疗环节

3.1.2.1选择合适的补铁方式及足量补铁 (1)口服铁剂:原则上ID/IDA患者都可以尝试应用,口服补铁至Hb恢复正常后应继续补铁3～6个月,并定期监测血常规及SF(建议复查至少每月1次)。口服补铁药物包括有机铁和无机铁。口服补铁不适用于活动性炎症性肠病(IBD)、不耐受、既往口服补铁效果差、正在服用促红细胞生成素(EPO)、胃肠道反应重及口服补铁依从性差的患者。(2)静脉铁剂:静脉铁剂相较于口服补铁,其优点是能快速补充铁、不良反应少,从而大大缩短治疗时间,且患者依从性更好。对于口服铁剂不耐受、口服补铁效果差、临床需要快速补铁及患者自身要求静脉补铁且无静脉补铁禁忌证的患者,可进行静脉铁剂治疗。常用的静脉铁剂包括第二代铁剂,如低分子右旋糖酐铁、蔗糖铁等,以及第三代铁剂,如羧基麦芽糖铁、异麦芽糖酐铁等[5]。

3.1.2.2合理用血 过度依赖输血将提高输血反应的发生率、降低疗效、增加经济及社会压力等,同时会严重影响患者预后。深刻认识输血治疗的作用、严格把握输血指征、合理控制输血量、制订大量输血方案(MTP)、合理选择输血成分,可有效减少输血反应的发生、降低医疗成本及改善患者预后。各医疗机构应通过培训提高临床医务人员对IDA输血治疗结局的认知。此外,对于急性/大量失血的患者,除红细胞外,应给予血浆及血小板输注,严格执行MTP,同时合理使用止血药物,对患者进行综合性的止血管理[6]。

3.1.2.3去除病因 去除病因是ID/IDA治疗的根本措施,是保证疾病治愈的唯一方式。

3.2非围术期及围术期合并IDA的PBM

3.2.1非围术期ID/IDA的PBM 非围术期PBM的根本是预防IDA发生、积极去除病因、有效补铁治疗和随访监测等,基于此本共识提出非围术期PBM的三大支柱,见表3。

表3 非围术期ID/IDA的PBM三大支柱

3.2.1.1妊娠期IDA的PBM (1)孕妇应规范进行产前检查。孕早期应筛查Hb及血清铁水平,孕期定期复查Hb。(2)产前及时、正确诊治IDA可降低产时输血。(3)治疗:ID和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主,并改善饮食,进食富含铁的食物。重度贫血者予以口服或静脉铁剂治疗,还可以少量多次输注浓缩红细胞,但在早孕期静脉补铁是禁忌证[7]。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞,待Hb达到70 g/L、症状改善后,可改为口服铁剂或静脉铁剂治疗,治疗至Hb水平恢复正常后,应继续口服铁剂3～6个月或至产后3个月[2]。

3.2.1.2消化道疾病合并IDA的PBM (1)加强用药安全的宣教,对存在高危因素的人群进行定期随访,监测血常规及铁代谢指标(高危人群包括:需长时间服用糖皮质激素、非甾体类解热镇痛药、质子泵抑制剂的患者;胃大部切除术后患者等)。(2)治疗:①诊断ID或IDA后及时选择合适的补铁方式(首选静脉补铁治疗)。②输血。无急性失血时应严格遵守一般的限制性输血原则。对于合并急性非静脉曲张性上消化道出血的患者,在下列情况时可输血:收缩压<90 mm Hg,或较基础收缩压降低幅度>30 mm Hg;Hb<70 g/L,血细胞比容<25%;心率>120次/分。对于合并有缺血性心脏病等严重疾病的患者,输血目标可适当提高[8]。③病因治疗,积极治疗原发疾病。④中药治疗,辨证使用健脾益气养血类药物有一定的治疗效果。

3.2.1.3慢性肾脏病合并IDA的PBM (1)建立慢病随访机制,将血常规、铁代谢指标纳入随访内容。(2)优化反复或长时间住院患者的血液检查项目。(3)严格把控透析过程的质量安全,尽量减少透析过程中的失血。(4)对存在营养风险的患者及时请临床营养科参与营养指导。(5)诊断标准:没有透析或腹膜透析的慢性肾脏病患者,SF≤100 μg/L且TSAT≤20%时,诊断为绝对ID;SF>100～500 μg/L且TSAT≤20%时,诊断为功能性ID;进行血液透析的慢性肾脏病患者,SF≤200 μg/L且TSAT≤20%时诊断为绝对性ID。(6)治疗:非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服补铁治疗,或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗;血液透析患者可根据铁缺乏情况及患者当时病情状态选择补铁方式,可优先选择静脉途径补铁;TSAT≥50%和(或)SF≥600 μg/L时,应停止静脉补铁3个月,随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复,当TSAT≤50%和SF≤600 μg/L时,可考虑恢复静脉补铁,但每周剂量需减少1/3～1/2[2]。

3.2.1.4心力衰竭合并IDA的PBM (1)诊断:SF<100 μg/L为绝对性ID,SF为100～299 μg/L、TSAT<20%为功能性ID。(2)对于急慢性心力衰竭患者均需要筛查血常规、SF和TSAT。(3)治疗:若射血分数<45%和存在ID时,建议静脉补铁;因患者胃肠道淤血导致铁吸收差,一般不建议口服补铁药物[9]。

3.2.1.5恶性肿瘤合并IDA的PBM (1)定期随访血常规及铁代谢指标。(2)限制性输血治疗。(3)补铁治疗:已有多项研究结果提示,相较于口服铁剂,静脉铁剂可更好地改善Hb水平,且安全性好[10]。

3.2.1.6糖尿病合并IDA的PBM (1)控制血糖在目标范围内。(2)及早、规范控制糖尿病,避免或延缓糖尿病肾病的发生。(3)使用二甲双胍时注意监测维生素B12、血常规等,及时发现贫血并治疗。

3.2.1.7甲状腺功能异常合并IDA的PBM 国内外研究均发现,与甲状腺功能正常者相比,甲状腺功能异常者贫血的发病率增加,且Hb水平均较甲状腺功能正常者低[11-12]。所以,针对贫血患者,应重视甲状腺功能的检查及规范治疗,审慎输血。

3.2.1.8产后出血合并IDA的PBM 产后出血是产后中、重度贫血的危险因素,而产后贫血以IDA最为常见。目前WHO将产后贫血定义为Hb<100 g/L[13]。在正常分娩后产妇的细胞外和血管内变化可能需要5～7 d才能达到平衡。因此,英国血液学会建议针对在分娩时估计失血量>500 mL、产前贫血未纠正以及有贫血症状的产妇,最好在分娩48 h内测量产后Hb水平[14]。建议轻度产后IDA者首选口服铁剂,可在2～3周后检查SF水平和Hb水平,恢复正常后持续口服铁剂3～6个月;中度IDA者进行静脉补铁,建议治疗后4～8周复查铁代谢指标。

3.2.2围术期ID/IDA的PBM

3.2.2.1概述 术前贫血是围术期患者死亡及远期功能恢复不良的重要不利因素。术前贫血的发生率随着年龄升高逐步增长,多发于女性;不同疾病的发生率存在差异,一项系统性回顾研究显示,术前贫血发生率为5%～76%[15]。WHO提出围术期PBM的三大支柱,见表4。

表4 围术期ID/IDA的PBM三大支柱

(1)围术期贫血的病因。术前贫血的病因参考表1。术中贫血最常见的病因是失血。术后贫血的常见病因:①吸收障碍,胃肠手术后(如胃大部切除和胃空肠吻合),因食物迅速通过胃至空肠,影响了铁、内因子和维生素B12的吸收;②术后摄入不足导致营养不良;③铁调素增加,手术可导致炎症因子释放,引起EPO产生和分泌减少、铁调素分泌增多,从而抑制十二指肠及空肠上段的铁吸收、减少储存的铁释放(铁隔离)和降低骨髓对EPO的反应性,加重贫血。

(2)术前贫血的评估。术前贫血可参照以下流程进行评估[16-17],具体见图2。

图2 术前缺铁性贫血的诊断、评估、治疗流程

(3)IDA患者围术期管理总原则。①合理选择手术时机:对于择期手术的良性疾病患者,应于术前4周评估贫血情况并纠正贫血,对于恶性肿瘤患者,应结合患者病情及贫血严重程度,与患者充分沟通后决定后续治疗方案。②补铁治疗:术前口服补铁适用于有充足时间(至少6～8周)进行术前准备的患者,可选择小剂量铁剂40～60 mg/d或80～100 mg/隔天口服;同时服用维生素C可增加铁的吸收。围术期补铁能够减轻贫血的程度,且某些情况下还可减少多种类型手术中对输血的需求。如果估计手术失血量有可能很大,即使非贫血患者也建议术前给予患者补铁治疗。2017年《围术期贫血和铁缺乏管理》的国际共识声明指出:静脉铁剂应作为对口服铁剂无应答/不能耐受或6周内需行手术的铁缺乏患者的一线治疗方案;贫血伴/不伴炎症患者,静脉铁剂在补充储存铁和升高Hb水平时高度有效,大多数手术患者给予1 000～1 500 mg的剂量,通常1～2次缓慢静脉输注(<1 h)[16]。对于大多数已行胃切除术、Roux-en-Y术、胆胰分流术或其他类似手术的患者,首选静脉铁剂而非口服铁剂[5]。③EPO在围术期的应用:有证据显示,围术期使用EPO能够降低择期手术患者的异体输血率,提高Hb水平[18]。单纯贫血或铁缺乏的患者,只需单纯补铁;慢性病造成的贫血,如慢性炎症或肾功能障碍,应使用EPO[17],实验室指标 Hb<120 g/L,SF>100 μg/L,TSAT<20% 和(或)CRP>5 mg/L时应用。当需要输血时,如果患者拒绝输血或存在复杂的同种异体免疫反应时,也可考虑使用EPO[19]。目前推荐的临床用法:EPO 15 000 U皮内注射,每周1次,治疗3～4周;或150 U/kg皮内注射,每周3次,于术前10 d至术后4 d应用。因EPO有引起血栓的风险,不推荐用于血液高凝状态及未控制的严重高血压患者。④限制性输血:当术中Hb<70 g/L 或有缺血性心脏病史的患者Hb<80 g/L时应输注红细胞。Hb水平在70～100 g/L时,临床医师需结合患者的血容量状况、有无进行性出血、进行性器官缺血、低氧导致并发症的危险因素(如低心肺储备或组织高氧耗),并根据患者血细胞比容、血氧饱和度、凝血功能等指标,综合判断是否需要输血。见表5。⑤营养支持、均衡膳食:术前营养支持应根据患者平时的饮食特点和自身情况进行安排,至少需要摄入热量30～35 kcal/(kg·d)、蛋白质1.0～1.5 g/(kg·d)。食欲差者可给予蛋白粉等营养制剂,必要时给予胃肠动力药、胃蛋白酶等促进消化,增加营养要素摄入[20]。⑥术中控制性降压:是指利用麻醉药物和技术使动脉血压降低并控制在一定水平,以利于手术操作、减少术中出血及改善血流动力学的方法,将平均动脉压降低至 60～70 mm Hg,或将动脉收缩压控制在其基础值70%以上,以达到减少失血的目的[21]。但以下情况禁用:a.严重心脑血管疾病、未控制的高血压、糖尿病晚期、肾功能不全等器质性疾病;b.存在氧供耗失衡情况,如肺通气和换气障碍等;c.有血管栓塞或血栓病史等[22]。

表5 围术期血液成分输注的指征及推荐类别

3.2.2.2非心脏外科手术IDA的PBM 非心脏外科是外科的主体,其手术用血占外科用血的多数,因此非心脏外科的PBM是PBM的重要组成部分。非心脏外科IDA的PBM参照IDA患者围术期管理总原则,同时各个不同的非心脏外科手术又具有某些特殊的管理措施,具体如下。

(1)妇科围术期。澳大利亚PBM指南认为,为提高妇科围术期IDA患者的Hb及体内储存铁,使用静脉铁剂优于口服铁剂[17],但在临床实践中可根据患者手术情况及依从性进行选择。对于妇科恶性肿瘤患者是否使用EPO需权衡利弊,有文献报道EPO可促进肿瘤生长和转移[23]。对于妇科良性疾病合并贫血者,应明确病因,应用促性腺激素释放激素激动剂类似物(GnRH-a)或米非司酮治疗控制原发疾病。

(2)外科ICU患者。对外科ICU患者应严格执行红细胞管理,见表6。

表6 外科ICU患者红细胞管理

(3)骨科PBM。骨科手术术中出血量较大,如何减少术中失血、有效止血,是控制术后贫血的关键。贫血患者手术时机的选择:术前贫血患者经综合治疗,贫血得到纠正或改善后可进行手术。建议择期手术在无活动性、隐性出血,Hb≥100 g/L时进行。微创理念优化手术操作:采用传统入路的骨科手术均应采用微创操作,并贯穿于手术全过程,保护肌肉和软组织,减少组织损伤,尽可能减少出血。对于可能会累及大血管或出血量较大的手术,如骨盆骨折、骨盆肿瘤等,可在术前采用高选择性血管介入栓塞等措施降低术中出血。最后,抗纤溶药物的应用也可在一定程度上减少出血[24], 目前临床上最常用的是氨甲环酸[25]。

(4)心脏外科手术IDA的PBM。参照《2017 EACTS/EACTA指南:成人心脏手术患者血液管理》。输血是保证体外循环(CPB)支持下心脏外科手术安全的一项重要措施,但过量输血亦是患者不良预后的影响因素。心脏外科手术IDA PBM措施如下。①术前处理:重视术前贫血的诊治,规范抗血栓形成药物的管理,全面评估出、凝血系统功能,尽早发现先天性出、凝血功能障碍的患者均是术前PBM的重要内容。②术中处理:术中需要联合麻醉、体外、护理和心脏外科等多学科配合,采取首选常温手术、避免血液稀释、适度抗凝和监测出、凝血指标等措施,以达到术中彻底止血的目的。③术后处理:应通过检测血栓弹力图等动态评估出血风险,及时补充促凝血物质(如抗纤溶药物、去氨加压素、新鲜冰冻血浆、凝血酶复合物、纤维蛋白原等),同时需严格把握输血指征、把控血液制品质量及建立规范的输血流程,以减少输血相关并发症的发生。

4 小 结

本共识以单病种形式为切入点详细阐述了IDA的PBM,为多学科疾病合并IDA时的PBM提供了参考,尤其是在既往被忽略的非围术期(内科疾病)合并IDA的PBM方面,做了一些探索性工作。本共识专家建议将PBM纳入医务人员培训与教育系统、纳入医疗机构绩效考核体系,将PBM用药及耗材逐步纳入医保报销体系和报销比例,将ID/IDA纳入慢病管理范畴(拉动基层医院广泛参与)、推进医疗机构输血信息化系统完善及PBM数据库的建立。PBM需要卫生健康主管部门的政策推动,相关教育培训和科学研究的促进,医疗机构全员的积极参与,并辅以创新的诊疗路径、合理的医保支付报销方案以及基于数据的评价手段等。希望尽快制订更多PBM专家共识和指南,制订行业标准和单病种标准,完善临床路径和工作流程,以不断推动我国PBM工作的发展。

执笔者:张颖(江苏省人民医院重庆医院/重庆市綦江区人民医院血液内科),古育玲(江苏省人民医院重庆医院/重庆市綦江区人民医院健康体检科),王新福(江苏省人民医院重庆医院/重庆市綦江区人民医院医务部)

参与撰写和讨论的专家(按姓氏拼音字母排序):陈晓锋(江苏省人民医院肿瘤科),邓辉胜(重庆医科大学附属第一医院全科医学科),顾卫东(江苏省人民医院心脏大血管外科),古育玲(江苏省人民医院重庆医院/重庆市綦江区人民医院健康体检科),郭红(重庆市人民医院消化内科),胡建国(重庆医科大学附属第二医院妇产科),黄光斌(重庆市急救中心创伤科),李云龙(江苏省人民医院重庆医院/重庆市綦江区人民医院血液内科),廖涌(武警重庆总队医院内分泌科),刘林(重庆医科大学附属第一医院血液内科),刘耀(重庆大学附属肿瘤医院血液肿瘤中心),娄世峰(重庆医科大学附属第二医院血液内科),陆华(重庆医科大学附属第二医院输血科),王俊宏(江苏省人民医院心内科),王新福(江苏省人民医院重庆医院/重庆市綦江区人民医院医务部),肖卫东(陆军军医大学第二附属医院普外科),徐玲(重庆医科大学附属第一医院医务处),徐双年(陆军军医大学附属第一医院血液病中心),徐小松(陆军军医大学附属第一医院肾内科),曾东风(陆军军医大学特色医学中心血液内科),张曦(陆军军医大学第二附属医院血液病中心),张颖(江苏省人民医院重庆医院/重庆市綦江区人民医院血液内科),张勇(重庆医科大学附属第三医院血液内科),张瑗(陆军军医大学第二附属医院骨科)