“姆瓦”术中关节腔注射对膝关节黏连患者早期膝关节屈曲角度恢复的影响

范帅,蔡斌*,贺英,姜鑫,王娟

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科,上海 200011;2.上海第九人民医院集团奉城医院康复医学科,上海 201411)

关节黏连是膝关节各类创伤常见的并发症,临床表现为关节附属运动下降,关节活动度丢失。部分黏连严重的患者即使经过积极的康复治疗,仍难获得理想的膝关节功能活动度[1]。Blessing等[2]提到常见膝关节损伤术后因关节黏连需要进一步手术的比例达到1%～6%。临床中常见手术方式包括麻醉下手法松解和关节镜下松解。无论何种松解方式,都是有创治疗,术后关节重新经历了一次炎症及修复过程,这导致可能发生新的黏连,因此松解术后的积极康复是必不可少[3]。国外研究结果显示,长期随访松解术后膝关节屈曲角度,其略低于术中角度[4-5]。蔡斌团队[6-8]在2018年首创“姆瓦”术,即程序化麻醉下手法松解术(manipulation under anesthesia,MUA),经过松解术前、术中、术后的系统管理,长期随访患者膝关节屈曲角度恢复理想,优于术中角度。然而大多数患者在术后2周内依然有比较多的膝关节屈曲角度丢失,需要2～3个月才能达到术中角度[7],术后康复挑战依然很大。有研究提示,术后早期关节腔炎症可能是关节黏连的重要原因[9]。早期研究显示,对冻结肩患者的“姆瓦”术中关节腔注射能扩张关节腔,同时控制关节炎症与疼痛,促进术后早期康复进程[10-12]。Kulkarni等[13]研究表明,关节腔注射甲泼尼龙混合液对接受全膝关节置换患者术后早期疼痛的减轻有显著影响,能够更快地恢复膝关节屈曲角度,早期直腿抬高能力更优。目前,对膝关节“姆瓦”术中关节腔注射的研究报道较少。作者团队在“姆瓦”术中尝试关节腔注射三联药物(曲安奈德+罗哌卡因生理盐水混合液+玻璃酸钠),希望能够加速术后康复和改善疼痛管理。本研究通过回顾分析2020年6月至2021年9月上海交通大学医学院附属第九人民医院行“姆瓦”治疗的37例膝关节黏连患者资料,分析“姆瓦”术中是否进行过关节腔注射对患者早期膝关节屈曲角度恢复的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)膝关节创伤或术后活动受限病程2～8个月;(2)经积极康复治疗后主动膝关节屈曲角度小于110 °。排除标准:(1)创伤术后有感染;(2)严重骨质疏松;(3)骨折愈合不良;(4)髌腱撕裂或水肿;(5)伴有下肢神经损伤。

本研究共纳入37例患者临床资料,根据“姆瓦”术中是否进行过关节腔注射分为是注射组和对照组。注射组患者18例,男9例,女9例;年龄17～55岁,平均(27.6±9.2)岁;活动受限病程(19.7±7.4)周。对照组患者19例,男7例,女12例;年龄18～63岁,平均(32.2±10.8)岁;活动受限病程(17.6±7.8)周。两组患者膝关节创伤类型分布见表1。本研究为临床回顾性队列研究,已通过上海交通大学医学院附属第九人民医院伦理委员会的伦理审查(SH9H-2020-TK392-1),并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR2000033467)。

表1 两组患者膝关节创伤类型分布(例)

1.2 治疗方式 在术前应用手法、物理因子和非甾体消炎药等综合手段给患者进行抗炎消肿治疗。然后行“姆瓦”术,由同一位医生主导操作(见图1)。

图1 “姆瓦”术中大体照 图2 48 h“3C”方案大体照

注射组“姆瓦”术中待患者麻醉后进行关节腔注射,关节腔注射后再行手法松解。患者取仰卧位,伸直患膝,局部消毒,选取髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙为进针点,用一次性注射器经皮穿刺入关节腔。注射药物为曲安奈德40 mg+罗哌卡因8 mL与生理盐水混合液+玻璃酸钠2 mL,根据患者体型调整注射总量,约10～15 mL。

对照组患者“姆瓦”术中不进行关节腔注射。

1.3 术后处理 术后即刻开始48 h“3C”方案,即使用自控镇痛泵(patient controlled analgesia,PCA)、持续加压冷疗(Cryo/Cuff)和持续被动运动(continuous passive motion,CPM)综合镇痛、控制肿胀(见图2)。“3C”方案后住院强化康复2周,主要包括关节活动度训练、肌力训练、稳定性训练等[6-8]。

1.4 观察指标 (1)使用角度尺测量膝关节活动度。“姆瓦”术中麻醉后、“姆瓦”术后,测量患者膝关节被动屈、伸角度;48 h“3C”方案后、术后2周内的每日康复治疗前,测量患者膝关节主动屈、伸角度。(2)评估“姆瓦”术后2周内每日康复治疗前的膝关节静息状态及活动状态下的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS),总分10分,0分为无任何疼痛,10分为无法忍受疼痛。

2 结 果

两组患者膝关节伸直角度在“姆瓦”术前、术中、术后2 d、术后15 d差异无统计学意义(P>0.05),且组间差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 两组“姆瓦”手术前后膝关节伸直情况

两组患者膝关节屈曲角度在“姆瓦”术中、术后2 d、术后15 d均明显大于术前(F=74.539,P<0.001);术后2 d、术后15 d,注射组膝关节屈曲角度大于对照组(P<0.05)。注射组术后15 d主动膝关节屈曲角度基本达到术中被动膝关节屈曲角度;对照组术后15 d主动膝关节屈曲角度小于术中被动角度(见表3,见图3)。

表3 两组“姆瓦”手术前后膝关节屈曲情况

两组患者术后活动状态下VAS评分均随着时间下降,差异有统计学意义(F=17.88,P<0.001),分析时间和组别交互作用差异无统计学意义(F=1.23,P>0.05)。两组患者术后静息状态下VAS评分均随着时间下降,差异有统计学意(F=6.40,P=0.002),分析时间和组别交互作用差异无统计学意义(F=0.89,P>0.05,见表4,见图4)。

表4 两组“姆瓦”术后VAS评分情况分)

图4 两组“姆瓦”术前、术中、术后膝关节屈曲角度变化趋势

图5 两组“姆瓦”术后2周内疼痛分值变化趋势

3 讨 论

本研究回顾分析结果显示,18例关节腔注射患者术后经2周的积极康复就膝关节屈曲角度已达到“姆瓦”术中角度,术后2 d膝关节屈曲角度丢失情况及术后15 d膝关节屈曲角度恢复情况均优于未进行关节腔注射的患者。

对于膝关节创伤术后膝关节黏连患者,Sassoon等[14]的研究结果显示,“姆瓦”术中膝关节屈曲角度由59 °改善至123 °,术后7个月膝关节屈曲角度仍较术中丢失了13 °。Ipach等[4]对膝关节置换术后关节黏连患者行“姆瓦”术,术中膝关节屈曲角度从70 °改善至106 °,术后6周下降至99 °。关节镜下松解也会出现术后早期角度丢失的情况[15]。松解术中、术后采取何种方案预防或降低术中角度丢失是临床中的难点和挑战,并且术后如何尽快恢复术中角度、减少术后康复时间和经济成本,也是患者的迫切需求。本作者团队前期研究主要针对术后处理提出了48 h“3C”方案及综合康复方案[7-8],本研究方案增加了术中关节腔注射,术后膝关节屈曲角度丢失情况与角度恢复情况,均提示了该方案的有效性。

其他外科术式中采用关节腔注射已有报道。Kulkarni等[13]的研究中,术中关节腔注射皮质类固醇药物的膝关节置换患者术后24 h、72 h膝关节屈曲角度的恢复情况均优于不注射皮质类固醇药物组。van der Stok等[10]的研究结果显示,单纯“姆瓦”术治疗的肩周炎患者需要再次“姆瓦”术的概率高达63%,而采用“姆瓦”术+关节腔注射治疗的患者再次手术概率下降至39%。有研究表明在炎症阶段,炎症细胞因子的表达增加,导致成纤维细胞分化为肌成纤维细胞的加剧,从而出现黏连[16-17]。本研究关节腔注射采用三联药物(曲安奈德+罗哌卡因生理盐水混合液+玻璃酸钠),可能降低了炎症反应,从而降低了炎症细胞因子的表达,避免了成纤维细胞过度分化,因而减少了黏连出现,加快膝关节屈曲角度的恢复;同时成纤维细胞也是机械响应细胞,注射液体通过关节腔的扩展施加机械应力,可能会影响早期成纤维细胞分化,从而减少黏连再次发生[10]。

Ross等[18]的研究显示,关节腔注射曲安奈德有助于膝关节疼痛缓解及功能改善。术后疼痛管理控制能提高患者康复治疗的依从性,提高功能表现。本研究两组患者术后均予以自控镇痛泵镇痛治疗,术后2周康复期间患者静息与活动状态下的疼痛程度均随着时间明显下降,注射组疼痛情况略低于对照组,VAS评分均控制在3分以下,患者能较好地配合术后康复治疗。因此,疼痛控制在较低程度后,疼痛可能不是导致膝关节屈曲角度丢失、制约关节活动度恢复的主要原因。

本研究尚存在一些局限性:(1)为回顾性研究,患者年龄、病程、疾病类型差异较大,因此对于本研究结果的外推需慎重;(2)初次尝试“姆瓦”术中关节腔注射,纳入患者数量较少,难以明确治疗效果;(3)术后随访评估比较短,无法明确关节腔注射对“姆瓦”术后屈膝活动恢复的长期影响。

综上所述,对于膝关节黏连患者,“姆瓦”术中关节腔注射皮质类固醇,能减轻术后膝关节屈曲角度丢失,加快早期膝关节屈曲角度恢复,减少术后康复时间,为选择临床治疗方案提供了参考。