学龄期儿童急性心肌梗死1例

吕静

【摘要】目的：通过报道1例学龄期儿童急性心肌梗死的诊疗过程，提高对该病的认知和重视。方法：通过患儿临床表现、入院查体结合肌钙蛋白、心电图、超声心动图及冠状动脉造影等明确诊断MI，随后通过经皮冠状动脉介入治疗重建冠状动脉循环，恢复心肌再灌注。结果：出院后共随访3月余，患儿症状未再复发，左心射血分数上升，心功能得以改善。结论：超声心动图联合冠状动脉造影可明确诊断MI，经过经皮冠状动脉介入治疗可及时挽救濒死心肌改善心功能，提高抢救成功率，改善患儿预后。

【关键词】儿童；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗

A Case of Acute Myocardial Infarction in School-age Children

LV Jing

Northern Jiangsu Peoples Hospital， Yangzhou， Jiangsu 225000， China

【Abstract】Objective： To improve the cognition and attention of acute myocardial infarction by reporting the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction in a school-age child. Methods： Acute myocardial infarction was clearly diagnosed by clinical manifestations， admission physical examination， combined with troponin， ECG， echocardiography and coronary angiography. Then， coronary circulation was reconstructed and myocardial reperfusion was restored by percutaneous coronary intervention. Results： The patient was followed up for more than 3 months after discharge. The symptoms of the children did not recur， the left ventricular ejection fraction gradually increased， and the cardiac function was improved. Conclusion： Echocardiography combined with coronary angiography can clearly diagnose MI. Percutaneous coronary intervention can timely save the dying myocardium， improve the success rate of rescue and improve the prognosis of children.

【Key Words】Children； Acute Myocardial Infarction； Percutaneous Coronary Intervention

急性心肌梗死多见于成年患者，是由于冠状动脉供血急剧减少或突然中断导致心肌急性缺血所致，多伴有剧烈且持续的胸骨后疼痛症状，儿童发病罕见，发病率极低，但病情凶险，病程进展极快，病死率高。现报道一例学龄期儿童心肌梗死病例。

1 临床资料

患儿，男，13周岁，因“晕厥伴胸痛、呼吸困难4h”于2021年11月18日入院，入院4h前突感乏力，随即出现意识不清，瘫倒在地（无明显头部等外伤），伴大小便失禁，无明显肢体抽搐抖动，无呕吐，持续时间约2min后苏醒，醒后自觉胸痛、呼吸困难。发病1月前曾因胃痛、呕吐、腹泻1周余，予口服中成药、西药（具体不详），4d后症状好转后停药，后自服中药约15d。既往于2013年确诊急性淋巴细胞白血病，共行11疗程化疗，缓解期一年口服药物治疗后好转停药；2016年4月白血病复发伴髓外浸润、纵膈肿瘤，共行5次放疗后行骨髓及干细胞移植术，术后抗排异治疗3个月后好转出院，否认“糖尿病、冠心病、高血压及川崎病”等病史。入院查体：体温36.5℃，心率125次/min，呼吸32次/min，血压92/52mmHg，神志清楚，精神萎靡，面色苍白，唇周发绀，呼吸急促，未见明显吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于第四肋间左锁骨中线外1cm，波动弥散，心音低钝，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脏肋下约1cm，质韧，脾肋下未及肿大，四肢末梢凉，皮肤未见明显大理石样花纹。辅助检查：血气分析：pH值7.44，二氧化碳分压24.40mmHg，氧气分压148.80mmHg，葡萄糖6.4mmol/L，乳酸3.3mmol/L，剩余碱-5.8；心肌损伤标志物：乳酸脱氢酶358.00U/L，肌酸激酶307.00U/L，肌酸激酶同工酶21.00U/L；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I测定0.321ng/mL，肌酸激酶同工酶7.70ng/mL，肌红蛋白806.60ng/mL；肝肾功能示总蛋白66.80g/L，丙氨酸氨基转移酶108.00 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶119.00U/L，碱性磷酸酶379.00U/L，尿素6.60mmol/L，肌酐43.70umol/L，尿酸536.70umol/L；心电图：1.窦性心动过速，2.心外膜下心肌损伤，见图1。超声心动图：节段性室壁运动减弱；心功能减退（LVEF：25%）；二尖瓣中度返流；三尖瓣轻度返流。冠状动脉造影：左主干、前降支、回旋支弥漫性病变，前降支自第一对角支发出后闭塞，可见同侧桥侧支形成，回旋支细小，可及回旋支向右冠远段侧支形成，前向血流TIMI 3级；右冠近段閉塞，前向血流TIMI 0级，见图2。诊断：急性心肌梗死、休克、心功能不全、肝功能不全、急性淋巴细胞白血病骨髓移植术后。立即予行经皮冠状动脉球囊扩张成形术+单根导管的冠状动脉造影术+经皮冠状动脉血栓抽吸术+冠状动脉血管内超声，双联抗血小板、抗凝、护胃等以及去甲肾等维持循环治疗并复查肌钙蛋白I测定 5.740ng/mL。治疗后复查肌钙蛋白I测定0.364ng/ mL；N末端B型钠尿肽原 3930.00pg/mL；大生化示总蛋白64.7g/L，丙氨酸氨基转移酶27U/L，天门冬氨酸氨基转移酶17U/L，尿酸457umol/L，尿素4.73mmol/L，肌酐64.0umol/L，胆碱酯酶7.252KU/ L，超声心动图：节段性室壁运动减弱；心功能减退（LVEF：55%）；二尖瓣轻-中度返流；三尖瓣轻度返流。患儿症状消退，生命体征平稳，心功能较前改善，予出院。出院后共随访3月余，复查超声心动图提示LVEF58%，未再出现乏力、晕厥、意识不清等不适症状。

2 討论

儿童急性心肌梗死（myocardial infarction，MI）是一种特殊类型的MI，发病率极低、病因不同于成人，且病情多凶险，病死率高达36%～61%。由于部分重症病毒性心肌炎、肥厚型心肌病、心脏肿瘤等心电图和临床表现酷似MI[1]，且儿童多无法准确描述病情，因此必须依据多种辅助检查手段、病史及临床表现进行综合分析。

发病儿童多合并有先天性或获得性心脏病基础，包括冠状动脉起源异常（如左冠状动脉异常起源于肺动脉）、川崎病、心肌炎、外伤等。另一组常见病因为冠状动脉血栓栓塞，但在儿童患者中发病率极低。有文献报道，儿童急性心肌梗死最多见的亦为川崎病[2-4]。川崎病是一种病因不明，影响全身小至中等动脉的急性系统性血管炎，主要累及冠状动脉，如果未经及时治疗，约有25%的川崎病患者会出现冠状动脉病变，而川崎病冠状动脉病变的类型包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄或闭塞等。该患儿入院当天心电图中可见aVR ST段抬高，提示左主干病变或三支冠脉病变的可能性更高，随后行冠状动脉造影检查后发现左主干、前降支、回旋支弥漫性病变，与川崎病常见冠脉病变部位不符，在本病例中，该患儿无先天性心脏病病史及川崎病病史，病史采集中亦无长期不明原因发热病史，故该患儿突发急性心肌梗死与川崎病无关。

本病例通过冠状动脉造影检查确诊存在冠状动脉血栓栓塞，该患儿BMI指数为21.48，无肥胖史、冠状动脉硬化等血栓高危因素，追溯病史得知该患儿有骨髓干细胞移植术史，术后接受长期抗排异治疗，而大部分移植术后的患者可能存在慢性移植物抗宿主病表现，慢性移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植术后的主要并发症，发生率可达30%～70%，临床表现多与自身免疫性疾病类似。有文献提出慢性移植物抗宿主病可出现血管周围或（及）血管壁内T细胞浸润所致的血管炎，甚至导致血管壁受损坏死、血栓形成[5]。与慢性移植物抗宿主病相关的心脏病变可表现为：急性心肌梗死；多支冠状动脉闭塞；还可表现为心动过缓、窦房结功能衰竭、心律失常及左室肥大，左室限制性充盈障碍[6]。结合患儿既往病史推测此次急性心肌梗死病因可能与慢性移植物抗宿主病后累及冠状动脉所致有关。

急性心肌梗死预后的关键在于及早恢复心肌再灌注，临床多采用药物溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术，上述治疗经验多来自成人病例，儿童患者经验有限。本病例中通过PCI行冠状动脉造影术定位栓塞部位后立即进行抽栓治疗，并安放球囊对栓塞部位进行扩张以恢复堵塞部位血流循环，最终重建冠脉循环成功。急性期症状缓解后予改善心功能、抗凝等维持循环治疗，出院前复查超声心动图提示心功能改善，但由于该患儿可能存在病情忍耐，未于第一时间告知家长不适，确诊MI时可能已超过最佳溶栓治疗时期，故经介入治疗后心功能恢复较慢，未达理想效果。

儿童急性心肌梗死发病率低，临床表现与心肌炎、心肌病等相似，心电图、肌钙蛋白等检查特异性不高，且起病隐匿临床不易早期识别，因此对突发精神萎靡、烦躁、面色苍白等早期休克表现的患儿，儿科医生应高度重视，尽早识别心肌缺血临床症状及心电图检查结果，及早做好相关检查明确诊断，及时完善冠状影像学检查及必要的血运重建，采取适宜措施挽救濒死心肌改善心功能，对降低该类急诊病患病死率至关重要[7]，从而提高抢救成功率，改善患儿预后。

参考文献

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