极低及超低出生体质量早产儿经口喂养困难行口腔运动干预的临床效果观察

熊晓文

【摘要】  目的    分析极低及超低出生体质量早产儿经口喂养困难行口腔运动干预的临床效果。方法    选择2018年1月—2020年4月赣州市人民医院康复医学科收治的81例极低及超低出生体质量早产儿为研究对象，依据干预方式分为对照组（41例）与研究组（40例），给予对照组患儿常规处理，研究组在对照组基础上增加口腔运动干预。对比2组各个阶段的躯体生长情况、经口喂养效率、干预前后的新生儿口腔运动评估量表（neonatal oral motor assessment scale，NOMAS）评分、喂养不耐受情况。结果    2组开始喂养时体质量差异无统计学意义（P>0.05），干预后研究组完全经口喂养时体质量、出院时体质量及其身长增长值均高于对照组（P<0.05），研究组新生儿自干预至开始有效经口喂养用时、至完全经口喂养用时均短于对照组，完全经口喂养效率高于对照组（P<0.05）。研究组干预后的NOMAS评分高于对照组（P<0.05），2组患儿头围增长值差异无统计学意义（P>0.05）；研究组的喂养不耐受发生率明显低于对照组（P<0.05）。结论    极低及超低出生体质量早产儿经口喂养困难采取口腔运动干预措施，可尽早完成经口喂养，有助于加快患儿身体发育进程，促进口腔运动状况改善，有效减少经口喂养不良事件的发生。

【关键词】  极低及超低出生体质量早产儿； 经口喂养困难； 口腔运动干预； 新生儿口腔运动评估量表

中图分类号：R473.72        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）22-0058-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.019

出生时体质量低于1 500 g的早产儿被称为极低出生体质量儿，低于1 000 g的早产儿被称为超低出生体质量儿。极低及超低出生体质量早产儿的吸吮-吞咽功能发育不全，并伴有呼吸窘迫，导致经口喂养存在一定的误吸风险，因此现阶段临床多采用管饲喂养、肠外营养等措施。管饲喂养、肠外营养虽然能够为无法经口进食的患儿提供基础的营养物质输注路径，确保获得足够的营养支持，但长期管饲喂养未能调动患儿口腔部位肌群，若管饲喂养设备清洁不当还可能导致局部感染，增强患儿发生并发症的可能性，临床倾向于尽早使患儿有效过渡至经口喂养以激活其口腔肌肉[1]。临床一直致力于探索能够激活患儿口腔部位肌肉、促进生理功能恢复的干预方式，口腔运动干预通常是指对患儿的唇部、舌头、咽喉等部位进行相应的刺激，影响其口、咽部的生理特性。有文献报道[2]，口腔运动干预可加快局部功能成熟，提升舌部肌肉运动水平，合理应用这一干预方式可促进超低出生体质量早产儿尽早过渡至经口喂养。本研究分析了对极低及超低出生体质量早产儿经口喂养困难行口腔运动干预的临床效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选择2018年1月—2020年4月赣州市人民医院康复医学科收治的81例极低及超低出生体质量早产儿为研究对象，依据干预方式分为对照组（41例）与研究组（40例）。对照组男性23例、女性18例；出生胎龄30～35周，平均（33.51±1.14）周；出生体质量829～1 480 g，平均（1 367.21±125.21）g。研究组男性24例、女性16例；出生胎龄30～34周，平均（32.78±1.39）周；出生体质量832～1 365 g，平均（1 319.39±146.27）g。2组临床资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究项目已获得医学伦理委员会的批准，患儿家属均知情同意。纳入标准：经奶嘴试验无吸吮动作或未能成功吸出奶液；出生体质量1 000～1 500 g。排除标准：出生后伴有窒息、感染、呼吸窘迫、畸形、颅内出血等；先天性遗传代谢性疾病、消化道畸形。

1.2    方法    给予对照组患儿常规处理，措施包括吸氧，定时为婴儿培养箱升温，给予经鼻饲喂养。研究组患儿在对照组基础上增加口腔运动护理干预，于每日15：00—17：30期间的下餐喂奶前30 min进行干预，1次/d，直到患儿可以完全经口喂养后结束。（1）黏膜刺激。使用 0.9 ％氯化钠溶液浸湿一次性无菌棉签，刺激患儿上下唇黏膜、舌部、上腭、牙龈以及双侧脸颊黏膜，根据患儿面部表情、抗拒程度合理调节刺激力度。（2）面颊C形伸展。康复治疗师充分清洗、消毒双手后，佩戴无菌手套，将右手拇指缓慢深入患儿口腔内侧，示指则在面颊外侧，两者由口角处向面颊按摩，并呈C形后返回，共持续25～30 s。（3）口唇滚动。将右手示指放于患儿口唇内侧，拇指放于口唇外侧，轻轻捏动口唇并向相反侧移动再复位，共持续25～30 s。（4）口唇卷曲。手法参照口唇滚动，同时康复治疗师需轻按患儿口唇外部皮肤，再用示指在口腔内顺时针环绕1周，刺激口周皮膚，共持续25～30 s。（5）牙龈及口腔肌肉按摩。首先进行牙龈按摩，用右手示指放于牙龈外侧，顺时针环绕牙龈外侧按摩2周，共持续25～30 s。接着将按摩范围延伸至口腔和脸颊部肌肉，选择手指叩击或手指按压的方式刺激口腔和脸颊肌肉。针对左右脸颊的按摩从耳垂开始延伸至嘴角，2 min/次，接着从鼻底中央按摩至嘴唇中部，从鼻底右侧向嘴唇右上角进行按摩；针对上下嘴唇的按摩，按照鼻底—嘴唇上部—颏部—嘴唇中央—嘴唇下部的顺序进行，持续时间2 min。（6）舌体伸展。示指放在患儿舌体上，先由舌根向正中位轻推，然后再复位，共持续25～30 s。（7）诱导吸吮。将示指缓慢伸入患儿口腔内并轻轻振动，引起患儿吸吮反射，共持续15 s。（8）刺激吸吮。将清洁、消毒后的奶嘴放于患儿口腔中，由患儿自行练习。（9）吞咽功能训练。使用一次性无菌棉签，轻触舌中部并稍向下用力按压，2次/s，10次/组，每次间隔10 s，3次/d。

对存在吞咽反射的患儿，护士可用适量奶液浸湿一次性无菌棉签后再进行以上动作，促使奶液缓慢流入咽部，从而增强患儿吞咽能力。

1.3    观察指标    观察2组患儿各个阶段的躯体生长情况，主要包括开始喂养时体质量、完全经口喂养时体质量、出院时体质量，以及2组患儿自干预开始至出院期间身长、头围增长值。对比2组经口喂养效率（至开始有效经口喂养用时、至完全经口喂养用时、完全经口喂养效率）。对比2组干预前后的NOMAS评分，评估内容包括吸吮过程中舌部、峡部运动情况共28个项目，若满足项目描述则计1分，不符合则计0分[3]。观察2组患儿喂养不耐受情况，主要包括腹胀、呕吐、胃潴留。

1.4    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验和方差分析，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    躯体生长情况    2组患儿开始喂养时体质量差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，研究组完全经口喂养时体质量、出院时体质量、身长增长值均高于对照组（P<0.05），2组头围增长值差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2    经口喂养效率    研究组患儿自干预至开始有效经口喂养用时、至完全经口喂养用时均短于对照组，完全经口喂养效率高于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    NOMAS评分    干预前，2组患儿NOMAS评分差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，2组NOMAS评分均高于干预前，且研究组高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    喂养不耐受情况    研究组患儿的喂养不耐受发生率为0%，明显低于对照组的17.07%（P<0.05），见表4。

3    讨论

营养补给为保证极低及超低出生体质量早产儿存活的重要因素之一，然而，临床多采用的肠外营养、管饲营养等措施，虽能够满足患儿的部分吮吸需求，但过分依赖或长期应用将会减少患儿消化道所受刺激，从而出现相关不耐受症状，影响患儿消化系统发育及体格生长[4]。因此，寻找安全、有效的干预措施对患儿口腔生理功能、消化道产生良性刺激，是促使患儿尽早完成经口喂养目标的关键。

常规干预仅为患儿提供统一的规范性，忽略了患儿个体化营养需求，忽视口腔干预的必要性，很可能导致患儿经口喂养时间延长，加上长期经鼻饲喂养会使患儿的营养状况无法达到理想状态，同时弱化其口腔咀嚼功能及消化能力，增加并发症的发生风险，不利于患儿体格发育。口腔运动干预主要包括口腔按摩、引导吸吮，通过按摩患儿舌、口唇、牙龈等与吸吮动作、吞咽动作相关的肌肉、组织，促使患儿放松肌肉，有利于诱发觅食反射，从而达到锻炼吸吮、吞咽功能的目的[5]。

3.1    对患儿口腔运动功能的影响    极低及超低出生体质量早产儿经口喂养需要调动其运动、自主神经等多个系统的功能，而此类患儿低成熟状态的功能系统无形中加大了转为经口进食的难度。想要尽早开展经口喂养，其口腔运动功能是最需要关注到的核心动力，需要借助有效形式带动口腔生理功能相关肌肉群、反射神经来改善患儿吞咽功能[6]。本次研究中研究组NOMAS评分改善程度优于对照组（P<0.05），提示口腔运动干预对患儿口腔活动功能的改善具有积极作用。利用棉签对吞咽相关的口腔、颊部肌肉进行刺激，能够重建该区域神经反射机制。刺激患儿口腔肌群，促使局部肌肉完成伸展活动，并在口腔按摩后给予诱导吸吮训练，即通过奶嘴增强患儿吸吮动作，在吸吮奶嘴过程中可促进舌根、下颌等发育，促进患儿顺利完成吸吮吞咽动作。在按摩后对患儿施以吞咽反射训练，运用棉签按压舌部肌肉刺激神经，可进一步增强患儿吞咽反射能力。在以上口腔运动干预下，患儿口腔主要肌肉群的运动强度及幅度显著增强，进而强化局部神经反射，增强吸吮能力，最终促进口腔运动功能改善。

3.2    对患儿生长发育的影响    有学者对极低出生体质量儿宫外生长发育迟缓危险因素进行分析后发现[6]，禁食时间、全胃肠道喂养时间等均为重要影响因素，尽早对此类新生儿予以营养支持并尽快实现全胃肠喂养是降低继发宫外生长发育迟缓概率的有效措施。通过口腔运动训练建立吸吮功能与吞咽功能，增强患儿口腔肌肉力量，缩短经口喂养的过渡期，促使患儿胃肠功能成熟，从而降低喂养不耐受情况发生，提高营养摄取量，促进体质量增长[7]。利用口腔运动干预对口腔黏膜产生良性刺激，能够加快患儿神经发育速度，兴奋迷走神经，从而促进胃泌素、胰岛素等调控消化功能的激素大量分泌，避免早产儿因营养供给过早中断而致摄食信号相关激素分泌骤降，增强患儿吸收、储存营养成分的能力，为胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）的分泌奠定良好基础[8]。在消化系统生长激素分泌平衡得以维持后，患儿食欲提高，摄食能力增强，对患儿尽快吸收充足的营养有重要作用。本研究中，观察组整体生长发育情况优于对照组（P<0.05），提示口腔运动干预可促进极低及超低出生体质量早产儿体格发育。

3.3    对稳定经口喂养效果的影响    部分患儿受到未发育完善的消化系统、神经调节系统影响，经口喂养后可能会出现不耐受情况，进而影响到营养摄入及生长发育[9]。本研究发现，研究组的喂养不耐受发生率低于对照组（P<0.05），提示极低及超低出生体质量早产儿经口喂养困难采取口腔运动干预措施，可减少喂养不耐受情况发生。早期口腔运动干预通过刺激患儿口腔局部神经纤维，促使迷走神经处于兴奋状态，有利于增强胃肠活力，促进胃黏膜发育。在口腔运动干预下，患儿吞咽、咀嚼、消化功能均能够获得一定的改善，摄入能力不断增强，营养成分吸收代谢后能够为生理功能的发育提供有力支持，形成良性循环。

综上所述，极低及超低出生体质量早产儿经口喂养困难，采用口腔运动干预可尽早完成经口喂养，加快患儿体格发育进程，改善口腔运动功能并减少喂养不耐受情况发生，值得临床推广。

参考文献

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[2] 朱晓芸，何敏斯，陆春梅，等.口腔运动干预对喂养困难早产儿进食能力的改善及影响因素研究[J].中国儿童保健杂志，2019，27（2）：142-145.

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[5] 孙静，李东雅.早产儿口腔运动干预的研究进展[J].现代临床护理，2020，19（3）：76-81.

[6] 山东省多中心极低体重儿预后评估协作组.极低出生体重儿宫外生长发育迟缓危险因素的多中心研究[J].中华儿科杂志，2020，58（8）：653-660.

[7] 陈建香，朱爱武，胡蓉.早期口腔运动干预对极低体质量早产儿经口喂养效果的影响[J].中国预防医学杂志，2020，21（6）：646-649.

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[9] 陈玲娇，吴爱惜，王丽珍.早期口腔运动干预联合腹部按摩治疗早产儿喂养不耐受的效果分析[J].中国现代医生，2020，58（2）：77-79，83.（收稿日期：2023-05-16）