高龄患者全髋关节置换翻修术后合并谵妄护理

郭翠翠

【摘要】报告了1例高龄患者行全髋关节置换术后因在家不慎跌倒致假体脱位，进行二次翻修术后合并谵妄的护理体会。术前通过预见性护理干预、制定明确的护理目标，术后给予针对性干预措施及辅助中医护理技术，患者谵妄症状得到控制，在助行器辅助下能够下地行走，并顺利康复出院。

【关键词】  全髋关节置换术后；高龄患者；假体脱位；二次翻修；谵妄；护理

中图分类号：R473.6        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）21-0147-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.047

谵妄是一种急性、一过性、可逆性的精神紊乱综合征，临床主要表现为意识障碍、注意力涣散、感知能力下降等[1]，与手术创伤造成术后疼痛加重、低氧血症、睡眠障碍或机体内环境破坏等因素相关[2]。据报道，关节置换术后患者谵妄发生率为13%～41%[3]，尤以高龄患者多见，因为相关易感因素会随着年龄的增长而累积，如认知损害、并存疾病、感知觉受损、营养不良、多药共用及衰弱等，但若有急诊手术或大型手术等危险因素，所有年龄组均易发生术后谵妄[4]。全髋关节置换翻修术后患者合并谵妄，常因时间、空间错乱出现日夜颠倒、躺在床上误以为躺在地下的幻觉等，而導致跌倒、坠床、拔管、抓伤、自残、脱位、假体松动等不良事件的发生，不仅给护理工作带来很大的挑战，也对患者术后康复造成不利影响[5]。因此，针对骨科高龄患者，在术前、术后及时评估，采取针对性的措施对谵妄进行积极干预非常重要，且有研究表明[6]，早期识别高危因素并采取相应干预措施，可预防30%～40%的谵妄发生。2021年9月，联勤保障部队第九○九医院骨科在循证护理思维的指导下，通过制定一系列的预见性及针对性护理措施，成功护理了1例全髋关节置换术后二次翻修合并谵妄的高龄患者，报告如下。

1     病例介绍

患者，女，汉族，88岁，已婚丧偶，育有2男1女，均体健，家庭关系良好，家庭经济状况一般，住院期间由女儿照顾，患者及女儿依从性好。患者于2016年6月发现右膝部行走时疼痛，外院行右膝关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：右股骨下段骨髓炎症性病变及周围肌群广泛炎症感染，骨盆正位示左侧全髋关节置换术后改变，右侧股骨头缺血性坏死并右髋关节半脱位，骨盆构成骨骨质疏松。2017年5月无明显诱因出现双髋关节疼痛，站立、行走时明显，关节活动受限，外院诊断为“双侧股骨头坏死”当时予以药物治疗，疼痛稍有缓解，2017年7月来联勤保障部队第九○九医院诊治，行右股骨骨髓炎病灶清除加闭式灌注引流术，术后恢复良好出院。2017年12月在外院行左全髋关节置换术，术后左髋关节疼痛较前好转。2019年2月左髋无明显创伤出现疼痛加重，考虑“左侧全髋置换术后感染”，于2019年5月14日在全麻下行左全髋术后感染假体取出、关节清创、骨水泥旷置术，术程顺利，患者术后恢复可。患者因自身原因未及时返院行翻修手术，2021年9月3日患者不慎在家跌倒，致左髋部肿痛、畸形、活动受限，为求进一步诊治前往该院就诊。入院体查：步态跛行，左髋关节略屈曲、内收及外旋畸形，双侧4字征（+），左下肢较右侧短缩2 cm，左髋部稍肿胀，局部压痛及叩击痛明显，左髋关节活动障碍，左膝关节活动度0°～90°，右膝关节活动度0°～130°，左侧髋部可见一长约15 cm弧形切口，双下肢远端血运、感觉正常及足趾活动可。入院诊断：髋关节假体感染并脱位（左侧，骨水泥旷置术后）、继发性单侧髋关节病（右侧） 、高血压三级（极高危组）。患者入院时意识清，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，有高血压病史30年，否认脑卒中、老年痴呆、糖尿病病史，9月4日各项护理评估表显示：患者自理能力（activise of daily living，ADL）评估55分（中度依赖）、跌倒/坠床风险评估55分（高风险）、Braden压疮风险评估12分（高风险）、Autar深静脉血栓风险评估15分（高危）、疼痛评分5分（中度）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分65分（中度）。抽血结果：红细胞3.54×1012/L、白蛋白27.5 g/L、D-二聚体4.62 mg/L。9月5日患者术前1 d使用谵妄评估量表（confusion assessment method，CAM-CR）进行筛查：患者术前评估为20分，属于可疑谵妄。2021年9月6日10：05—15：35，患者在全麻下送手术室行左侧全髋关节翻修+滑膜切除+下肢松解术，术中失血100 mL，16：00 返回病房，意识清醒，采用疼痛评估数字评分法（numeric rating scale，NRS）进行疼痛评估（1～3分），留置股神经镇痛泵，术后按医嘱常规予以消炎、护胃、抗凝、止痛等药物治疗。2021年9月7日10：00使用CAM-CR对患者进行谵妄评估，评分为24分，属于有谵妄；9月7日晚上患者出现腹泻不能自控，肛周皮肤潮湿、糜烂，按医嘱予以止泻治疗及做好肛周皮肤护理；9月8日21：10患者出现烦躁不安，易怒、思维混乱、注意力不集中等症状，持续3 h，按医嘱予镇痛药物治疗；9月9日患者仍有腹泻，肛周皮肤潮红，晚上23：10患者出现烦躁不安、无法入睡等症状，持续2 h，按医嘱予镇痛药物治疗；9月10日凌晨03：00患者出现烦躁不安、精神兴奋、手舞足蹈等症状，持续0.5 h；9月11—14日患者未出现谵妄症状，9月14日患者腹泻停止，正常大便，肛周皮肤潮红；9月15日上午患者在医生协助下扶助行器可在床边站立30 min，9月16日上午患者在医生协助下扶助行器可在病房走廊行走45 m，未再出现谵妄症状，谵妄评分10分，无谵妄。肛周皮肤恢复正常，9月22日康复出院。

2     护理诊断及相应的护理措施

2.1    谵妄    谵妄与与高龄、手术、麻醉药物等因素有关。患者术前采取预防性措施防止谵妄的发生：常规抬高床头30°；按医嘱给予低流量吸氧1～2 L/min，2次/d，每次1 h，维持血氧饱和度在98%～100%；指导患者行深呼吸训练：给患者准备3个容量为1 000 mL的气球，让患者先深吸气，然后尽力吹满气球，每天吹满3个，以锻炼肺功能。术后按医嘱予心电监护，低流量吸氧1～2 L/min。每小时监测患者生命体征、血氧饱和度、意识、瞳孔等，监测血压情况，督促患者按时按量服用降压药，保持血压平稳，每日使用谵妄评估量表评估患者谵妄程度。予患者保暖，调节室温24～26 ℃，在患者床尾悬挂1个小公仔，鼓励患者白天用手拍打小公仔500下。将患者安置在单人单间病房，保持病房环境安静，避免强光刺激，尽量避免患者白天睡觉，21：00后关闭病房灯光，并保持安静，建议患者家属不要在旁边玩手机、打电话，各项护理治疗操作尽量在21：00前集中完成。有研究指出，疼痛是导致术后谵妄产生的重要因素之一，及时有效干预患者疼痛能降低术后谵妄发生风险[7]，因此按医嘱采取多模式镇痛措施非常重要，方法为：对患者进行动态、全程疼痛评估，采用看电视、听广播、冰敷、听佛教音乐等非药物措施镇痛，予消炎镇痛类药物按时镇痛，并配合留置股神经镇痛泵持续镇痛治疗，控制患者NRS评分在3分以下。患者烦躁严重时，予以安抚，按医嘱适当进行身体约束，以免髋关节再次脱位，必要时按医嘱予药物进行镇靜治疗，并观察药物的不良反应，有异常及时报告医生。每晚20：00按医嘱予耳穴压豆（取穴神门、交感、皮质下、心、髋、内分泌）、开天门治疗，耳穴属于耳部反应点与刺激点，是耳廓附近分布的腧穴，当躯体或内脏发生疼痛时，耳廓局部会产生压痛、结节等反应，能通过经络、神经体液等直接反映至耳廓相应穴位上，耳穴贴压法可发挥疏通气血、改善局部血供状态等作用，且一定程度上起到镇痛、镇静与催眠效果[8]。经过综合医疗及护理干预，患者谵妄评分由24分降至10分，9月11开始未再出现谵妄症状。

2.2    皮肤完整性受损   该状态与患者腹泻、排黏液便持续量多、肛周潮湿、术后翻身困难有关。患者手术当天准备气垫床，协助每2 h 变换体位1次，腹泻期间及时清洗肛周皮肤，用氧化锌及珍珠层粉混合物外涂保护肛周皮肤，留置肛袋（同时保留肛管引流粪便）收集粪便，9月8日因肛袋留置效果不佳，频繁脱落，患者肛周出现小皮损，9月9日留置肛袋前，肛周破损处用康惠尔水胶体透明敷料保护，3M透明敷料封边保护，撤除松脱肛袋时使用剥脱剂，防止皮肤受损加重。9月10日留置肛袋效果欠佳，有大便时及时温水清洗，禁止使用纸巾擦拭，改用OB棉塞肛，每隔4  h取出1次，人为控制患者大便频次，肛周皮肤每隔8  h予3M液体敷料均匀喷洒，待干后继续用氧化锌及珍珠层粉的混合物进行外涂。根据患者证型（脾虚湿热证）按医嘱吴茱萸穴位贴敷，取穴中脘、双侧天枢、双侧涌泉穴五穴，保持床头抬高30°～45°，30°与45°交替进行，改变患者骶尾部的受力点，避免加重患者骶尾部皮肤损伤。按医嘱予中脘、天枢、足三里穴位按摩，采用补法，每日2次，每次20 min，配合腹部中药封包外敷治疗以促进胃肠功能恢复。经过精心护理，9月14日，患者左侧肛周皮肤糜烂已完全愈合，皮肤无发红；右侧肛周皮肤见0.2 cm×0.2 cm范围的破损，潮红，轻度糜烂，少许渗液；9月16日患者肛周皮肤已完全愈合，残留色素沉着，Braden压疮风险评分由12分升至15分。

2.3    焦虑    该情绪与担心疾病预后、害怕连累儿女有关。经与患者沟通，患者自诉因高龄又长期患病，行动不便，一直需子女照顾，之前行全髋关节置换术的住院费用高额，现再次行翻修术，家庭负担重，同时担忧行翻修术后长期不能下地行走，会成为子女的累赘。根据患者的担忧，主管护士在患者意识清醒时，通过多次巡视，认真倾听患者的诉说，给予肢体接触，以肢体语言传递护理人员的关心，通过图片、视频等形式向患者讲解科室类似患者的成功案例，以增强患者战胜疾病的信心，开导患者以积极良好的心态配合治疗，吃好睡好才能更好更快地康复，减轻子女的负担。因只允许患者女儿1人进行陪护，鼓励患者的2个儿子进行视频探视，让患者体会到子女的关心。患者的辨证分型为脾虚湿热型，饮食上给予清热祛湿之品，如土茯苓瘦肉汤、红豆薏米粥、冬瓜蒸排骨等，同时配合饮用玫瑰菊花茶、合欢花茶等以舒肝解郁。根据五行音乐疗法的原则[9]，推荐患者聆听对应治疗脾、肝的宫音、角音，宫音宜淳厚庄重，如《秋湖月夜》《闲居吟》《梅花三弄》《高山流水》《洞天春晓》《阳春》等，角音宜舒展爽朗，如《江南好》《江南竹丝乐》《蓝色多瑙河》《胡笳十八拍》《溪山秋月》等。同时按医嘱给予穴位按摩，包括脾俞、肝俞、足三里、三阴交、阳陵泉等，对脾经、肝经进行经络拍打以养肝益脾，每天2次，每次5 min。使用视频、彩色图片的方式对患者进行健康教育，督促按时按量进行功能锻炼，在患者配合进行功能锻炼的过程中，多给予鼓励、认可，让患者意识到保持平稳心态，少胡思乱想，积极配合功能锻炼和治疗才更快康复，从而最大程度减轻子女的负担。9月14日患者的焦虑自评量表（SAS）评分由入科时的中度焦虑（65分）降为无焦虑（45分），医护人员巡视病房时患者能主动与医护人员进行交谈，情绪平稳，配合各项治疗。

2.4    潜在并发症    髋关节假体二次脱位翻修术后患者出现谵妄，与高龄、跌倒评分高危有关。术后患者持续保持患肢外展中立位，患肢抬高20°～30°，患肢予 T 形鞋制动，使患肢保持外展 15°～ 30°，于两膝间夹一软枕，避免患肢发生内、外旋及过度内收，翻身时给予轴线翻身，摇高床头时避免屈髋超过90°，指导患者“三不”体位，即不盘腿、不交叉、不弯腰拾物，以防止髋关节假体脱位。指导患者行功能锻炼治疗，给患者制定床上功能锻炼康复计划，每日早、中、晚各运动1次，通过视频宣教的方式指导患者以下康复锻炼：（1）引体向上，每次10～20个。（2）扩胸运动，每次20个。（3）呼吸训练，缩唇呼吸，每次15～20 min。（4）直腿抬高练习，每次20个，每个动作保持5 s。（5）踝泵运动练习，每次10～15 min。（6）足趾屈伸练习，每次10～15 min。指导患者下床时宜动作缓慢，先在医护人员协助下坐在床边，再离床站立，教会患者正确使用助行器，扶助行器行走时动作跨度不宜过大，以不疲劳为宜，患者家属必须要身边密切陪护，以免患者在行走的过程中跌倒。经过护理，患者住院期间未发生髋关节假体脱位，左下肢肌力4+，可扶助行器站立。

3    讨论

人的认知能力会对自身行为和思想等产生极大的影响，进而引起不同的后果[10]。行双侧全髋关节置换术的患者，因报销比例低，手术费用高昂，康复过程漫长，若手术后出现感染、脱位等并发症，会加重经济负担；高龄患者失去劳动能力，日常生活需要子女协助，常会因感到连累子女而产生负罪感。日积月累的沉重心理負担，情绪难免抑郁、焦虑，髋关节置换二次翻修后，因大手术对机体的刺激、高龄患者身体机能下降、大量失血等各种因素综合在一起，加重了术后谵妄、焦虑的发生。术后谵妄的定义为术后 1 周或出院前发生的谵妄[11]，根据《国际疾病分类》第10版，其临床特征为急性起病，病程波动变化，患者表现为意识水平波动、认知功能下降、记忆力受损、定向力障碍、睡眠—觉醒周期紊乱等[12]。随着我国临床护理专业的不断发展和进步，临床护理理念也在向着人性化的方向转变，心理护理的使用也成为我国临床护理人性化目标实现的主要手段[13]。本例患者围术期重视心理评估，使用护理专项评估单评估患者术后发生各类不良并发症如跌倒、压力性损伤、谵妄等的风险程度，并给予针对性的干预措施，重视臀部皮肤护理，在循证护理和中医整体思想的指导下，采用多种方法促进臀部皮肤愈合，同时配合中医五行音乐疗法、经络拍打、穴位按摩、辨证施护等，起到疏肝健脾、清热祛湿的功效。针对高龄患者记忆力差、接收新知识水平差的问题，采用视频、彩色图片等方法给予最直观的健康教育，使患者快速掌握功能锻炼方法；同时，主管护士日常对患者关怀备至，能让患者感受到有医护人员和子女们一起陪同战胜疾病，给予患者最大的精神支持，引导患者学习自我调节[14]，使患者主动配合治疗，而不是被动、消极地接受。高龄患者出院后的延续性护理也非常重要，如何能与患者直接进行有效沟通，尽量不麻烦患者子女，减轻患者的心理负罪感，提高出院后的生活质量，是值得深思和需要解决的问题。

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（收稿日期：2023-04-16）