抗骨质疏松药物联合手术治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效观察

高培刚 张晨阳

【摘要】  目的    探討抗骨质疏松药物联合手术治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果。方法    选取解放军中部战区空军医院48例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者，随机分为对照组与观察组，各24例，观察组采用抗骨质疏松药物联合骨折闭合复位股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定，对照组采用口服碳酸钙D3（钙尔奇D）片加骨折闭合复位PFNA内固定。比较2组患者骨折愈合时间、完全负重活动时间，内固定器松动、移位情况。同时比较2组术前及术后6个月疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、Harris评分及骨密度值。结果    观察组骨折愈合时间、完全负重活动时间、术后6个月的VAS评分、Harris评分、骨密度值及内固定松动、移位情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    抗骨质疏松药物联合手术治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折可增加患者骨密度，有效对抗骨质疏松，促进骨折早期愈合，降低内固定松动发生率，使患者可尽早下地行功能锻炼，且药物安全性良好。

【关键词】  骨质疏松； 股骨粗隆间骨折； 老年患者； 抗骨质疏松药物； 手术

Treatment of osteoporotic intertrochanteric fracture of femur with anti-osteoporosis drugs combined with operation in senile patients

Gao Peigang，Zhang Chengyang. The Air Force Hospital of Central Theater Command，Datong，Shanxi   037006

【Abstract】  Objective    To investigate the clinical effect of anti-osteoporosis drugs combined with surgical treatment for elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fracture of femur. Methods    A total of 48 elderly patients with osteoporotic intertrochanteric femur were randomly divided into control group and observation group（n=24）.The observation group was treated with anti-osteoporosis drugs combined with closed reduction of fracture PFNA internal fixation，while the control group was treated with oral Calorci D tablet plus closed reduction of fracture PFNA internal fixation.The treatment course of the two groups was 4 months，and the fracture healing time，complete weight-bearing activity time，looseness and displacement of internal fixator were compared between the two groups.Visual analog score，Harris score and bone mineral density before and 6 months after surgery. Results    Fracture healing time，total weight-bearing activity time，VAS score，Harris score，bone mineral density value and internal fixation loosening and displacement in the observation group were better than those in the control group，with statistical significance（P<0.05）. Conclusion    Anti-osteoporosis drugs combined with surgery for the treatment of osteoporotic femoral trochanteric fracture in the elderly can increase the bone density of patients，effectively fight against osteoporosis，promote early fracture healing，reduce the incidence of internal fixation loosening，patients can go to the ground early functional exercise，good safety of drugs.

【Key Words】  Osteoporosis； Osteoporotic intertrochanteric fracture； Elderly patients； Anti-osteoporosis drugs； Operation

中图分类号：R683.2        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）22-0018-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.006

骨质疏松性股骨粗隆间骨折是指由于原发性骨质疏松症导致股骨粗隆处骨密度和骨质量下降，骨强度降低，在低能量损伤情况下发生的骨折，是老年患者的常见病，在绝经女性人群中更为显著，对老年人危害较大，发病率随着人口老龄化而逐年增多[1]。骨折后患者下肢功能发生障碍，临床上需予以积极的手术治疗。闭合复位股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术是治疗股骨粗隆间骨折的一种常用术式，操作简便，损伤小，患者恢复快，临床应用广泛。但因老年患者多合并骨质疏松症，影响骨折的固定效果，甚至出现内固定松动、移位等并发症。外科医师对此类骨折的治疗多关注手术治疗方式及围术期可能出现的并发症，抗骨质疏松治疗尚未引起足够重视。本研究探讨了抗骨质疏松药物联合手术治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    选取解放军中部战区空军医院2017年12月—2019年12月收入院的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者共48例纳入本研究，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组24例，年龄65～81岁，平均年龄（73.97±5.09）岁；男性10例，女性14例；致伤原因，摔伤16例，车祸伤8例；AO分型，A1型14例，A2型10例；平均受伤至手术时间为（5.05±1.18）d。观察组24例，年龄67～82岁，平均年龄（74.23±4.97）岁；男性9例，女性15例；致傷原因，摔伤17例，车祸7例；AO分型，A1型12例，A2型12例；平均受伤至手术时间（5.17±1.17）d。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究项目已获医学伦理委员会批准，患者签订知情同意书。

1.2    纳入与排除标准    纳入标准：有明确创伤史，X射线片或CT明确诊断为股骨粗隆间骨折，无手术禁忌证；骨折在2周内，骨折AO分型为A1型或Ａ2型；无口服抗骨质疏松药物的禁忌证；患者依从性良好。排除标准：合并其他部位骨折；髋关节功能有障碍；具有手术禁忌证或术前3个月内使用过激素等影响骨折愈合的药物。

1.3    治疗方法    2组患者入院后均给予术前常规检查，无手术禁忌证后行闭合复位PFNA内固定手术。观察组，术前半小时常规给予抗生素输入，连续硬膜外麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上，先给予牵拉、顶压等手法复位骨折，C形臂X射线机透视正、侧位均复位满意后常规消毒、铺巾；股骨大粗隆近端皮肤切开3～4 cm，暴露股骨大粗隆尖部，开口器开口扩髓后放入PFNA主钉及头钉，头钉的位置在股骨颈轴线中心与前倾角平行，在正位像上位于股骨颈下方，头钉深度达股骨头软骨下0.5～1.0 cm，位置合适后再打入髓钉远端锁钉及髓钉尾帽，冲洗伤口，放置引流管，依次缝合伤口。观察组同时口服阿仑膦酸钠片（福善美，杭州默沙东制药有限公司，批号120472，规格70 mg），70 mg/次，1次/周，骨疏康胶囊（辽宁康辰药业有限公司，国药准字Z20060270），4粒/次，2次/d，疗程共6个月。对照组，麻醉及手术方法同观察组，同时口服碳酸钙D3（商品名：钙尔奇D片，惠氏制药有限公司，国药准字H10950030，每片含元素钙600 mg，维生素D3 125 U），1片/d，共治疗6月。2组患者术后常规给予抗凝及抗感染药物治疗，1～2 d后拨除伤口引流管，无需其他外固定。

1.4    术后处理    术后次日指导患者行踝关节主、被动伸屈活动及下肢肌肉等长收缩训练，鼓励患者进行床上活动，术后2周嘱患者扶拐下地患肢不负重活动，1个月后扶拐下地患肢不负重下行髋关节功能锻炼，2～3个月后根据复查Ｘ射线片骨折愈合情况，指导患者开始扶拐下患肢负重，力度逐渐增强直到患肢完全负重。

1.5    评价指标    记录2组患者术后完全负重活动时间，术前及术后6个月疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分和骨密度值，术后1个月及6个月髋关节Harris评分并评价临床效果。行影像学检查评估骨折愈合时间，分别于术后7 d、1个月、3个月及6个月各复查髋关节正侧位X射线片，了解骨折愈合情况及有无内固定器松动、移位等并发症，骨折愈合时间按照影像学愈合标准，即X射线片骨折线消失并有连续性骨小梁，如难以确认则加做CT检查。骨密度检测设备为双能X射线骨密度检测仪，检测部位为L1～4椎体。

1.6    统计学方法    使用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2    结果

2.1    2组患者术前及术后VAS评分、Harris评分及骨密度值比较    2组患者治疗前VAS评分、Harris评分及骨密度值比较差异无统计学意义（P<0.05）；治疗6个月后VAS评分、Harris评分及骨密度值，观察组较对照组均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。治疗期间，观察组发生恶心1例，经对症处理好转，其余病例无药物不良反应发生。

2.2    2组患者术后完全负重活动时间、骨折愈合时间及内固定松动、移位情况比较 观察组骨折愈合时间及完全负重活动均早于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。对照组出现内固定松动6例，移位2例，断裂1例；观察组出现内固定松动2例，移位1例，无内固定断裂病例。2组差异有统计学意义（χ2=4.000，P=0.025）。2组内固定松动病例行卧床休息，延迟负重直至骨折愈合，给予2组内固定移位病例PFNA重新固定后骨折愈合。给予1例内固定断裂病例行人工股骨头置换术，患者术后均恢复良好。

3    讨论

股骨粗隆间骨折多见于绝经妇女和老年男性，其发病诱因为骨质疏松。随着人口老龄化，骨质疏松已成为全球排名第6位的慢性病，股骨粗隆间骨折是老年骨质疏松症患者的常见并发症[2]，对老年人群危害较大，有部分患者甚至无明显创伤或低能量的创伤也会出现骨折。股骨粗隆间骨折若治疗不当可导致患者髋关节功能障碍、肌肉萎缩，甚至长期卧床，引发各种并发症，导致患者心肺功能下降和胃肠功能紊乱，严重者甚至危及生命。该病临床治疗分为保守治疗及手术治疗。保守治疗患者卧床时间长，并发症较多，病死率较高，现仅用于有明显手术禁忌证的患者。手术治疗已成为该病的首选治疗方式。闭合复位PFNA内固定术以最小的生理干扰和最小的侵入损伤达到最佳疗效，可对骨折进行有效固定，使患者能尽早行功能锻炼，减少了卧床时间，降低了并发症发生率，具有较好的临床疗效。PFNA头钉的螺旋刀片为嵌入式打入股骨头颈部，置入时压缩周围骨质，对股骨头骨质破坏小，有效保护股骨头部的血运，其整体固定和成角稳定性较其他固定方式要好，适用于老年骨质疏松患者。

骨质疏松性股骨粗隆间骨折的病理基础是骨质疏松，手术虽然针对骨折给予牢固固定，但如果患者骨质疏松严重，会影响内固定的固定效果。高龄骨质疏松患者股骨头颈部及粗隆处骨小梁稀疏，骨密度降低，骨量减少，影响内固定器械对骨质的把持力，易出现内固定松动、退出，严重者会导致骨折移位、延迟愈合甚至不愈合。此外，股骨粗隆间骨折患者术后需卧床数月，严禁早期负重，加重了骨质疏松的风险。因此对于此类患者除了行手术给予解剖复位、骨折坚强固定等常规外科治疗以外，还应积极采取措施进行系统的抗骨质疏松治疗，目的是抑制急性骨丢失，增加骨量，改善骨质量[3]，降低内固定松动、移位发生率。对于已发生股骨粗隆间骨折的老年患者，无论其骨密度检查结果是否达到诊断标准，都应进行抗骨质疏松症药物治疗，以增加骨密度，改善骨质量。

阿仑膦酸钠片是第3代磷酸盐骨吸收抑制药，对于骨质疏松症具有良好的疗效，是治疗绝经后骨质疏松症的首选药物[4]。双膦酸盐是一类重要抗骨吸收药物，其主要作用对象是破骨细胞，通过干扰成熟破骨细胞的募集、抑制破骨细胞的激活、阻滞破骨细胞的形成及活化等多个环节发挥抑制骨吸收作用，使人体内骨形成的进程高于骨吸收进程，骨质溶解降低，骨密度提升[5]，从而有效缓解临床症状，降低增高的骨吸收状态，增加骨密度，降低骨折风险。童正一等[6]采用阿仑膦酸钠维D3片联合密骨颗粒治疗骨质疏松症，可提升髋部骨密度，减少骨量流失，具有增效作用，用药安全性较好。邱奕雁等[7]采用阿仑膦酸钠片联合阿法骨化醇胶囊治疗围绝经期骨质疏松，认为其能够显著降低血清水通道蛋白1（aquaporin-1，AQP1）、基质金属蛋白酶2（matrix metalloproteinase2，MMP-2）、股碱性磷酸酶（bone alkaline phosphaseta，BALP）及Ⅰ型胶原交联端肽（type I collagen cross-linkedtelopeptide，CTX-Ⅰ）水平，且不增加药物不良反应发生率，临床疗效较好。

中医学认为骨质疏松症属 “骨痿”“骨痹”的范畴，肾主骨生髓，肾精衰则骨髓生化衰，进而致骨矿含量下降，骨骼失养，易形成骨质疏松症[8]。骨疏康胶囊由淫羊藿、熟地黄、骨碎补、黄芪、丹参、木耳、黄瓜子等组成，具有补肾益气、活血壮骨等作用，主治肾虚兼气血不足所致的原发性骨质疏松症。淫羊藿主要化学成分为黄酮类化合物、木质素以及生物碱，对于破骨细胞有直接的抑制作用，又能促进成骨细胞增长，使钙化骨形成增加，从而抑制骨质疏松的形成。骨碎补具有活血续筋，补肾壮骨的作用，现代药理及临床研究表明[9]，骨碎补的成分主要包括黄酮、苯丙素、三萜、酚酸及其苷等类化合物，具有抗骨质疏松、促进骨折愈合、促软骨再生等作用。黄瓜子具有舒筋活络，接骨止痛的作用，黄瓜子的提取物正丁醇及乙酸乙酯对成骨细胞骨钙素的合成及碱性磷酸酶活性作用明显。黄芪多糖可提高成骨细胞活性。熟地黄通过关键靶基因对骨代谢产生双向调控作用，可有效干预骨质疏松症[10]。黑木耳对成骨细胞具有促进增殖作用，通过骨中矿物质和骨钙、磷含量提高抑制骨吸收，从而治疗废用性骨质疏松 [11]。丹参具有活血化瘀，改善微循环的功效，可加速骨折愈合。近年来有研究[12]发现抗骨吸收药物与中药联用治疗效果更加显著，两者联合治疗降低骨转换率、刺激骨密度增加等可产生叠加效应。用于骨质疏松症患者，可促进骨质钙化，改善骨代谢，快速缓解疼痛，明显提高骨密度。

本研究中虽然术后6个月2组骨密度值均有增加，但观察组比对照组增加更明显（P<0.05），提示抗骨质疏松药物和中药联合治疗可进一步提升患者的骨密度。骨密度提高可进一步增加患者骨量，有效提高内固定的稳定性，降低内固定松动、移位发生率，故观察组在骨折愈合时间及完全负重活动时间上较对照组均有显著改善（P<0.05）。分析原因可能是两者合用可进一步提高成骨细胞活性、调节骨形成—骨吸收的动态平衡，维持骨代谢稳定与阿仑膦酸钠片阻滞破骨细胞的形成及活化。两者联合治疗产生了叠加效应，使患者骨密度有效提高，骨量增加，提高骨折愈合速度，髋关节功能得到进一步改善，患者能盡早负重活动，恢复日常生活，减少因长期卧床所致的各种并发症。在治疗期间观察组除有１例患者发生轻度的恶心外，其余患者均无药物不良反应发生，患者均顺利完成疗程，表明两者协同治疗安全性较高。

综上所述，抗骨质疏松药物联合手术治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，可有效对抗骨质疏松，改善髋关节功能，促进骨折早期愈合，降低内固定松动发生率，使患者能早期下地行功能锻炼，且安全性良好，值得推广。

参考文献

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（收稿日期：2023-05-12）