组织细胞坏死性淋巴结炎1 例报告

王慧，梁琳春，褚斌斌，陆滢

回顾性分析1例以发热伴皮疹及全身性淋巴结肿大就诊，最终诊断为组织细胞坏死性淋巴结炎（HNL）患者的临床资料，并复习相关文献，报道如下。

1 病例

患者女，67 岁，已婚，因“左侧颈部肿痛伴皮疹20 d，全身淋巴结肿大1 d”于2022 年8 月10 日入住宁波明州医院。患者诉20 d 前劳累后出现左侧颈部肿痛，后逐渐出现双侧颈部皮肤结节样皮损，伴咽喉部及全身关节疼痛。入院前1 周体质量减轻约2.5 kg，3 d 前双侧大腿外侧出现片状皮疹伴瘙痒，1 d 前PET-MRI检查提示：左颌下、左颈部、双锁骨上下窝、双肺门、纵隔、肝门区、腹膜后及双侧盆壁多发淋巴结肿大伴FDG摄取增高（较大者长径约2.0cm，SUVmax/av为12.8/8.2）；右颌下、右颈部、双腋窝及双侧腹股沟淋巴结（较大直径约1.2 cm），FDG 摄取未见异常；首先考虑炎性淋巴结，建议专科随诊，以除外淋巴瘤。入院查体：体温38.6℃，脉搏99次/min，呼吸频率18次/min，血压106/68 mmHg（1mmHg≈0.133kPa），神志清楚，精神软，左侧颈部皮肤红肿，皮温升高，颈部散在铜钱大小皮损，质硬，边界清，双下肢大腿外侧片状皮疹，浅表淋巴结未及肿大，咽喉部稍充血，心脏、肺部及腹部查体未见明显异常，四肢活动正常，四肢关节未见红肿，双下肢无水肿。

入院后查血常规+超敏C反应蛋白，示白细胞计数7.19×109/L，血红蛋白110 g/ L，血小板计数262×109/L，红细胞计数3.7×1012/L，中性粒细胞百分比83.5%，超敏C 反应蛋白77.07 ng/ml。前降钙素原测定0.05 ng/L。免疫球蛋白+补体示IgG 15.2 g/L，补体C3 1.58 g/L，补体C4 0.43 g/L。自身抗体全套示抗核抗体滴度1∶640，红细胞沉降率95 mm/h，乳酸脱氢酶454 U/L，2 微球蛋白3.49 mg/L。乙肝三系核心抗体阳性，肝、肾功能，电解质、肿瘤标记物、T 细胞亚群、凝血功能+D-二聚体未见异常。类风湿因子及抗溶血性链球菌抗体均阴性，甲、乙型流感病毒抗原测定阴性，咽拭子培养+药敏阴性。

治疗上予头孢呋辛针、左氧氟沙星针、头孢哌酮舒巴坦及复方磺胺甲恶唑片抗感染治疗，仍有反复发热，体温最高39.3 ℃。2022 年8 月11 日行骨髓穿刺活检术，骨髓穿刺涂片示：涂片有核细胞量少，巨核细胞未见，部分粒细胞胞浆可见中毒颗粒，成簇血小板易见。淋巴瘤白血病免疫分型结果示：骨髓中粒系优势增生，细胞以偏成熟阶段细胞为主，未见明显增生的原始细胞群，未见淋巴细胞增多及表型异常。骨髓活检结果示：骨髓增生显著低下，未见巨核，未见原始细胞增多，未见淋巴细胞肿瘤性增生。骨髓染色体核型分析提示正常核型。2022 年8 月17 日经皮肤科会诊后行皮肤活检术，左侧颈部皮肤活检病理：（皮肤）真皮内胶原纤维基质中黏液变性，胶原纤维肿胀伴结缔组织增生。2022 年8 月23 日行“左侧锁骨上淋巴结切除术+右侧颈部皮肤局部切除术”，病理结果示：（左锁骨上淋巴结）淋巴结组织，示淋巴结结构局部破坏，多灶坏死区，坏死周围见增生的免疫母细胞及组织细胞，细胞生长活跃，可见较多核分裂像。结合免疫组化，可符合组织细胞坏死性淋巴结炎。（右侧颈部）皮肤组织，伴真皮浅层炎细胞（中性粒细胞、淋巴细胞）浸润（血管周围为主）。免疫组化：CD20（-）、CD79a（-）、PAX-5（-）、CD3（+）局部、CD45RO（+）局部、CD43（+）局部、CD5（+）局部、CD10（-）、CD21（-）、CD23（-）、Bcl-2（-）、Bcl-6（-）、EBER（-）、Tdt（-）、CyclinD1（-）、CD68（+）、CD30（+）部分、ALK（-）、Ki-67（+）80%、CD56（-）。后经病理中心会诊提示：（左侧锁骨上淋巴结）考虑组织坏死性淋巴结炎，（右侧颈部）皮肤组织，伴真皮浅层炎细胞（中性粒细胞、淋巴细胞）浸润（血管周围为主）。免疫组化：CD163（+），MPO（+），CD123（-），CD2（+），CD4(+)，CD8（+），CD56（-），GranzymeB（+），TIA-1（+）。2022 年9 月2 日开始予以泼尼松片口服30 mg/次，1 次/d，仍有皮肤瘙痒。2022 年9 月6 日开始予以泼尼松片口服25 mg/次，2次/d；2d后皮肤瘙痒明显好转，皮疹不再新发，予出院，门诊随访调整激素剂量。1 周后复诊皮疹已完全消退。本病例报告经宁波明州医院医学伦理委员会审核批准。

2 讨论

HNL 是1972 年由日本Kikuchi 和Fujimoto 首先描述的一种良性自限性疾病，又称作菊池病、坏死性淋巴结炎、亚急性坏死性淋巴结炎，是一种较少见的非肿瘤性淋巴结肿大性疾病，为淋巴结反应性增生病变，是一种罕见病[1]。其好发于年轻人，男女发病率接近1∶2[2]，临床表现缺乏特异性，病程长短不一，主要表现为淋巴结肿大[3]，以颈部淋巴结受累最多见[4]，淋巴结有压痛，其他非特异性表现为发热、白细胞减少及关节痛等；皮肤受累比较少见，主要累及颜面部和上半身皮肤，表现为皮疹、结节、红斑丘疹及多形性红斑等。本病的相关实验室检查缺乏特异性，部分患者可出现白细胞下降或升高、红细胞沉降率改变、超敏C反应蛋白升高以及贫血、血小板减少等症状[5]。该病发病机制尚不明确，结合HNL 的临床特征有非特异性的前驱症状（发热、血常规改变等）、抗生素治疗无效和疾病过程呈自限性等提示可能与病毒或病毒感染后高免疫反应有关[5]。目前研究病毒主要为EBV病毒、巨细胞病毒、微小病毒19、人类疱疹病毒6 和人类疱疹病毒8 等[6]，但研究结果提示并无确切关系[7]。HNL 发病率低，但对怀疑此病的患者应尽早行淋巴结活检，且淋巴结活检比淋巴结细针穿刺更有意义。病理学诊断是“金标准”，HNL 病理特征主要为淋巴组织散在灶片状坏死（碎屑样坏死），伴有大量组织细胞浸润[8]。其治疗上主要是对症支持治疗，如果疾病反复或病情较重的患者可用糖皮质激素或羟氯喹治疗[1]。该病为自限性疾病，总体预后良好，但容易复发，由于缺乏特异性，临床上该类患者常需要与恶性淋巴瘤、细菌性淋巴结炎、结核性淋巴结炎、系统性红斑狼疮等免疫性疾病相鉴别[9]。

本例患者经检查巨细胞病毒、风疹病毒及单纯疱疹病毒-1 均为Ig-G 抗体阳性，甲、乙型流感病毒抗原阴性，且询问病史发病前无呼吸道感染病史无发热病史、家中无饲养宠物、无户外山林居住史，故病毒感染诊断依据不足。该患者起病即为全身多发淋巴结肿大，伴有咽喉痛，考虑颈部肿大淋巴结有关；入院后查红细胞沉降率升高，乳酸脱氢酶及2 微球蛋白升高，结合PET-MRI 诊断上首先需排除恶性淋巴瘤，入院后即行骨髓穿刺活检术，骨髓穿刺涂片、病理活检及淋巴瘤白血病免疫分析均不符合恶性淋巴瘤表现；颈部淋巴结超声提示颈部肿大淋巴结边界清楚、形态规则，外科医师会诊及超声科医生均考虑炎性淋巴结改变，不考虑恶性淋巴瘤所致的淋巴结改变。入院后反复发热、抗感染治疗无效后行淋巴结活检，颈部淋巴结活检病理镜下观：淋巴结结构局部破坏，多灶坏死区，坏死周围见增生的免疫母细胞及组织细胞，细胞生长活跃，可见较多核分裂像。CD68（+）MPO（+）均阳性[10]，故本例符合HNL 病理特点。

本例经激素治疗临床症状改善。本病虽然为自限性疾病，大部分预后良好，但其复发率高达3%～4%[1]，且部分患者在随访过程中发展为自身免疫性疾病，其中以系统性红斑狼疮最为常见[11]，故应对该患者进行长时间的随访，必要时可再行淋巴结病理活检。