眼前节参数生物学测量在ICL 植入术中的应用研究进展

朱晶琳，陆勤康，童奇湖，吴宇霏

屈光不正作为患者视力下降的常见原因，已经成为全球公共健康领域备受关注的问题。而近视是最常见的一种屈光不正，往往伴随着不同严重程度的眼部并发症，如视网膜脱离及病理性新生血管等，造成不可逆的眼损伤，更甚者会导致失明。由于近视患病率的不断上升，屈光不正的矫正已经成为了一个亟待解决的问题。

有晶状体眼后房型人工晶体（ICL）植入术作为高度近视患者矫正屈光不正的主要术式之一，相比于角膜屈光手术，具有不切削角膜及可逆性等优点，且有大量研究验证了其安全性、有效性及可预测性[1]。但也存在不可忽略的问题，ICL植入术后拱高及前房解剖结构改变可能导致房水循环障碍与眼压波动，造成各种并发症，如晶状体混浊、内皮细胞丢失、高眼压、ICL 旋转及前房炎症等[2]。眼前节参数是ICL植入术后评价的重要指标，准确客观的测量拱高和前房深度（ACD）对ICL植入术后安全性与减少并发症发生率具有重要价值。因此，本文对眼前节参数生物学测量在拱高和ACD 中的应用进行阐述。

1 拱高的测量

1.1 拱高测量的重要性 ICL植入术后晶状体前表面到植入的ICL后表面的最大垂直距离，称为拱高[3]。有研究显示，ICL 植入术后允许的拱高范围约为角膜厚度增减一半[4]，目前的共识为250 ～750m，理想的拱高能降低ICL 植入术后并发症的发生率，是ICL 植入术后安全性的重要指标之一[5]。拱高的大小并非是固定不变的，有研究表明，拱高往往随着时间而呈现下降趋势，并最终趋于稳定[6]。拱高过低可能会使ICL 与晶状体前表面接触，引起房水循环障碍，从而增加前囊性白内障的发生率；拱高过高可引起ICL 与虹膜间距过小，使眼内压升高，并可发生闭角、瞳孔阻滞和青光眼等并发症[2]。因此，了解拱高的测量技术及其测量差异对拱高的准确测定非常重要。

1.2 拱高测量技术 目前用于测量拱高的方法主要有3 种，包括眼前节光学相干断层扫描仪（ASOCT）、Pentacam 眼前节分析系统和超声生物显微镜（UBM）。AS-OCT 是利用低相干光波行横断面成像的原理[7]，能够获取深度层析能力，扫描相应区域得到二维截面图。它的分辨率高，通常为纳米级，能直观反映ICL 植入术后眼前节的局部形态变化。Pentacam 使用旋转Scheimpflug 摄像机360 °匀速扫描获取和生成眼前段完整的横断面。但因可见光不能穿过角巩膜缘，故真正的前房角结构不能被呈现，只能用于眼前节测量，对巩膜突、周边虹膜和睫状体的显示不清，具有一定的局限性[8]。AS-OCT 和Pentacam 均有无创非接触性动态观察、安全性高及分辨率高等优点，对ICL 植入术后任一时间点的拱高测量均适用。UBM 的工作原理与B 超相同，利用超高频超声（50 ～100 MHz）扫描眼前节，形成不同断面图像；UBM 同样具有高分辨率，对眼前节的组织结构甚至眼外肌的止端能动态显现，同时可对各层结构的厚度进行定量测量，但因其为接触性检查，在测量拱高的过程中可能会导致眼前节形态发生变化，且可能会引起医源性感染等问题，因此在ICL植入术后短时间内无法进行拱高测量。AS-OCT、Pentacam和UBM均可在检测完毕后手动测量拱高，且在ICL 植入术后拱高测量的研究中有广泛应用。

1.3 拱高测量技术应用比较 Wan 等[9]使用ASOCT、Pentacam 和UBM 分别测量ICL 植入术后的拱高，平均测量值分别为（0.64±0.25）mm、（0.43±0.24）mm 和（0.56±0.27）mm。AS-OCT 的测量值均大于UBM 和Pentacam。Zhang 等[10]利用ASOCT 和UBM 测量的平均值为（0.50±0.19）mm 和（0.44±0.19）mm，AS-OCT测量值大于UBM，与上述结论相同。而薛艳珍等[11]研究发现UBM 较AS-OCT测量值稍高，两种仪器测量结果不可相互替代。Lu等[12]报道了Pentacam的拱高测量值小于UBM，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。综合大量研究结果，在拱高的测量中，AS-OCT测量值往往大于UBM和Pentacam，95%一致性区间显示三者测量结果一致性较差。

导致拱高测量差异的原因有以下几点：（1）使用的光源不同。Pentacam 使用蓝色二极管激光作为光源，波长为475 mm，属于可见光，对瞳孔刺激大；ASOCT 使用近红外光作为光源，波长为1 310 mm，属于非可见光，对瞳孔刺激小；UBM 使用50 ～100 MHz 高频超声，无光源干扰。在可见光的照射中，瞳孔收缩[11]，虹膜挤压ICL，导致拱高测量值下降[13]。（2）分辨率不同。AS-OCT 分辨率为纳米级，以CASIA2 为例，分辨率可达轴向＜10m、横向＜30m；Pentacam以Pentacam HR为例，分辨率为2.5 和1.25 Lp/mm；UBM 的分辨率大约在50m。三者分辨率的不同可能导致测量差异。（3）测量时体位不同。AS-OCT 和Pentacam 测量时采用坐位，UBM 检查时需要患者保持仰卧位，不同的体位或将对前房形态造成影响，导致测量结果差异。（4）检测方式不同。AS-OCT 和Pentacam 均为无接触式检查，而UBM作为接触性检查，探头检测时压迫眼球，潜在压力可能导致眼前段的形态改变，影响测量值[14]。（5）扫描方向不同。AS-OCT 和Pentacam 能够精确控制扫描方向，而UBM 的扫描方向则需要经验丰富的操作者把握。（6）拱高测量方法误差。目前三种仪器的拱高测量都需要手动，数值的变化取决于检查者对切线点位置的把握，要求检查者有丰富的测量经验。

在临床上，对于拱高的随访和评估安全性时ASOCT、Pentacam 和UBM 不可互相替代，早期检查中AS-OCT、Pentacam因为其不接触患者，安全性较好，被广泛使用。对于拱高偏低的患者，可考虑应用Pentacam进行测量，对瞳孔缩小后眼内拱高和眼前节形态把握更准确，降低拱高小而引起的并发症发生率。对于拱高偏高患者，可考虑应用AS-OCT 进行检测，充分观察患者眼前节形态，降低对内皮代谢异常及青光眼等并发症发生率。在术后拱高数值理想的患者来说，可考虑应用AS-OCT 进行测量，因为其测量受到的影响较小，更接近自然状态下的拱高。当然，对于长期安全性来说，在条件允许情况下可以行多种仪器检查，从而降低因拱高异常引起的并发症发生率。

2 ACD 的测量

2.1 ACD 测量的重要性 ACD 是指从正中角膜内皮到正中晶状体前表面顶部的垂直距离，其不包含角膜厚度。术后ACD 指的是正中角膜内皮到正中ICL 晶体前表面顶部的垂直距离。ACD 是ICL 植入术前和术后的重要检测指标，其不仅能判断患者是否适合手术，还能辅助ICL 直径的选择，并与ICL植入术后拱高相关。有研究显示，ICL植入术后ACD明显变浅，主要是由于ICL 植入后对前房产生分隔作用，人工晶状体-虹膜隔前移，ICL 植入后与虹膜后表面全周接触，对虹膜有一定推挤作用[15]。因此，精确测量ACD 对于正确选择ICL直径、预测术后拱高和降低术后并发症发生率等均有重要意义。

2.2 ACD测量技术 目前ACD的测量方式主要包括光学测量和超声测量两种。光学测量主要包括Orbscan 系统、IOL-Master、Pentacam 系统及ASOCT；超声测量包括眼科A 超生物测量及UBM 等。眼科A 超的轴向分辨率高，常被用于屈光手术的术前检查，可测量眼前节相关参数，如中央角膜厚度、ACD、眼轴长度及晶状体厚度等。UBM 能够观察眼前段形态变化，对睫状体和房角的观察有重要作用，且测量值可靠[16]。但A 超和UBM 二者均采用接触性的检查方式，可能带来医源性感染的风险，对ICL术后短期内检测ACD 并不适用。Orbscan 系统是通过裂隙光对眼睛进行扫描后，再进行眼前节参数计算，形成眼前段三维立体图像。但由于它运用了裂隙光源原理，无法穿透虹膜，因此无法测量后房与睫状体。IOL-Master 则利用扫频OCT 的测量原理进行ACD 测量，结果可视化和精准化[17]。测量拱高的Pentacam 和AS-OCT 也可用于ACD 的测量。上述测量方式在ICL 植入术前及术后ACD 的测量中均有广泛应用。

2.3 ACD 测量技术应用比较 部分研究认为不同的仪器在测量ACD 上一致性较差。Wan 等[9]使用AS-OCT、Pentacam 和UBM 分别对ICL 植入术后患者ACD 进行测量，测量平均值分别为（3.18±0.23）mm、（2.93±0.22）mm 和（3.04±0.22）mm，AS-OCT 的测量值大于UBM 和Pentacam，三者不能相互替换。O'Donnell 等[18]和Nemeth 等[19]的研究结果中也发现AS-OCT 的测量值高于Pentacam，且一致性较差。Zhang 等[20]将ICL V4 植入术后ACD 用AS-OCT 和UBM 进行了比较，结果表明AS-OCT 测量值比UBM 略高，平均高0.058 mm，与Wan 等[9]的结果一致。而程蕾等[21]研究发现Pentacam 测量的ACD 较UBM 大，这可能与样本量小有关。Lee 等[22]在测量ACD时发现Orbscan 的测量值略小于UBM，二者的测量结果不可替代。但也有较多研究认为ACD 测量方式可以相互替换。Shajari 等[23]和Dinc 等[24]研究发现，AS-OCT 和Pentacam 在ACD 测量上差异无统计学意义（P ＞0.05）。Wang 等[25]发现AS-OCT 测量值高于Pentacam，但两者一致性较好。Pinero 等[26]和Zhang 等[27]在测量有晶状眼的ACD 时发现，ASOCT 比UBM 的测量值平均高0.07 ～0.09 mm，差异无统计学意义（P ＞0.05）。胡平会等[28]测量ACD时，UBM 测量值最高，Master 700 和A 超居中，Pentacam 测量值最低，4 种仪器测量ACD 时有较好的一致性。赵春柳等[29]和李兰建等[30]也在测量ACD 时发现UBM、A 超、Orbscan、Master 700、Pentacam 对ACD 的测量相关性和一致性较好。

导致ACD 测量差异的原因有以下几点：（1）仪器测量差异。Pentacam 的测量值不包含角膜厚度[28]，因此可能导致测量值偏低，在数据分析时应考虑角膜厚度对测量值的影响；IOL-Master 测量值包含泪膜厚度，则导致测量值略大；A超、UBM测量时对角膜施加压力可能导致测量值偏小。（2）研究对象差异。ICL 植入术患者多为高度近视和超高度近视患者，由于屈光度越高，眼轴越长，前房也会相应加深[31]。考虑到屈光度、眼轴长度对测量结果的影响可能会造成测量差异。同样，使用光源、仪器分辨率、测量时体位、检测方式及扫描方向等因素也会造成ACD测量值的差异。

综上所述，Orbscan 系统、IOL-Master 及Pentacam 系统、AS-OCT、眼科A 超生物测量及UBM 在测量ACD 上各有优势。UBM 对眼前节结构的评估上有重要作用，尤其是对房角的评估和虹膜睫状体上皮囊肿检出；A 超在有屈光间质浑浊的测量上有优势；AS-OCT、Pentacam、Orbscan 和IOL-Master 作为非接触性检查方式，操作较前二者更方便，在临床上应用广泛。Pentacam 和Orbscan 稳定性比较好；IOL-master 测量ACD 时测量值往往偏大且不稳定；A 超测量ACD 时受操作者的影响很大；UBM 测量的重复性较差。这几种仪器的测量值具有差异性，但也有大量研究认为它们对ACD 的测量有高度的相关性和较好的一致性[23-30]。因此，在ICL 植入术前建议用多种不同测量方式进行ACD测量，综合分析数据差异，精确把握，提高手术安全性。在ICL 植入术后短期内避免使用UBM 及A 超等接触性检测方式，由于ICL 植入术后ACD 较术前明显下降，考虑使用Pentacam 等稳定性较好且测量值相对较低的测量方式进行术后随访，以减少ICL 术后因前房浅而发生的并发症。

3 总结与展望

ICL 植入术是一项重要的屈光矫正手术，拱高和ACD 作为ICL 植入术前与术后重要的评估指标[32-33]，与患者的预后和手术安全性密切相关。通过精确测量，充分掌握患者拱高和ACD的动态变化趋势，以达到术后理想的拱高和ACD，才能有效降低术后并发症发生率。目前，对于拱高和ACD 的测量技术有很多种，但由于不同仪器对眼前节参数的测量结果略有不同，因此应综合考量测量结果后为患者选择更合适的手术方式与ICL 的尺寸[34]。随着仪器分辨率提高及三维测量技术等新科技的发展与应用，让检查者能够更精细地观察眼前节结构，更准确测量眼前节参数，从而精确预测术后眼前节变化，并计算出更合适的ICL 尺寸，提高术后理想拱高和ACD 的比例。随着ICL 植入术的不断发展成熟，材料不断精进，掌握最合适的眼前节参数测量技术能够精准控制术后拱高和ACD的理想值，可以确保手术的安全性与稳定性，使患者获得更好的视觉体验。