经皮内镜椎间盘切除术并发严重类脊髓高压综合征1 例并文献复习

方贤聪，刘伟，吕鹏，王振林

随着经皮内镜椎间盘切除术（PELD）技术在国内的迅猛开展[1-2]，其临床并发症也是必须要正视的问题，如术后椎间隙感染、神经根损伤、硬膜囊撕裂、椎管内的出血、瘢痕粘连等，甚至有椎旁血管损伤、肠道损伤的个案报道。而类脊髓高压综合征作为PELD 手术中罕见的并发症，近年国内外只有少量的个案报道，患者多表现为术中严重的颈痛、心慌、胸闷、极度烦躁、心率加快、血压升高，甚至癫痫发作和强烈的濒死感。本文回顾性分析1 例腰椎PELD 术中并发严重类脊髓高压综合征临床资料，报道如下。

1 病例

患者男，31 岁，2020 年11 月9 日因“腰部伴双侧臀部酸痛10 月余”入住中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院。专科查体：腰骶部轻压痛，双下肢肌力肌张力无明显异常，双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验60°阳性。腰椎MRI 检查提示L4/5椎间盘向后正中明显突出，硬膜囊受压明显。无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，既往史无特殊。入院后予止痛、活血、理疗等保守治疗效果不明显，腰痛、双侧臀部酸痛进行性加重，并逐渐出现向左下肢放射。完善术前检查后，于2020 年12 月2 日在局部麻醉下行侧路PELD，手术顺利，摘除突出髓核组织，同时行椎间孔成型术，术后腰痛和臀部、下肢酸痛症状明显缓解，患者于2020 年12 月11 日出院。

患者出院后第7 天突然出现剧烈腰痛，至本院急诊予以止痛药物对症处理，症状无明显缓解并出现左下肢疼痛麻木进行性加重，遂于2020 年12 月23日以“椎间孔镜术后腰痛5d，左下肢疼痛麻木2 d”再次入院，查体示：左下肢踇背伸、踝背伸肌力3 级，左下肢直腿抬高试验20°阳性。复查腰椎MRI 提示L4/5椎管内中央偏左局部混杂样信号占位，硬膜囊明显受压变扁，考虑椎管内迟发性硬膜外血肿形成，完善术前检查后于2020 年12 月24 日再次在局部麻醉下行侧路PELD，手术沿原切口和通道进入，麻醉效果满意，通道植入顺利，镜下见L4/5椎间隙后方囊状占位，局部瘢痕粘连明显，予以仔细清理占位病变和残余髓核组织，患者无明显不适。镜下操作约25 min 时，患者主诉腰部疼痛，无臀部和双下肢疼痛麻木，安慰患者后术者继续进行手术，镜下操作约30 min 时患者主诉颈部剧烈疼痛，心率增高至约130次/min，血压140/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），术者取出内镜，暂停手术，并请麻醉医师给与镇静止痛处理，2 min 后患者自诉颈痛缓解，心率血压均降至正常。术者沿通道置入内镜继续手术，探查显示硬膜囊前方和后纵韧带粘连处可见被兰钳剪开的一个破口，未见马尾神经，5 min 后患者再次出现剧烈颈痛、烦躁、濒死感，心率约180 次/min，血压200/100 mmHg，术者立即退出内镜，并拔除工作通道，切口包扎后将患者由侧卧位改为平卧位，予以吸氧等对症处理。观察1 min 后患者烦躁症状逐渐消失，心率下降至130 次/min，5 min 后患者颈痛症状消失，心率120 次/min，测血压150/90 mmHg，继续观察20 min后患者症状完全消失，无烦躁、心慌、胸闷、颈痛、腰痛等不适，转送至病房进一步观察。患者回病房后予以一级护理、心电监护，观察24 h无明显异常后停一级护理和心电监护，患者术后仍有部分腰痛和左下肢疼痛症状，较术前明显缓解，观察2 周后予以出院。术后3 及6 个月门诊复查患者预后良好，腰痛症状基本缓解，左下肢踇背伸、踝背伸肌力5 级，无皮肤麻木等感觉障碍，术后7 个月复查腰椎MRI检查提示L4/5椎间盘轻度膨出，硬膜囊轻度受压。

本病例报告经中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院医学伦理委员会审核批准（第九〇六医院伦审2023 研第004 号）。

2 讨论

PELD术中和术后并发症发生率极低，类脊髓高压综合征是椎间孔镜手术中罕见的并发症，其临床症状多样，轻者表现为术中严重的颈痛、颈背部肌肉痉挛、心慌、胸闷，严重的可出现极度烦躁、心率加快、血压升高，甚至癫痫发作和强烈的濒死感等[3-5]。其中术中、术后的癫痫发作或者术中的极度烦躁、濒死感则是类脊髓高压综合征的最严重表现。

2.1 发生原因 目前比较公认的原因主要包括硬脊膜撕裂、灌洗液灌注压力过高、灌洗液输注速度过快和手术时间过长等[6-9]。Choi等[8]报道了在2000—2008年接受PELD 的16 725 名患者中，4 例术中出现癫痫样抽搐，发生率为0.02%，发作前均伴有明显的颈部疼痛不适，而且这些患者的手术时间比未受累的病例长，没有患者在癫痫发作后出现任何类型的后遗症，手术结果与PELD 手术没有任何并发症的患者相似，Choi 等认为癫痫发作的机制与颈椎硬膜外压力增加有关。

韩鹏远等[10]报道了一组60 例PELD 手术患者中出现硬膜破裂2 例，该2 例患者均出现不同程度的头疼和颈部僵硬，其中1 例患者出现严重头疼及呕吐并及时终止手术，认为硬膜破裂与否、手术时长、灌洗液水压高低都是引起类脊髓高压症的危险因素。Sairyo 等[11]报道了100 例在局部下经椎间孔入路的PELD 手术患者，其中有2 例患者术中出现了颈痛不适，类脊髓高压症发生率约为2 %。叶猛等[12]报道了一组侧卧位局麻经椎间孔入路的660 例PELD手术患者，其中有3 例患者术中出现硬膜囊撕裂后冲洗液逆行灌注，术中出现颅压升高、血压升高等类脊髓高压症表现，发生率为0.45%。Kertmen等[13]报道了1 例PELD手术期间不慎将对比剂注入硬膜囊而引起的术中癫痫发作病例。刘雅普等[4]的研究中，539 例施行经皮穿刺椎间孔镜手术的患者中，5例术中并发类脊髓高压症，总体发生率为0.93%。Wu 等[14]报道了1 例全身麻醉经椎间孔入路PELD手术后发生癫痫的病例。

类脊髓高压症的临床表现最常见以及最早出现的症状大多是头颈部疼痛，但麻醉方式的不同、术中镇静剂的使用与否、手术入路的不同都可能对其临床表现方式以及严重程度产生影响，也有可能很多患者仅仅出现了轻微颈痛或头痛而术中并未主动表述，这也是临床报道发生率有较大差别的重要原因。PELD 手术入路主要有侧路经椎间孔和后路经椎板间两种方式，辛志军等[15]比较了不同入路PELD 手术类脊髓高压症发生率的情况，证实椎板间入路发生率高于椎间孔入路，在其报道中共276 例患者，经椎间孔入路193 例，后方椎板间入路83 例，其中2例患者出现类脊髓高压综合征，均发生在后路PELD手术的患者。类脊髓高压综合征多见于后路PELD手术的原因可能是后路手术术中灌洗液经硬膜囊后方直接施压，随着手术时间的延长，灌洗液容易沿着后方硬膜外腔向上逆行灌注，导致硬膜外腔压力不断增高，而侧路手术则避免了硬脊膜后方直接灌注施压，前方硬膜外腔间隙较小，同等压力下灌洗液更难产生逆行灌注。从本院行侧路PELD 手术患者情况看，镜下操作时间大多从30 min 到1 h 为主，早期手术的患者因操作不熟练或病情复杂最长的镜下操作时间甚至有3 ～5 h，但除了本文报道了该例患者因硬膜囊撕裂导致的剧烈头颈部疼痛、血压增高、心率增快、强烈濒死感严重并发症外，未见其他患者出现头痛、颈痛以及心慌胸闷、血压升高等类脊髓高压综合征症状。这也说明侧路PELD 手术在不发生硬膜囊破裂的情况下，并发类脊髓高压综合征尤其是严重类脊髓高压综合征的概率是极小的。

2.2 预防和处置 预防措施主要包括：（1）临床上目前难以做到术中硬膜外腔压力的实时监测，但在保持手术视野清晰的条件下，应该尽量降低手术灌洗液的高度和灌注的速度，不能一味的提高灌注压力以及速度来提高术中止血效果和视野清晰度，这也是导致出现类脊髓高压症的最常见原因。（2）侧路经椎间孔入路置入通道时不宜过度追求偏背侧完全进椎管，这样可以减少因穿刺和扩张通道时导致硬膜囊、神经根损伤的风险。镜下操作尽量仔细轻柔，避免出现硬膜破裂及神经损伤，尤其是对多次同节段同侧复发的手术，往往瘢痕增生明显，结构不清，使用射频刀头分离、切割或者用髓核钳、兰钳进行镜下操作时容易导致硬膜囊破裂或未及时发现的小撕裂点，而硬膜囊破裂是导致术中颈痛和颅内压增高的最直接原因，一旦发现硬脊膜撕裂，应尽快结束手术[10]。（3）尽量缩短手术时间，尤其是灌洗液灌注时间，即使冲洗速度不快且稳定，硬膜外腔的压力也可能会持续增加。因为侧路和后路解剖结构的不同，虽然经椎间孔入路PELD 的最长时间达到了5 h 患者也无明显颈痛、头痛等类脊髓高压症状，但并不能证明长时间的灌注在后路PELD术中是安全的。（4）麻醉的选择方式以局部麻醉为佳，硬膜外阻滞麻醉其次，全身麻醉则要慎重。局部麻醉患者有类脊髓高压综合征早期症状时可以立即给术者提供反馈，但全身麻醉则只有麻醉恢复期才能表现出硬膜外压力增高的症状，这也是大多文献报道出现严重症状癫痫的病例均见于全身麻醉患者的原因。

类脊髓高压综合征的发生都有一个逐渐加重的过程，而这也是硬膜外压力逐渐增加的间接反应，但如果术中出现硬膜囊破裂则可导致硬膜腔和颅内压的快速增加。最常见的早期症状为颈痛、颈背部肌肉痉挛，也有的表现为头痛、腰痛、会阴部异物感等等。局部麻醉腰椎PELD 手术当术中出现颈痛、头痛等与手术操作部位不相称的神经症状时应考虑到类脊髓高压综合征的可能性，处置措施可停止切口内灌注，症状缓解后降低灌注液灌注速度及降低灌注高度，继续操作如患者症状无缓解甚至进行性加重并出现心率加快、血压升高、烦躁甚至有强烈濒死感时则应立即停止手术，给予镇静对症处理。全身麻醉PELD 手术术后如出现癫痫等严重症状，排除患者既往神经系统疾病和癫痫病史，则应考虑到类脊髓高压综合征并发症的可能，应立即给予紧急支持治疗，如给予咪达唑仑、丙泊酚、苯巴比妥钠等控制癫痫发作，速尿、甘露醇等降低颅内压，使用激素、冰袋物理降温等保护大脑，必要时转入重症医学科进一步观察和治疗。