基于DRGs的4例疑难肿瘤编码分析报告

王帅飞　弋东敏　孟欢欢　魏巧琳　应杰

【摘要】  通过对4例临床疑难神经源性肿瘤的编码进行分析，并对其查找方法进行探讨，为提高临床肿瘤编码准确性提供参考依据，推动DRGs医保支付下的临床合理用药水平。

【关键词】  DRGs；ICD；肿瘤编码；临床合理用药

中图分类号  R197.323    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）19--03

Coding analysis report of 4 difficult tumors based on DRGs Wang Shuaifei， Yi Dongmin， Meng Huanhuan， Wei Qiaolin， Ying Jie. Department of Pharmacy， Sir Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310016， China

【Abstract】  By analyzing the coding of four clinically difficult neurogenic tumors and discussing their search methods， this paper provides a reference for improving the accuracy of clinical tumor coding and promotes the level of clinical rational use of drugs under DRGs medical insurance payment.

【Key words】   DRGs; ICD; Tumor codig; Clinical rational use of drugs

国际疾病分类（international classification of diseases， ICD）是世界卫生组织发布的国际权威疾病分类系统，有利于国际间疾病信息的交流与分享、医疗质量管理的提升以及医保支付的合理化改革等[1-3]。近年来随着疾病诊断相关分组（diagnosis related groups， DRGs）或按病种分值付费（diagnosis-intervention packet， DIP）医保支付改革的开展，病案首页的质量尤其是编码质量越来越受到重视[4]。编码人员在日常工作中遇到的一些罕见肿瘤，尤其是病理诊断相近或相似时，由于医学知识的欠缺和过渡依赖计算机，很难将此类肿瘤的疾病诊断做到正确分类和编码。通过将我们在工作中遇到的4例疑难肿瘤的编码进行分析，并查阅相关文献和书籍，对其编码的准确性进行讨论和分析，以期为临床其他疑难肿瘤的正确编码提供一定的参考，同时也有助于DRGs环境下临床合理用药水平的推动和整体肿瘤诊疗质量的进一步提升。

1  空肠节细胞副神经节瘤

案例1：男性患者，53岁，主诉“黑便1周”入院。门诊胃镜检查示“胃底隆起：间质瘤？”。既往3年前行胃体间质瘤切除术。入院后查体未见明显异常，行超声胃镜示“胃底隆起：考虑外压”。全腹增强CT示“空肠近段官腔内占位，息肉？腺瘤？”。请外院专家会诊不排除空肠间质瘤，转入外科行“空肠占位切除术”，术后病理结果示“节细胞副神经节瘤”。临床医师病案首页诊断为小肠肿瘤，编码员修正后的ICD-10编码为D13.302空肠良性肿瘤，M94900/0神经节瘤。

编码分析：首先查找形态学编码，以节细胞副神经节瘤、节细胞瘤、瘤为主导词在卷3中查找，提示主导词错误。以神经节瘤、副神经节瘤为主导词查找可查到相应的形态学编码，咨询临床病理医师节细胞副神经节瘤与神经节瘤、副神经节瘤属于不同疾病。查阅资料[5-6]节细胞副神经节瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，1957年由Dahl等首次报道，并于1971年由Kepes和Zaeharias首次命名，其诊断主要依据上皮细胞、梭形细胞和神经节样细胞三种典型细胞的形态学和免疫组化特点，临床工作中需要与节细胞神经瘤、神经内分泌瘤G1、副神经节瘤、胃肠道间质瘤鉴别[7-8]。消化系统肿瘤WHO第4版将节细胞副神经节瘤定义为良性神经内分泌肿瘤，但鉴于出现越来越多的淋巴结和远处转移的文献报道，多数学者认为其有恶性的生物学行为，故消化系统肿瘤WHO第5版中将其定义为恶性肿瘤，编码为8240/3。以神经内分泌肿瘤、瘤、内分泌肿瘤为主导词查找，均提示主导词选择错误。以主导词癌，见癌-神经内分泌M8246/3，核对卷一，M8246/3为神经内分泌癌，而节细胞副神经节瘤的细胞成分不是单一的神经内分泌细胞。查阅文献[9]胃肠道的神经内分泌肿瘤又称类癌，更换主导词类癌（瘤）-恶性M8240/3-见肿瘤，恶性，再查肿瘤，恶性-空肠C17.1，核对卷一，同时与临床医师和病理科医师沟通，最终获得空肠节细胞副神经节瘤的编码为C17.1，M8240/3。

2  肾上腺节细胞神经瘤

案例2：女性患者，14岁，主诉“检查发现右侧肾上腺区占位18天”入院。院前外院行腹部CT提示“右侧肾上腺区占位”，行肾上腺MRI提示“右侧肾上腺區占位性病变”。入院后查体未见明显异常，外科行“腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤及肾上腺切除术”，术后病理示“节细胞神经瘤”。临床医师病案首页诊断为肾上腺良性肿瘤，编码员修正后的ICD-10编码为D35.000肾上腺良性肿瘤，M86830/0神经节细胞性节旁体瘤。

编码分析：首先查找形态学编码，以节细胞神经瘤、节细胞瘤、瘤为主导词查找，均提示主导词错误。查阅文献[10-12]节细胞神经瘤又称神经节细胞瘤或神经节瘤，是一种起源于交感神经节细胞的非常少见的良性肿瘤，由分化成熟神经节细胞和神经纤维构成，主要发生在脊柱旁交感神经丛，多见于后纵隔和腹膜后，肾上腺髓质次之，由于生长缓慢，临床症状常常无特异性。以别名神经节细胞瘤作为主导词查找，见神经节细胞瘤[节旁体瘤，副神经节瘤]（M8680/1）-特指部位-见肿瘤，动态未定，与节细胞神经瘤为良性肿瘤不符合。再以神经节瘤作为主导词查找，见神经节瘤（M9490/0）D36.1，核对卷一，形态学编码无误，部位编码D36.1为周围神经和自主神经系统良性肿瘤，与临床医师沟通认为D36.1不合适，本例肿瘤部位已明确为肾上腺。在卷三肿瘤表中查“肿瘤-神经-周围，良性”下的部位均为组织，没有器官，提示D36.1不包括器官内部起源的周围神经良性肿瘤，按照编码查找原则找肿瘤，良性-肾上腺D35.0，又查阅相关文献[13]，最终确定肾上腺节细胞神经瘤的编码为D35.0，M9490/0。

3  颈动脉体副神经节瘤和锁骨上淋巴结副神经节瘤

案例3：男性患者，52岁，主诉“发现右侧颈部肿物4年”入院。入院后查体右侧颈部可触及一大小约6cm肿物。行颈部平扫+增强磁共振示“右颈总动脉分叉处占位，考虑颈动脉体瘤”。外科行“右侧颈动脉体瘤切除”术，术后病理考虑“副神经节瘤”。临床医师病案首页诊断为颈动脉体肿瘤，编码员修正后的ICD-10编码为D35.500颈动脉体良性肿瘤，M94900/0神经节瘤。

案例4：男性患者，52岁，主诉“咳嗽2月，发现左侧锁骨上窝占位1天”入院。入院后行彩超引导下左侧锁骨上窝淋巴结穿刺活检术。病理考虑“副神经节瘤”。临床医师病案首页诊断为副神经良性肿瘤，编码员修正后的ICD-10编码为D33.311副神经良性肿瘤，M94900/0神经节瘤。

编码分析：首先查找形態学编码，以副神经节瘤为主导词查找，见副神经节瘤-现译名神经节细胞瘤，按照提示以神经节细胞瘤为主导词再次查找，见神经节细胞瘤[节旁体瘤，副神经节瘤]-颈动脉体（M8692/1）D44.6，核对卷一，形态学编码和疾病编码均符合。但查阅文献[14-15]副神经节瘤是一种起源于肾上腺以外的自主神经系统神经节和神经周围区域神经嵴衍生副神经节细胞的罕见肿瘤，自2017年WHO对其进行了重要修订，将头颈部/交感神经副神经节瘤定义为恶性，查阅国际疾病分类肿瘤专辑第3版（ICD-O-3）[16]形态学编码为M8692/3。再次查找神经节细胞瘤[节旁体瘤，副神经节瘤]-肾上腺外--恶性（M8693/3）---特指部位-见肿瘤，恶性，再查肿瘤，恶性-颈动脉--体C75.4，核对卷一，同时与临床医师沟通，最终确定颈动脉体副神经节瘤编码为C75.4，M8693/3。正常淋巴结没有副神经节细胞，其内一旦出现副神经节瘤成分则视为转移[17]。所以部位编码查找肿瘤，恶性-淋巴--腺---锁骨上C77.0，最终确定锁骨上淋巴结副神经节瘤编码为C77.0，M8693/6。

4  讨论

DRGs医保支付是医疗制度改革的重要组成部分，而疾病的正确编码和分组则是其实施的重要前提，也对临床合理用药水平的提升有巨大的推动作用。肿瘤的精准诊断不仅包含其解剖学部位、病理结果等，还要考虑其临床分型、分期和既往史等相关信息[18-20]，临床诊断的复杂性给肿瘤的正确编码带来重大挑战。疾病编码是ICD编码中的难点之一，主要包括形态学编码和部位编码，而形态学编码又包括组织学和动态（恶性/良性、原位、未肯定、继发性），组织学编码是肿瘤编码的基础，前者失之毫厘，后者谬以千里。本文案例1提到的组织病理节细胞副神经节瘤、案例3和4提到的副神经节瘤均被编码员断章取义，认为等同于神经节瘤，进而将本该归类至恶性肿瘤的却归类至良性肿瘤，从而导致肿瘤疾病编码完全错误。为了提高疑难肿瘤编码的准确性，我们需要做到以下几点：第一，善于查阅文献资料，及时更新临床知识。随着临床的诊断技术不断提高，新的疾病诊断名称不断涌出，而国际疾病分类的更新速度滞后，使部分疾病无法直接查到编码。我们在工作中遇到不熟悉或者疑难的肿瘤时，应及时查阅相关文献和肿瘤国际疾病分类等专业资料，了解疾病的最新诊治进展，及时更新自己临床知识库。在案例3和4中，如果编码员能持续保持自己临床知识库的更新，将不会导致错误编码。第二，熟练掌握疾病编码的查找原则，学会且善用ICD等工具书。在日常工作中，由于编码工作繁忙以及过度依赖计算机查找编码，对模糊搜索到的编码不能很好地辨别和思考，将错误的编码作为诊断编码写入病案。面对疑难肿瘤，我们在了解疾病的临床特征后应根据疾病分类查找原则有效的更换主导词，及时核对工具书。案例2中，如果编码员及时核对工具书会发现神经节细胞性节旁体瘤M86830/0后面直接给出了部位编码D13.2为十二指肠良性肿瘤，与本案例的肿瘤部位不一致。第三，积极与临床医师和病理医师沟通。临床医师工作繁忙，且对肿瘤诊断编码填写的规则不熟悉，常常出现病案首页诊断编码填写不准确的情况，编码员应根据自己所掌握的临床和编码知识，敢于质疑而不是盲目跟从临床医师的书写，同时要加强与临床医师和病理科医师的有效沟通。此外，科室内部应增加对编码员的二级质控，对已编目的病例进行二次审核，对常错、易错的疾病诊断编码进行分析和总结，对少见、罕见的疑难疾病编码应组织临床医师、病理科医师共同研讨，不断提高编码的准确率。

肿瘤发生、发展以及临床诊断和分期的复杂性给临床病案编码的准确性带来一定的挑战，准确的编码不仅便于管理、使疾病信息得到最大范围的共享，同时也与国家公立医院绩效考核和DRGs/DIP的工作息息相关[21]。此外，正确的疾病编码可以为患者治疗提供更合理的用药方案，推动临床合理用药水平的提升。随着医院高质量发展的逐步推进以及国际疾病分类系统的不断更新和修订，我们应善于对疑难编码问题的总结和积累，不断提高复杂肿瘤的疾病分类水平。在DRGs医保支付制度环境下，通过疾病编码准确性的提高推动临床合理用药水平的增强，助力肿瘤诊疗质量的持续提升和诊疗管理的进一步规范。

5  参考文献

[1] Hwang Y J， Park S M， Ahn S， et al.Diagnostic accuracy of administrative database for bile duct cancer by icd-10 code in a tertiary institute in Korea[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int， 2020， 19（6）： 575-580.

[2] W?BER A， Mery L， Nagy P， et al. Evaluation of data quality at the hungarian national cancer registry， 2000-2019[J]. Cancer Epidemiol， 2023， 82： 102306.

[3] Hirsch J A， Leslie-mazwi T M， Nicola G N， et al.The ICD-10 system： A gift that keeps on taking[J]. J Neurointerv Surg， 2015， 7（8）： 619-622.

[4] 廖藏宜，林敏. 医保DRG-DIP付费下的医院运营管理策略[J].中国医院院长， 2023， 19（Z1）： 88-91.

[5] 李莉，王耀辉，申龙树，等.十二指肠节细胞性副神经节瘤病理学特征并文献复习 [J].诊断病理学杂志， 2022， 29（3）： 256-258.

[6] 李国霞，谢晓利，盛霞，等.十二指肠节细胞性副神经节瘤1例[J].诊断病理學杂志， 2020， 27（11）： 841-843.

[7] Okubo Y， Yokose T， Motohashi O， et al.Duodenal rare neuroendocrine tumor： clinicopathological characteristics of patients with gangliocytic paraganglioma[J]. Gastroenterol Res Pract， 2016， 2016： 5257312.

[8] Wang B， Zou Y， Zhang H， et al. Duodenal gangliocytic paraganglioma： Report of two cases and review of literature[J]. Int J Clin Exp Pathol， 2015， 8（9）： 9752-9759.

[9] 王飞，武健.消化道类癌的诊治进展[J].沈阳医学院学报， 2018， 20（1）： 88-92.

[10] 杜剑亮，龙思哲，刘骏峰，等.节细胞神经瘤的常见编码问题分析[J].医学信息， 2015 （37）： 345-346.

[11] 张敏，周良平.肾上腺节细胞神经瘤的影像学研究进展[J].安徽医药，2015， 19（7）： 1229-1232.

[12] Decarolis B，Simon T，Krug B，et al. Treatment and outcome of ganglioneuroma and ganglioneuroblastoma intermixed [J]. BMC Cancer， 2016， 16： 542.

[13] 陶培东，唐晓慧，贾元元.浅析3例疑难肿瘤ICD-10编码[J].中国病案， 2020， 21（3）： 31-33.

[14] 尹绪龙，曹彩霞，张铭鑫，等.嗜铬细胞瘤/副神经节瘤2017版WHO肾上腺肿瘤分类下临床病理再评价的单中心研究[J].肿瘤预防与治疗， 2019， 32（8）： 682-687.

[15] Neumann H P H，Young W F，JR.，ENG C.Pheochromocytoma and paraganglioma[J].N Engl J Med， 2019， 381（6）： 552-565.

[16] 弗里茨，董景五.国际疾病分类肿瘤学专辑[M].国际疾病分类肿瘤学专辑， 2003.

[17] 王庭俊，谢良地.《嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗专家共识（2020版）》解读[J].中华高血压杂志，2021，29（8）：708-714.

[18] Cowherd S M.Tumor staging and grading：A primer[J].Methods Mol Biol，2012， 823：1-18.

[19] ?ukasiewica S，Czeczelewski M， Forma A， et al. Breast cancer-epidemiology， risk factors， classification， prognostic markers， and current treatment strategies-an updated review[J]. Cancers，2021，13（17）： 4287.

[20] Tan D J H，Ng C H，Lin S Y，et al.Clinical characteristics， surveillance， treatment allocation， and outcomes of non-alcoholic fatty liver disease-related hepatocellular carcinoma： A systematic review and meta-analysis[J].Lancet Oncol，2022，23（4）：521-530.

[21] 戴怡.公立医院绩效考核对住院病案首页数据质量的影响[J].中国病案，2022，23（9）：6-8.

[2023-07-10收稿]

基金项目：浙江省自然科学基金（编号：LQ23H160004）；浙江省医药卫生科技计划项目（编号：2023RC250）

作者单位：310016  浙江省杭州市，浙江大学医学院附属邵逸夫医院药学部（王帅飞、孟欢欢、应杰）；郑州大学附属郑州中心医院病案管理科（弋东敏）；杭州师范大学药学院（魏巧琳）*通讯作者