经鼻高流量湿化氧疗在ICU急性呼吸衰竭患者中的应用

曹晓花,侯亭如,李文强

(济宁市第一人民医院 山东济宁272002)

急性呼吸衰竭是临床常见病,主要表现为机体缺氧伴有(或不伴有)二氧化碳潴留,因其病因复杂,在诊治过程中应根据急性呼吸衰竭病情严重程度选择相应的给氧方式。传统的无创正压通气给氧装置在治疗时,易使患者出现口咽部干燥、舒适度低、不易耐受、人机同步差,容易导致治疗失败等自身的局限性,而面罩的持续压迫等因素,则容易导致患者产生焦虑情绪［1］。经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)的治疗方式近年来逐步应用于临床,但其缓解重症呼吸衰竭患者缺氧及焦虑状况的即时疗效尚需进一步研究［2］。2022年1月1日～12月30日,我们将HFNC应用于36例急性呼吸衰竭患者中,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期在ICU进行救治的急性呼吸衰竭患者72例为研究对象。纳入标准:①急性Ⅰ型呼吸衰竭,轻度、中度低氧血症、生命体征相对稳定者;②轻度呼吸窘迫患者,未进行紧急气管插管指征者;③轻度通气功能障碍者(pH≥7.3);④有创通气拔管后出现低氧血症者;⑤不能耐受传统氧疗方法或有禁忌证的患者。排除标准:①心跳、呼吸骤停,重度Ⅰ型呼吸衰竭患者(PaO2/FiO2<60 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa),中度、重度呼吸性酸中毒高碳酸血症患者(pH<7.30),合并多个脏器功能不全者;②自主呼吸处于微弱或昏迷状态者;③鼻部的结构不正常,严重鼻腔堵塞者;④口唇不能保持闭合状态者;⑤不能正常佩戴高流量大鼻塞者,如面部或上呼吸道手术的影响;⑥患有精神疾病、有精神疾病家族史和存在意识障碍的患者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各36例。观察组男17例、女19例,年龄(66.28±13.01)岁;体重(67.08±12.11)kg;APACHEⅡ评分(20.00±4.81)分;住院时间(9.53±8.23)d;吸烟史:有22例,无14例;气管插管:有4例,无32例。对照组男20例、女16例,年龄(69.69±12.26)岁;体重(66.46±8.99)kg;APACHEⅡ评分(21.19±3.24)分;住院时间(10.19±13.46)d;吸烟史:有28例,无8例;气管插管:有11例,无25例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。济宁市第一人民医院伦理委员会审查并通过该实验研究(2021伦审研第124号)。伦理知情同意文书由受试者的监护人签署。

1.2 方法 首先成立ICU呼吸治疗研究小组,根据国家专业学会达成的共识制订HFNC和无创正压通气临床使用标准、操作流程、参数设置、注意事项、观察要点、监测指标、护理要求,然后对小组成员进行同质化培训,责任分工、职责明确。责任护士负责干预前、干预后0.5 h、1 h、24 h采集患者动脉血标本进行血气分析并按照HFNC和无创正压通气数据收集表记录相关数据,同时每小时观察记录患者生命体征、呼吸情况、患者舒适度等,根据病情完成其他护理措施。治疗方案:①两组采取相同的综合治疗方案,积极治疗原发病,针对病因给予抗炎、解痉平喘、祛痰、纠正电解质紊乱、营养支持等治疗;按照ICU监护和护理常规给予同质化护理措施和心理护理。②呼吸支持治疗,观察组采用经鼻高流量湿化氧疗仪给予HFNC,对照组采用无创呼吸机进行无创正压通气。

1.3 观察指标 ①血气分析指标:包括动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SpO2)、氧合指数(OI)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。②焦虑情绪:采用汉密顿焦虑量表(HAMA)进行评估,评分越高表明焦虑情绪越严重。

2 结果

2.1 两组干预前和干预后0.5 h、1 h、24 h PaO2比较 见表1。

表1 两组干预前和干预后0.5 h、1 h、24 h PaO2比较

2.2 两组干预前和干预后0.5 h、1 h、24 h SpO2比较 见表2。

表2 两组干预前和干预后0.5 h、1 h、24 h SpO2比较

2.3 两组干预前和干预后0.5 h、1 h、24 h OI比较 见表3。

表3 两组干预前和干预后0.5 h、1 h、24 h OI比较

2.4 两组干预前和干预后0.5 h、1 h、24 h PaCO2比较 见表4。

表4 两组干预前和干预后0.5 h、1 h、24 h PaCO2比较

2.5 两组干预前后HAMA评分比较 见表5。

表5 两组干预前后HAMA评分比较(分,

3 讨论

氧疗一直是进行低氧血症治疗的主要手段之一,目前临床工作中,一般采用鼻导管或者面罩吸氧方式,在治疗过程中,特别是对于在ICU接受治疗的呼吸衰竭患者,常常会显现出给氧方式的局限性,影响治疗效果。如患者所吸入的气体未能在氧疗装置中进行加温加湿;出现患者不耐受的症状;氧疗装置所提供量与患者吸入量不匹配,患者实际的吸氧浓度无法确定,结果是患者的吸氧浓度无法保持稳定状态,导致治疗效果欠佳。近年来,HFNC的治疗方式逐步应用于临床,HFNC是经过高流量鼻塞为患者提供浓度恒定(浓度最高为100%,最低为21%)、温度适中(温度可设置为31～37 ℃)、湿度适宜、气体流量可调(2～60 L/min)的临床治疗手段。该方法能为患者提供确切的吸氧浓度,且能够使该浓度持续稳定,较传统吸氧方式效果凸显。

本研究结果显示,干预后0.5 h、1 h,观察组PaO2高于对照组(P<0.05);干预后24 h,观察组OI高于对照组(P<0.01);干预后0.5 h、1 h、24 h,观察组SpO2高于对照组(P<0.01),表明HFNC能在短期改善ICU急性呼吸衰竭患者缺氧症状。分析原因主要有以下方面:首先,HFNC能形成持续气道正压,进而形成并维持呼气末正压效应(PEEP),从而进一步促进肺泡的开放和肺泡在呼气末的复张,提升气血交换效率［3］。其次,HFNC患者经过主动温化和湿化的气体,患者气管、支气管黏膜表面的纤毛运动功能也得到改善,有助于分泌物的清除,减少肺不张的发生。另外,高流量的空氧混合气体可以冲刷鼻咽部死腔并降低患者上气道阻力,同时有效冲刷患者鼻咽部的二氧化碳,进而使再吸入的二氧化碳减少,结果是HFNC能有效减低呼吸死腔量,肺泡通气量得到有效提升,患者的呼吸困难症状得到改善并提高OI［4］。HFNC所提供的符合患者需求的高流量气体,患者在吸气时不需要用力,因所吸入恒温、恒湿的气体,机体本身也不必对吸入的气体再进行加温和加湿,这样随着吸气阻力的降低,机体的代谢消耗随之减少,进而患者的低氧症状得到缓解。因患者减少了自主用力呼吸,结合PEEP的协同作用,呼吸功得以降低。同时HFNC在吸气峰流速的控制上更符合机体需要,因不受呼吸频率、气流速度、呼吸情况等因素影响,降低了吸气时空气的稀释作用,患者所吸入气体的浓度更稳定,结果是稳定状态的氧气浓度吸入,促进了患者氧合指数的改善［5］。

本研究结果发现,干预后0.5 h、1 h,观察组PaCO2低于对照组(P<0.05),和文献报道［6］相符。分析原因:HFNC的给氧方式在提高PaO2的同时,降低了PaCO2水平,患者的相关血气指标得到相应改善［7］;HFNC无密闭回路,能减少患者二氧化碳潴留,对降低PaCO2水平有效;在临床治疗适应证的选择上,本研究重点选择I型呼吸衰竭疾病作为研究对象,PaCO2的结果改善较为显著。患者的紧张和焦虑感来源于以下几个方面:①对治疗效果的担心和对死亡的恐惧;②因呼吸困难,救治过程中有些有创操作如各种穿刺、置管等引起患者的不适和疼痛;③对ICU病房的恐惧,且无亲属陪护照顾,孤独感加重;④高额医疗费的支付等因素。目前仅有少量文献报道有关对无创正压通气患者焦虑状况的研究分析［8］。目前尚未发现HFNC对ICU急性呼吸衰竭患者焦虑状况的相关研究报道。本研究结果发现,干预后,观察组HAMA评分低于对照组(P<0.01)。究其原因:HFNC的湿化作用能提高患者的耐受性。在传统面罩吸氧时,患者吸入干冷的气体,造成口鼻腔的干燥、引起对眼睛的刺激等,HFNC对气体的湿化作用在这方面优势明显。HFNC能提升吸入后气体的湿度,因其符合正常人体生理状态的气道温湿度,患者因干冷气体的吸入对上、下呼吸道黏液纤毛系统功能的影响降低,同时减少患者因吸入干燥气体所引起的症状,提高其舒适度［9］。HFNC患者经过吸入温化和湿化的气体,呼吸道黏膜表面的纤毛运动功能得以改善,有助于分泌物的清除,减少肺不张的发生,进而提升了患者的OI和通气/血流比例,患者的血气指标和临床症状得到改善,焦虑情绪得到缓解。

综上所述,HFNC治疗对急性呼吸衰竭临床效果改善显著,为临床推广HFNC治疗急性呼吸衰竭提供理论依据,为临床上救治急性呼吸衰竭患者提供了一套更为确切的治疗方法和手段,值得临床推广应用。