距骨后突内结节骨折术后疼痛：1 例报告和综述△

连建强，刘继伟，田文平*，曲峰

（1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院手足踝外科，内蒙古包头 014010；2.北京同仁医院足踝外科中心，北京 100176）

1 病例报道

患者，女，62 岁，车祸致右足内踝部肿痛、活动受限4 h 入住第一所医院，X 线片未见骨折线，CT诊断为Cedell 骨折，行切开复位2 枚空心钉固定术，术后石膏固定6 周，6 周后康复理疗，7 个月后仍觉内踝后侧胀痛、不适，行走1 个街区困难，疼痛VAS 评分5 分。入住另一所医院，主诉右内踝后胀痛，活动受限，查体为该区域压痛剧烈，长屈肌腱被动牵拉痛阳性。关节镜下行螺钉取出术，长屈肌腱沟成形术，术中可见长屈肌腱及其周围组织充血、水肿、粘连，距骨后突内侧结节增生，长屈肌腱损伤，术后24 h 行踝关节、长屈肌腱被动屈伸练习，3 周后负重行走，疼痛VAS 评分2 分（图1a～1d）。

图1 患者，女，62 岁。1a: 踝关节标本，红色部分为距骨后突内侧结节；1b: 距骨后突内侧结节骨折空心钉术后7 个月，骨质增生（箭头）；1c: 螺钉尾端及周围组织水肿（箭头）；1d: 距骨后突内侧结节骨折内固定术后，去除内固定，腱沟成形术后。

2 讨论与文献综述

以“距骨”和“内侧结节”和“骨折”、“Cedell骨折”、“Cedell 撕脱骨折”为关键词搜索CNKI 数据库、维普数据库；以Cedell OR（Posteromedial OR Medial OR Posterior） AND （Process OR Tubercle）AND（Talus OR Talar）AND（Fracture OR Avulsion）为关键词检索Pubmed 数据库。时间段为2021 年12月30 日之前。文献入选标准：病历资料详实。排除标准：资料不详、距骨后突完全骨折、合并足踝部其他部位骨折、全身多发损伤。所有文献由两名课题组成员全文阅读筛选，有争议的文献由课题主持者决定。

经过系统的文献检索，共检索到210 篇相关文献，84 篇文献进行全文筛选，纳入20 篇文献（表1），共报道29 例距骨后突内侧结节骨折病例。其中男性26 例（89.7%），女性3 例（10.3%），平均年龄29.7 岁，运动损伤18 例（62.1%），其中踢足球损伤10 例（55.6%）；高能量损伤11 例（37.9%），其中摩托伤6 例（54.6%）。初诊时漏诊18 例（漏诊率62.1%）。最终治疗主要包括切开复位内固定、骨块切除、支具或石膏固定，术后回归生活时间平均为51.4、30.6、21 周。

2.1 损伤机制

1974 年，Cedell［1］指出3 例手术病例术中可见距骨后突内侧结节撕脱骨折，手术去除骨折块，随访半年到3 年效果良好，并初步推断距骨后突内侧结节骨折（Cedell 骨折）的损伤机制是踝关节强烈背屈和旋前时，胫骨后缘和距骨后内侧突间的韧带牵拉造成距骨后突内侧结节撕脱骨折，撕脱骨折块一般较小，不涉及距下关节面，该损伤机制被多数学者认可［22］。但临床上也有文献报道这一骨折块较大，并带有距下关节软骨面，由此推断距骨后内侧突骨折与直接创伤有关，非都是撕脱骨折［23，24］。1999 年，王岩等［25］认为这些病例的损伤机制是踝关节极度跖屈内翻状态下，胫骨远端后缘和跟骨强烈夹击碰撞距骨后突内侧结节造成的损伤。Zwiers 等［26］通过研究33例距骨后突内侧结节骨折病例，指出不同类型的骨折具有不同的受伤机制，而Cedell 骨折损伤机制只是其中的一种。

本文综述了29 例距骨后突内侧结节骨折病例，其中62.1%的患者为运动损伤，尤其时踢足球损伤占比较高，37.9%的患者为高能量事故伤，主要集中在摩托车伤、高处坠落伤两大类。综述文献时，本研究为了统计病例的诊疗效果，减少太多的影响因素，纳入的病例主要以单纯距骨后突内侧结节骨折且资料详细的个案报道，高能量创伤的复合伤病例排除在外。但分析近50 年的文献报道，主要以个案报告为主，可能是由于Cedell 骨折发病率较低，无法完成大样本回顾性研究。但有文献报道：高度＞1 m 的坠落伤患者，距骨后突骨折率为57.1%（包括距骨后突内侧突、外侧突）［27］。这与本研究有差异。

2.2 早期诊断及漏诊

Cedell 骨折典型的体征是痛点集中在内踝后下方靠近跟腱处，深压痛阳性，区别于足踝扭伤时外踝韧带及踝关节周围的广泛疼痛［28］。有时长屈肌被动牵拉试验阳性［27］。其方法为：踝关节跖屈10°位，主动屈曲足趾及被动极度背伸趾，内踝后方疼痛者为阳性［29］。

从统计病例来看，高能量损伤患者，一般不易漏诊，可能是由于复合伤较多，第一次评估时较详细，常规进行CT 扫描，Cedell 骨折无意中发现的。如果为运动损伤，没经验的医师很难鉴别诊断踝关节扭伤与Cedell 骨折，因为在“标准”前后和侧位片X 线片上，通常未发现距骨后突内侧结节骨折，一般需要加拍踝关节外旋30°、45°、70°X 线片，或者CT 扫描，当然了CT 是诊断Cedell 骨折，明确骨折块位置、大小的“金标准”。在急性损伤时，核磁检查也可明确其损伤机制［17］。文献报道：即使对Cedell 骨折有一定认识的创伤骨科医师中，仍有17%的漏诊率，这一点提示作者对足踝内翻位损伤患者，特别是内踝后下方持续疼痛者，应除外Cedell 骨折的可能［30］。本研究的漏诊率高达64.5%，这一统计结果可能是由于综述的文献时间跨度大，一部分作者还不认识Cedell 骨折这一疾病。

2.3 损伤分型与治疗

关于Cedell 骨折的文献报道较少，主要以个案报告为主。因此，大多数文献缺乏对患者治疗方案的详细描述。2020 年，Mao 等［31］将距骨后突内侧结节骨折分为撕脱型、骨裂型和粉碎性骨折型。撕脱型骨折和骨裂型骨折分别是背屈旋前位（cedell 型）间接损伤，粉碎型为跖屈旋后位（撞击）直接创伤。按照这种分类，撕脱型骨折常是移位明显的陈旧性损伤，手术以切除为主。骨裂型骨折常为早期诊断，为不明显骨折，制动保守治疗为主。粉碎性骨折常采用切开复位内固定术。2017 年，Más Martínez 等［32］提出非移位或关节外距骨后内侧突骨折，采用制动非手术治疗，如果有小的移位骨块（＜0.5 cm），关节镜下切除。如果在0.5～1 cm，关节镜下评估，手术切除或固定。如果＞1 cm 的骨折块，关节镜下或开放手术行内固定术，根据手术经验制订手术方案［33～37］。本研究统计的文献，主要治疗方案为切开复位钢板内固定术或骨块切除术和支具制动保守治疗，术后总体疗效良好，但回归生活的时间跨度较大，没有统一性。

3 小 结

距骨后突内侧结节骨折是罕见病例，主要以个案报道为主。根据现有文献，不能总结出后内侧结节骨折的典型创伤机制，也不能得出哪一种治疗方案更佳。但可以肯定的是，这一疾病漏诊率较高，临床医师应该倍加关注。随着关节镜在距骨骨折中的普及［37］，关节镜下骨折块切除、腱沟成形术是一种安全和有效的替代开放手术治疗方法。