外侧横切口锁定钢板固定老年人跟骨关节内骨折

衣兰凯，韩宁，李忠，曹振昊

（潍坊市人民医院手足骨外科，山东潍坊 261041）

跟骨骨折临床上常见，多为高能量损伤所致，如高处坠落伤或交通事故伤［1，2］，随人口老龄化，60 岁以上老年人跟骨骨折发生率愈来愈高。以往对于此类人群手术与否存在争议［3，4］，但随着对跟骨骨折认识的提高，对老年人跟骨关节内移位骨折，越来越多临床医生倾向手术治疗［5，6］，但手术切口及内置物的选择观点呈多元化。跟外侧L 切口锁定钢板仍为主流手术方式，暴露充分，固定可靠，但存在较高的并发症发生率［7～9］。跗骨窦切口锁定钢板近几年应用较多，可减少手术并发症，但因操作空间有限，骨折复位及插入钢板较困难。如何既能减小创伤，减少手术并发症、防止骨折复位丢失，又能利于手术操作，得到最佳手术效果是迫切需要解决的问题。为此，本研究尝试应用外侧横切口锁定钢板内固定老年人跟骨骨折，为评估此手术方式的优劣势，笔者回顾性分析2015 年1 月—2021 年6 月，本科室收治的60 岁以上老年人跟骨关节内移位骨折患者的临床资料，采用外侧横切口锁定钢板固定21 例（21 足），L 形切口锁定钢板内固定21 例（21 足），将两组进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:（1）年龄60～75 岁；（2）跟骨关节内移位骨折，CT 显示关节面移位≥2 mm（图1a～1c）；（3）单侧闭合性骨折；（4）患者受伤前可以进行正常行走活动；（5）至少随访12 个月。

图1 患者，男，70 岁，左侧跟骨骨折，采用外侧横切口锁定钢板内固定治疗。1a: 术前侧位X 线片示左跟骨关节内骨折，关节面塌陷，Böhler 和Gissane 角丢失；1b: 轴位X 线片示跟骨变宽；1c: CT 示跟骨关节面碎裂、塌陷、移位，Sanders 分型Ⅱ型；1d: 行外侧横切口锁定钢板内固定后切口所见；1e: 术后2 d 侧位X 线片示Böhler 和Gissane 角恢复可；1f: 轴位X 线片示跟骨宽度恢复可；1g,1h: 术后1 年X 线片示复位无丢失，骨折已愈合。Figure 1.A 70-year-old male had the left calcaneal fracture fixed internally with locking plate through lateral transverse incision.1a:Preoperative lateral X-ray revealed the left calcaneus intra-articular fracture with joint surface collapse,and loss of Böhler and Gissane angles.1b:Preoperative axial Xray showed calcaneus widening.1c: CT scanning presented calcaneal articular surface fragmentation,collapse,and displacement,which was consistent with Sanders type II fracture.1d:Gross appearance of the transverse incision after internal fixation with locking plate.1e:Lateral X-ray revealed that the Böhler and Gissane angles had been recovered well 2 days postoperatively.1f:Axial X-ray demonstrates that the calcaneus'width was recovered properly.1g,1h:X-rays revealed fracture healing without loss of reduction 1 year after surgery.

排除标准：（1）合并身体其他部位骨折或严重损伤；（2）既往同侧足踝有严重外伤史、手术史或疼痛病史；（3）存在严重基础性疾病，不能耐受手术。

1.2 一般资料

2015 年1 月—2021 年6 月，共有42 例跟骨骨折符合以上标准，纳入本研究。采用医患沟通的方式将患者分为两组，横切口组21 例（21 足）采用跟外侧横切口锁定钢板固定；L 切口组21 例（21 足），采用改良L 形切口锁定钢板内固定。两组一般资料见表1，两组患者在年龄、性别、BMI、损伤侧别、伤因等差异均无统计学意义（P＞0.05）；而横切口组损伤至手术时间显著小于L 切口组（P＜0.05）。本研究获得本院医学伦理委员会批准，取得患者知情同意，均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较Table 1 Comparison of general preoperative data between the two groups

1.3 手术方法

横切口组：外踝尖下1.5 cm 至第4 跖骨基底部切口，并向后侧延长，长度8～11 cm，保护好腓肠神经，暴露跟距关节面及跟骰关节。用3 根克氏针行皮肤“不接触”牵开，将膨出的跟骨外侧壁掀起，显露下陷旋转的跟距后关节面，自跟骨结节横穿1 枚斯氏针，沿轴线牵引恢复跟骨高度及长度，并外翻纠正成角，同时撬拨复位下陷的跟距关节面，多枚克氏针临时固定，锤击跟骨外侧壁恢复跟骨宽度。透视跟骨侧位、轴位，见跟骨高度、宽度、长度、跟骨结节关节角（Böhler 角）和跟骨交叉角（Gissane 角）恢复满意。选择两块相同钢板，一块塑形后自切口插入，透视确诊钢板位置合适后，先打入1 枚普通螺钉将钢板与外侧壁压实，然后跟距关节面下、跟骨前端各打入2～3 枚锁定螺钉；以另一块相同钢板作为参考经皮打入跟骨后侧2～3 枚锁定螺钉。拔除克氏针，冲洗切口，放置引流，逐层闭合切口（图1d）。

L 形切口组：从外踝尖的上方3～5 cm 处开始，沿跟腱前缘下行，钝角弧向前，沿足外侧红白交界区向前［10］，远端弧向第4 跖骨基底部。暴露跟距关节及跟骰关节，复位和内固定同横切口组，采用Allgower-Donati 法缝合切口［11］。

1.4 评价指标

记录两组患者围手术期数据。应用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、美国骨科足踝协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足与踝评分及足内翻-外翻活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。随访行影像学检查，测量跟骨宽度、长度、Böhler 角和Gissane 角。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者手术均顺利，术中无严重并发症。围手术期资料见表2。横切口组切口长度、术中出血量、切口愈合等级及住院时间均优于L 切口组（P＜0.05），但横切口组术中透视次数多于L 切口组（P＜0.05），两组手术时间、术后下地行走时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。横切口组1 例、L 切口组3例皮缘部分坏死裂开，未露钢板，经VSD 吸引及多次换药愈合；L 切口组1 例出现切口感染坏死、钢板外露，再次手术清理VSD 负压吸引，并长期换药仍不愈合，术后4 个月拆除钢板后创面愈合（患者不同意皮瓣手术）。横切口组1 例，L 形切口组1 例出现了足背外侧感觉减退，考虑腓肠神经损伤，保守治疗后症状缓解。

表2 两组患者围手术期资料比较Table 2 Comparisonof perioperativedata betweenthe two groups

2.2 随访结果

两组患者均获随访12～24 个月，平均（13.2±1.5）个月。至末次随访时，两组患者骨折均愈合，未出现翻修病例。两组随访资料见表3。两组完全负重活动时间比较无统计学意义（P＞0.05）。随时间推移，两组VAS 评分逐渐减小（P＜0.05），而AOFAS评分和足内-外翻ROM 逐渐增加（P＜0.05)。相应时间点，两组间VAS 评分、AOFAS 评分和足内-外翻ROM 的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups （±s）

表3 两组患者随访结果（±s）与比较Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups （±s）

指标完全负重活动时间(d)VAS 评分(分)时间点P 值1.721 0.282 0.162 0.153 AOFAS 评分(分)1.562 1.743 1.861足内-外翻ROM(°)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值术后1 个月术后6 个月末次随访P 值术后1 个月术后6 个月末次随访P 值横切口组（n=21）85.2±6.5 3.3±0.4 1.6±0.5 1.6±0.5＜0.001 57.3±4.4 85.3±4.5 87.4±5.5＜0.001 25.3±3.5 45.5±3.4 47.3±3.3＜0.001 L 切口组（n=21）86.5±6.4 3.3±0.5 1.6±0.6 1.6±0.5＜0.001 56.9±4.5 84.2±4.6 86.2±4.7＜0.001 23.9±3.4 44.5±3.5 46.4±3.3＜0.001 0.155 0.491 0.712

2.3 影像评估

两组患者影像学测量资料见表4。与术前相比，术后2 d 和末次随访时两组患者Böhler 角、Gissane角和跟骨长度均显著增加（P＜0.05），跟骨宽度显著减小（P＜0.05）。相应时间点，两组间跟骨长度、跟骨宽度、Böhler 角和Gissane 角的差异均无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时两组患者骨折均达到影像学愈合。横切口组影像见图1g,1h。

表4 两组影像测量结果（±s）与比较Table 4 Comparison of radiographical data between the two groups( ±s)

表4 两组影像测量结果（±s）与比较Table 4 Comparison of radiographical data between the two groups( ±s)

指标Böhler 角(°)P 值0.982 0.744 0.771 Gissane 角(°)0.923 0.746 0.848跟骨长度(mm)0.870 0.852 0.791跟骨宽度(mm)0.850 0.882 0.923时间点术前术后2 d末次随访P 值术前术后2 d末次随访P 值术前术后2 d末次随访P 值术前术后2 d末次随访P 值横切口组（n=21）13.8±3.4 33.2±3.5 32.2±3.5＜0.001 100.7±5.3 123.4±5.6 123.4±5.6＜0.001 65.3±4.7 70.3±4.8 70.2±4.8＜0.001 42.9±1.7 34.9±1.3 35.2±1.4＜0.001 L 切口组（n=21）13.9±3.4 33.6±3.6 32.5±3.5＜0.001 100.9±4.9 123.9±5.2 123.7±4.9＜0.001 65.5±4.6 70.0±4.7 69.8±4.7＜0.001 42.8±1.6 34.8±1.3 35.2±1.3＜0.001

3 讨 论

现全球60 岁以上的老年人有9.01 亿，预计2030年会超过12 亿［12］。随着老龄化时代的来临，众多60岁以上老年人现仍活跃在一线工作岗位上，老年人跟骨骨折随之增多。以往对老年人跟骨骨折的认知是：活动少、要求低，加之老年人基础病相对多、足部血运相对差，较多临床医生选择保守治疗，事实证明效果往往较差，并发症较高［5，13］，严重影响老年人生活质量。考虑原因主要是保守治疗难以恢复跟骨的解剖参数［7］。随着对老年人跟骨骨折认识的提高，更多的人选择手术治疗，取得了不错的效果［14］。年龄已经不是手术禁忌证。

跟骨是由一薄层皮质骨包绕松质骨构成的不规则立方形结构［15］，中间大部为松质骨，四周为薄层皮质骨。相对于年轻人，老年人跟骨骨折有其自身特点：（1）骨质更加疏松，外层皮质骨更薄，骨质更脆，较小的暴力就可造成粉碎性骨折，关节内移位骨折发生率较年轻人高，复位后再丢失率高；（2）足部血运相对差，抗感染能力差，出现切口坏死、感染概率高。因此内固定物及手术切口的选择尤为重要。锁定钢板因可将螺钉锁在钢板上，形成一个整体，具有普通钢板与内支架功能［15］，对老人跟骨骨折具有更高的固定强度和更好的承重优势［16，17］，更少的复位丢失率，实践证明更适合老年患者。

在手术切口的选择上外侧L 形切口仍为主流，其最大优势是能较好显露整个跟骨外侧，暴露充分，直视下复位骨块，放置内固定，但切口并发症却屡见不鲜［18］。考虑与解剖有关，解剖上此切口掀起的是以跟骨外侧动脉为主要供血的皮瓣，因此血管的通畅与否是关键，而老年人可能存在较多的危险因素（如高血压、糖尿病、冠心病、长期吸烟、嗜酒等），导致这种微小血管通畅度让人担忧，掀起的外侧皮瓣血运有很大不确定性，术后切口发生坏死、裂开、感染的概率大大增加，一旦出现此类并发症，内置物外露的风险大大增加，后期处理相当棘手。本研究中L形切口组就有1 例出现了皮肤感染裂开导致钢板外露，患者不同意皮瓣手术，创面长期换药，术后4 个月仍不愈合，只能手术取出钢板，切口才逐步愈合。

近些年流行的跗骨窦切口与L 形切口相比有较少的切口并发症［19～22］，软组织剥离少，对皮肤血运影响小，具有微创、切口并发症少的优点，但跗骨窦切口亦有较多的缺点，如：对跟骨外侧壁显露有限［23］、骨折复位困难、复位不足［24］、钢板等内固定物不易放置［25］等。作者选择的外侧横切口，实际是一种改良的跗骨窦切口，具有以下优点：（1）切口更低偏向跟骨体，较跗骨窦切口更长，这样可以很好的显露跟距关节面及跟骰关节，也可以兼顾跟骨体部的显露，既可直视下掀起膨起的跟骨外侧壁，复位跟距关节面，又能直视下翘拨内侧嵌插骨块，更有利于骨折的复位；（2）切口为横形，切口长，暴露骨折时对皮肤牵拉小，对皮肤血运影响小，术后皮缘坏死少；（3）放置钢板较跗骨窦切口容易，需经皮置钉数少，操作相对简单。当然此切口也有自身的缺点：（1）切口下即腓肠神经及腓骨长短肌腱，损伤概率高，本研究中横切口组就有1 例腓肠神经损伤；（2）跟骨的整体暴露仍较L 形切口差；（3）术中透视次数较L 形切口多，医源性放射损伤发生率高。

手术操作时心得和体会：（1）注意腓肠神经的保护，尤其缝合切口时；（2）剥离腓骨长短肌腱时紧贴骨面剥离，保留腱鞘的完整性，于肌腱上下两个窗显露跟骨；（3）跟骨不易显露处需用骨刀行跟骨外侧壁的锐性剥离，以利于钢板的放置；（4）准备两块相同的钢板，经皮置钉时可作参考；（5）为提高螺钉把持度，钢板上螺钉分布尽量按照“三点固定”原则：跟距关节面下方、跟骨后结节、跟骨前侧，可各打入2～3 枚螺钉。

总之，对老年人跟骨关节内移位明显骨折，采用外侧横切口锁定钢板固定治疗，切口并发症相对少，对跟骨提供强力支撑，防止骨折复位丢失，是一种可选择的手术方法。本研究仍存在一定不足，纳入病例数量有限且为回顾性研究，因此仍需大样本随机对照试验来进一步评估跟外侧横切口锁定钢板固定跟骨骨折的有效性。