Wiltse 入路与后正中入路经椎间孔椎体间融合的比较

班超，刘杰，王盼，龙浩，张洋，盛勃闻，叶川

（1.贵州医科大学附属医院骨科，贵州贵阳 550004；2.贵阳市第四人民医院脊柱外科，贵州贵阳 550002）

腰椎退行性疾病发病率逐年增加［1-2］。随着认识的深入，手术方式也倾向微创。虽然在减压、固定、恢复脊柱序列的原则下，不同手术方式均能达到同等疗效，但减少组织剥离及周围脊神经刺激，加速患者康复，仍是今后研究热点［3，4］。

传统后正中入路经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是脊柱外科成熟的术式，有学习曲线短、术中解剖暴露充分的优点［5］。但随着对软组织认识的增加，如何保留脊柱旁软组织的完整性，减少破坏，已成为共同追求的目标。传统后正中TLIF 需完全剥离多裂肌，显露术区结构，对脊柱多裂肌及后柱骨－韧带复合体结构造成损伤，甚至损伤脊神经背支，导致术后顽固性腰背痛、邻近节段失稳及退变等，更甚者出现严重功能障碍［6］。

腰椎多裂肌对维持腰椎稳定性有重要作用［7］。尽可能保留多裂肌，对于快速康复有重要作用［8，9］。Wiltse 入路经椎间孔腰椎融合术（Wiltse approach transforaminal lumbar interbody fusion,W-TLIF），从最长肌、多裂肌间隙进入，减少多裂肌剥离及牵拉，保护了椎旁软组织，减少了创伤［10-12］。虽该手术具备解剖学优势，但是针对此手术方式研究还表浅于术后疼痛、出血等层面，对更深层次的神经损害改变及椎旁软组织损害缺乏相关全面数据。为探讨W-TLIF 入路的临床价值，本研究收集2021 年11 月—2022 年9月，分别采用W-TLIF 与传统后正中TLIF 治疗单节段腰椎管狭窄症40 例患者的临术资料，比较两种术式围手术期情况、腰背部疼痛、功能障碍情况、多裂肌损伤程度及术后多裂肌神经电生理变化等，为临床医师在选择手术方式时提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）单节段腰椎管狭窄症符合行TLIF 术适应证；（2）保守治疗无效；（3）单侧症状。

排除标准：（1）存在脊柱畸形、椎体滑脱、椎旁肌广泛脂肪变性萎缩者；（2）腰椎手术史、糖尿病、感染及肿瘤患者；（3）术前多裂肌神经电生理存在失神经电位；（4）合并运动神经元病。

1.2 一般资料

回顾性分析2021 年11 月—2022 年9 月，在本院手术治疗单节段腰椎管狭窄症患者的临床资料，共40 例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，19 例采用W-TLIF，21 例采用传统后正中入路TLIF。两组患者一般资料见表1，两组年龄、性别、BMI、病程、狭窄节段的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料比较Table 1 Comparison of preoperative general data between the two groups

表2 两组患者临床资料（±s）与比较Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

表2 两组患者临床资料（±s）与比较Table 2 Comparison of clinical data between the two groups

指标P 值手术时间(min)切口总长度(cm)术中出血量(ml)术后引流量(ml)术中透视次数(次)下地行走时间(d)腰痛VAS 评分(分)术前术后3 个月术后6 个月P 值ODI 评分(%)术前术后3 个月术后6 个月P 值W-TLIF 组（n=19）129.4±14.4 11.3±1.5 135.2±34.5 96.6±24.2 19.7±3.6 2.3±0.8 TLIF 组（n=21）135.4±14.0 10.9±1.0 233.3±72.3 117.6±18.5 18.0±3.7 4.0±1.1 0.695 0.504 0.077 0.697 0.340 0.004 7.7±0.6 1.3±0.4 1.0±0.5＜0.001 7.4±1.0 2.6±0.9 2.0±1.0＜0.001 0.353＜0.001 0.013 0.822＜0.001＜0.001 61.1±4.3 14.3±2.1 11.6±1.8＜0.001 60.7±5.6 21.9±4.7 16.0±3.7＜0.001

1.3 手术方法

W-TLIF 组：全麻、俯卧位，后正中切口切开皮肤、皮下，暴露腰背筋膜。分别于棘突旁侧切开腰背筋膜，找出最长肌与多裂肌肌间隙，分离至椎板和关节突。责任间隙上下双侧置入椎弓钉。牵开患侧多裂肌及最长肌，暴露手术区域，去除上椎体下椎板1/3及下关节突、下椎体上关节突內缘及上缘，分离关节囊及黄韧带，小心分离神经根，减压神经根管及侧隐窝，探查椎间孔区域，见神经根松弛，暴露椎间盘行切除术。打磨上下终板，试模测量，自体碎骨粒填入椎间隙，取合适的椎间笼架填入骨粒，置入椎间隙，检查位置满意，将连接棒与椎弓根钉连接固定，正侧位透视位置满意。放置负压引流。术后24 h 引流量＜50 ml，拔除引流管。

TLIF 组：全麻、俯卧位，后正中切口切开皮肤、皮下。正中切开腰背筋膜，紧贴棘突剥离双侧肌肉至显露椎板和关节突。责任间隙上下双侧置入椎弓钉。切除下责任间隙黄韧带和部分椎板，以及症状侧部分关节突，显露椎管，小心分离神经根，减压神经根管及侧隐窝，探查椎间孔区域，见神经根松弛。暴露椎间盘行切除术，打磨上下终板，试模测量。自体碎骨粒填入椎间隙，取合适的椎间笼架填入骨粒，置入椎间隙，检查位置满意，将连接棒与椎弓根钉连接固定，正侧位透视位置满意。放置负压引流。术后24 h 引流量＜50 ml，拔除引流管。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口总长度、术中出血量、术后引流量、术中透视次数、下地行走时间。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scales,VAS）［13］、Oswestry 功能障碍指数问卷表（Oswestry disability index,ODI）［14］评价临床效果。行MRI 检查，采用 PHILIPS Intellispace Portal（V7.0.7.40410）系统软件，在平扫图像上圈画不规则多裂肌轮廓进行自动测量多裂肌横截面积（lean mutifidus cross sectional area,LMCSA）［15，16］，选用减压侧同层面多裂肌分别测量2 次后取平均值，即得到LMCSA。采用Nicolet Viking Quest 神经电生理检测仪器肌电检测多裂肌运动单位电位值（motor unit action potential,MUAP）［17，18］，并观察多裂肌失神经电位情况，计算失神经电位出现率（denervation potential ratio,DPR），即失神经病例数/总例数。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

两组均顺利完成手术，术中无大出血、死亡等严重并发症。两组术后各出现3 例下肢酸胀不适，无肌力及浅感觉减退，复查未见异常，考虑为神经水肿，对症脱水后改善。两组共出现4 例脂肪液化，均未出现感染，换药后愈合。

两组临床资料见表1。两组在手术时间、切口总长度、术中出血量、术后引流量、术中透视次数的差异均无统计学意义（P＞0.05）。但W-TLIF 组下地行走时间显著早于后正中TLIF 组（P＜0.05）。

所有患者均获随访6.2～8.1 个月，平均（7.1±0.9）个月，随时间推移，两组腰痛VAS 及ODI 评分均显著减少（P＜0.05）。术前两组腰痛VAS、ODI 评分差异均无统计学意义（P＞0.05），但是术后3、6 个月W-TLIF 组腰痛上述评分显著优于TLIF 组（P＜0.05）。

2.2 多裂肌检测

两组患者多裂肌检测结果见表3，与术前相比，两组术后1、3、6 个月LMCSA、MUAP 均显著减小（P＜0.05），DPR 无显著变化（P＞0.05）。术前两组LMCSA、MUAP 的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3、6 个月，W-TLIF 组LMCSA、MUAP 均显著大于TLIF 组（P＜0.05）。术后相应时间点W-TLIF组DPR 显著少于TLIF 组（P＜0.05）（图1,2）。

图1 患者，男，59 岁，L4/5椎管狭窄症行W-TLIF 术。1a: 术前测量MRI 右侧L4/5多裂肌横截面积；1b: 术前肌电检测见右侧L4/5多裂肌MUAP 正常；1c: 术后6 个月MRI 示右侧L4/5多裂肌横截面积较术前丢失较少；1d: 术后6 个月肌电检测见L4/5右侧多裂肌MUAP 基本正常。Figure 1.A 59-year-old male underwent W-TLIF for lumbar 4-5 spinal stenosis.1a:Preoperative measurement of the L4/5.transverse area of the right multifidus muscle on MRI.1b: Preoperative electromyography showed that the MUAP of the L4/5 right multifidus muscle was normal.1c: MRI 6 months after surgery showed slight loss of cross-sectional area of the L4/5 right multifidus muscle compared with that before surgery.1d:The MUAP of the right L4/5 multifidus muscle was basically normal 6 months after surgery.

表3 两组患者多裂肌检测结果与比较Table 3 Comparison of assay data of multifidus muscle between the two groups

3 讨 论

脊柱退变性疾病术后残留顽固的下腰痛常严重影响患者生活［19］。引起下腰痛原因很多，主流观点之一为脊神经背侧支受累［20］，表现为MUAP 下降及失神经电位出现（正锐波及纤颤电位），提示存在神经损伤。如何尽可能避免，已然成为研究热点。WTLIF 术采用自然间隙入路，保留多裂肌附着点，同时减少其剥离、牵拉，从而可减少脊神经背侧支的损伤［21］。本研究重点探讨通过影像学、电生理学和症状学、围手术期情况相结合的方式来论述W-TLIF 术的疗效证据及特点。

本研究经术后6 个月随访发现，Wiltse 组术后3、6 个月的LMCSA 显著大于后正中入路组。经MRI比较，Wiltse 组术前术后对比多裂肌仅有部分缩小，术后6 个月较术后3 个月术区LMCSA 继发丢失少，且术中棘突多裂肌附着点得到保留，虽术后1、3 个月的L5右侧多裂肌MUAP 相对术前减少，但术后3个月较术后1 个月呈改善趋势，术后6 个月L5右侧多裂肌MUAP 相较术前变化不大，早期右侧多裂肌MUAP 有所减少，提示功能一定程度受损，后期L5右侧多裂肌见正常电位，MUAP 正常，说明功能得到逐步恢复。大量数据对比表明，Wiltse 组MUAP 的恢复优于TLIF 组。而传统后正中TLIF 组，术后LMCSA 较术前明显丢失，说明手术创伤大。且术后3、6个月也有进一步萎缩趋势，多裂肌棘突附着点已被完全破坏，多裂肌失去正常肌纹理，考虑发生萎缩同时，多裂肌纤维瘢痕愈合。半年随访时仍存在炎症水肿信号，说明恢复差。同时，后正中入路组更多病例的肌电图持续存在正锐波及纤颤电位，提示后正中TLIF 组发生了更多的多裂肌失神经改变，结合文献报道，神经支配与肌肉营养和丰厚的关系［22］，说明后正中入路组更易导致脊神经背侧支损害。综合对比指标分析，Wiltse 术在降低多裂肌损伤、保护多裂肌运动功能、减少多裂肌去神经化方面，具有显著优势。

脊神经背侧支的损伤引起多裂肌失神经支配，导致其萎缩及功能不良，是导致腰痛的重要因素［23，25］。本研究中，得益于W-TLIF 组术中组织剥离少、脊神经背侧支暴露及损伤小，其有对多裂肌电生理影响小、术后正常电传导及功能恢复快的优点。多裂肌得到良好的神经支配和营养，进而恢复迅速，其LMCSA 维持稳定，使得其在术后1、3、6 个月VAS 评分中优势显著。此外，因W-TLIF 组的低疼痛、少出血、小创伤的优点，术后ODI 指数恢复更理想。结合VAS 评分及ODI 指数分析，W-TLIF 组患者能更好更快康复，获得更好的早中期生活质量。与此同时，两组手术时间、切口长度、术中出血量、术中透视次数及术后引流量方面差异无统计学意义（P＞0.05），说明此手术并不比经典后正中入路复杂，且W-TLIF 组患者术后还能够更好更快的下地活动，更能加快康复。

综上所述，本研究结果显示Wiltse 术治疗腰椎管狭窄症，能取得良好的临床疗效，可显著降低对多裂肌的损伤，有效避免多裂肌的失神经支配、变性、萎缩、纤维瘢痕的形成等，从而更好地帮助患者快速康复，有效降低术后腰背部相关并发症的发生率，是一种值得推广的手术方式。