导板辅助与徒手骶髂钉固定不稳定性骨盆骨折△

秦斌卫，吴超*，曾柏方，王翔宇，申丹伟，邓佳燕

（1.西南医科大学附属医院脊柱外科，四川泸州 646000；2.自贡市第四人民医院脊柱与创伤外科，四川自贡 643000）

不稳定性骨盆骨折主要由高能损伤所致，而骨盆后环骨折是临床常见的一种不稳定型骨折，若治疗不及时，其致死率高达50%［1］。而内固定复位是后环不稳定的主要治疗方法［2］，临床上常采用经前侧入路和后侧入路的术式进行复位固定［3］。但存在软组织广泛剥离范围、创伤大，术中出血量多，易损伤神经，术后感染风险高等风险［4～6］。

骶髂螺钉具有力学性能更稳定、手术操作创伤小、术后感染率低、并发症少及预后好等优点［7～9］，然而骶髂关节螺钉仍存在部分问题。在传统透视下置钉，无法准确判断其位置及深度，易造成血管及神经损伤［10］。

横向加长骶髂螺钉是通过穿越双侧骶髂关节和骶体获得相对于单侧骶髂螺钉更好地固定效果，并且该技术可以解决双侧骶髂关节骨折脱位的问题［11］。但加长螺钉徒手置钉操作难度更高，易穿破骨皮质，从而造成周围神经血管损伤。随着3D 打印以及导航技术的发展，使置入加长螺钉更加精确高效成为可能［12］。机器人和计算机导航虽然精准性更高，但其收费贵，学习周期长，不利于基层医院开展。3D 打印技术虽成本稍低，但一体式导板辅助存在术中剥离软组织过多，增加感染风险。本文回顾性分析本院骨科中心2020 年7 月—2022 年7 月收治的44 例采用旋紧锁定式导向器与传统透视置钉治疗不稳定型骨盆骨折患者资料，旨在研究旋紧锁定式导向器辅助横向加长骶髂螺钉置入治疗骨盆不稳定型骨折的可行性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）新鲜可闭合复位的骨盆骨折；（2）Tile B、C 型不稳定型骨折；（3）术后随访资料完整，且随访时间至少12 个月。

排除标准：（1）开放性骨盆骨折；（2）伴有严重基础性疾病患者；（3）影像资料缺失；（4）伴严重骨质疏松患者。

1.2 一般资料

回顾性分析本院骨科中心2020 年7 月—2022 年7 月收治的不稳定型骨盆骨折患者资料，共44 例符合上述标准，纳入本研究。根据医患沟通结果，25例采用3D 打印旋紧锁定式导向器下置钉（导板组）；19 例应用传统透视引导下徒手置钉（徒手组）。两组一般资料见表1。两组患者年龄、性别、BMI、受伤至手术时间、骨折分型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者术前均了解试验设计情况并签署知情同意书，本研究获得自贡市第四人民医院伦理委员会批准（2019 年012 号）。

表1 两组患者治疗期资料与比较

1.3 手术方法

入院后心电监测，排除重要脏器损伤，保证患者情况稳定。当髂骨骨折或有骶髂关节脱位时，则进行股骨髁上牵引，牵引重量为体重的1/10（6～8 kg），直至手术。

导板组：术前将患者DICOM 格式的骨盆CT 数据导入Mimics 21.0 软件中，完成骨盆三维模型重建（图1a），模拟复位。旋转到标准侧位时在模型矢状面上，确定S1、S2横向的骶髂螺钉进钉点（图1b），使用软件中的参数化圆柱体模拟真实螺钉，在垂直于标准矢状位下，使其置入通道几何中心。分别在矢状面、横断面和冠状面3 个平面上进行调整。最后确定钉道平面，测量其有效钉道直径，并测量钉道长度。在3-Matic 软件上进行导向器设计，首先逆向延长模拟的骶髂螺钉，根据螺钉通道方向设计螺钉导管部分，导管一侧设计为螺纹结构，使导管与导向器基板呈旋紧锁定式结构。使导向器基板能与髂骨皮质表面严密贴合（图1c,1d）。3D 打印机制备导向器、皮肤定位网格的实物。患者全麻后俯卧位，透视骨盆前后位、侧位、入口位和出口位，以评估骨折复位情况。安置定位网格，定位皮肤进钉点。沿髂嵴髂后上棘作6 cm 弧形切口，暴露部分髂后上棘和髂骨外板，剥离外髂骨上的软组织，将导向器基部安置于髂后上棘和髂骨外板上，对应导管皮肤定位处作4 cm 斜行切口，分离周围软组织，将2 根组合式导管套筒旋紧至导向器基板处。经导向器导向孔钻入2 枚直径2.5 mm 的导针（图1e）。透视下观察骨盆前后位和侧位、入口位和出口位，确认导针位置及其长度适当。取出导管，用空心钻沿导针方向扩孔，沿导针拧入直径7.3 mm 螺钉（图1f），取出导针和导向器。透视确认横向加长螺钉位置良好，缝合伤口。骨盆前环则参考刘志勤的Infix 技术进行固定［13］。

图1 患者，男，54 岁，Tile B 型骨盆骨折。1a: 术前三维重建示骶髂关节骨折；1b: 根据三维模型重建在矢状位上选择合适的通道；1c: 根据通道在计算机上设计出导向器基板和导管；1d: 导向器基板、导管设计图；1e: 术中导管已拧入导向器基板中，并沿导管方向置入导针；1f: 取出导管，沿导针方向拧入加长螺钉；1g: S1螺钉术后即刻CT；1h: 末次随访X 线片示骨折愈合。

徒手组：参考孔建中［14］徒手置钉技术操作方法，麻醉体位牵引同上，透视下置入导针，调整方向和深度，直至在标准侧位下见导针置入骶骨椎体内。沿导针扩孔，拧入骶髂长螺钉。冲洗缝合伤口后再手术处理前环。

术后6 h 使用抗生素一次预防感染。引流管每日总引流量少于50 ml 后拔管。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口总长度、术中失血量、术中透视次数、下地行走时间、切口愈合、住院时间。采用Majeed 功能评分［15］、疼痛VAS 评分、Harris 评分评价临床效果，记录是否有并发症发生。行影像学检查，按Matta 标准评价骨折复位［16］，评估内固定位置，观察影像学骨折愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验；组内时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验，组内比较采用多个相关资料的Friedman检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期资料

两组患者均未发生血管损伤、肺栓塞等严重并发症。徒手组术后出现1 例L5神经根症状，3 个月去除螺钉后症状消失，两组术后均未出现感染。导板组和徒手组各置入螺钉50 枚和38 枚，其中导板组S1螺钉长度为（151.6±7.7）mm，S2螺钉长度为（133.4±6.6）mm；徒手组S1螺钉长度为（153.4±9.4）mm，S2螺钉长度为（133.7±7.5）mm；两组螺钉长度的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组围手术期资料见表2。导板组手术时间、术中透视次数均显著优于徒手组（P＜0.05），而徒手组切口总长度显著优于导板组（P＜0.05）；两组术中出血量、下地行走时间、切口愈合、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

所有患者均获随访18～24 个月，平均（21.5±3.4）个月。两组随访结果见表3。两组恢复完全负重活动时间差异无统计学意义（P＞0.05）。随术后时间推移，两组VAS 评分显著减少（P＜0.05），而Majeed评分和Harris 评分显著增加（P＜0.05）。相应时间点，两组间VAS 评分、Majeed 评分和Harris 评分的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标P 值完全负重活动时间(d)VAS 评分(分)术后1 个月术后6 个月术后12 个月P 值Majeed 评分(分)术后1 个月术后6 个月术后12 个月P 值Harris 评分(分)术后3 个月术后6 个月术后12 个月P 值导板组（n=25）93.9±9.0徒手组（n=19）99.6±10.2 0.581 0.720 0.645 0.299 6.2±1.0 1.6±0.8 0.9±0.7＜0.001 6.1±0.8 1.5±0.6 1.2±0.8＜0.001 26.3±4.1 57.7±5.4 74.9±2.9＜0.001 27.1±5.3 56.4±4.5 75.6±3.3＜0.001 0.568 0.381 0.450 0.721 0.489 0.213 60.7±6.3 80.8±6.2 86.5±4.0＜0.001 60.1±6.5 81.8±6.4 87.1±4.1＜0.001

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4，与术前相比，术后两组骨折Matta 评级均显著改善（P＜0.05）。术前两组间Matta 评级的差异无统计学意义（P＞0.05），术后即刻及末次随访时，导板组Matta 评级显著优于徒手组（P＜0.05）。术后导板组内固定位置评级显著优于徒手组（P＜0.05）。至末次随访时，两组患者均达到影像骨折愈合，导板组术后典型病例影像见图1g,1h。

表4 两组患者影像评估结果与比较

3 讨 论

有研究表明，传统的骶髂螺钉并不能普遍获得足够的稳定性［17，18］。赵勇等［19］认为加长螺钉优势有：（1）增加后环-螺钉复合体的稳定性；（2）其安全性高于普通螺钉，螺钉折断及松动风险远低于普通螺钉。Von Strempel 等［20］研究发现，透过双侧髂骨皮质的加长螺钉比仅存在于骶骨体、骶骨翼的普通螺钉具有更强大的锚力，更稳定的力学性能。在本研究中，旋紧导板组S1螺钉长度与赵勇在加长骶髂螺钉固定参数的放射解剖学研究中，该文献提到的加长骶髂螺钉最安全放置区的参考长度范围相符合［21］。本研究中，在测量纳入标准的67 个骨盆中，其中S1/2均＞9 mm 的44 例，占总测量数的2/3，谭山［22］在文献提及约30.3%的人群因为解剖变异，这与本研究的入组率相似，当存在骶骨变异时，其包括在X 线片出口位上骶骨上部共线部分，以及在入口位上可见髂嵴处乳头体、非圆形的骶前孔、残存的上骶盘、凹舌状的骶骨关节面，以及翼骨皮质凹陷处，加长螺钉并不能置入S1，而对于该类患者，则在旋紧锁定式导板辅助下行骶髂关节斜向螺钉。

Gorczyca 等［23］报道垂直剪力是穿过骨盆后环的主要力矢量，因此，较长的骶髂螺钉可以更好地分配载荷，抵抗移位，同时降低螺钉尖端的应力［11］。其次，传统的骶髂关节螺钉通过将损伤侧的2 个或3 个皮质与损伤中间的0 个或1 个皮质结合来起到部分固定的作用，这提供了不平衡的固定并可能导致复位的丢失。相反，加长的骶髂螺钉贯穿双侧骶骨、髂骨皮质，可以改善固定效果，并通过提供关节间隙使复位损失最小化［24］。

3D 打印手术导板技术已成为准确置入骨盆通道螺钉的有效方法，减少了手术创伤，在本研究中，两组出血量差异无统计学意义（P＞0.05），其原因可能是徒手置钉对软组织损伤小、术中创伤小、出血量少，说明旋紧锁定式导板虽然存在2 个创口及软组织剥离，但是术中并没有过多的创伤；导板组术中透视次数、手术时间显著优于徒手组（P＜0.05），其原因是锁定式导板通过组合方式、导向作用及术前精准模拟，提高了置钉精确性、安全性；导板组在术后即刻Matta 评分、内固定位置均显著优于徒手组（P＜0.05），说明导板组置钉精确性高于徒手组；而且旋紧锁定式导板螺钉还提高了患者满意度，已有学者报道：骶髂螺钉在治疗骶髂关节复合体损伤中功能恢复好［25］。

旋紧锁定式导板使用时注意事项，术前注意：（1）术前在进行计算机设计时，在分割出所需骶骨和髂骨后，在保证骶髂骨正常空隙存在下，尽可能对骨质进行填涂，保证3D 模型透视下画面整洁，便于置钉；（2）钉道设计时，在3D 模型设计完钉道后，需在冠状面、矢状面、横切面观察是否穿破骨皮质；（3）术前导板设计时，底座需宽窄适度，太宽需剥离过多的软组织，太窄则会附着不稳定，应恰好覆盖髂后上棘。术中需注意：（1）摆放体位时需注意患者与地面平行，在对皮肤定位时，定位网需紧贴皮肤；（2）切口长度不宜过大，切口大小比导板基座长约1～2 cm；（3）3D 打印的模板需要依靠髂骨的解剖标志，因此需彻底剥离髂嵴上附着的软组织；（4）在标准俯卧位下，导针通过导管进针时需保证与水平面平行，骶骨通道狭小，保证导管导针平行地面，可防止加长螺钉进钉后突破皮质。

综上所述，对于不稳定型骨盆骨折，相对于传统透视下辅助置钉，应用旋紧锁定式导板辅助横向加长骶髂螺钉置入更准确，手术时间更短，透视时间更少，复位质量和术后功能与传统透视相同。