老年股骨转子间骨折入院72 h 延迟手术的因素△

陈校明，朱灵

（1.湘潭市中心医院a:骨科一区；b:神经内科二区，湖南湘潭 411100）

老年股骨转子间骨折是一种常见且严重的骨质疏松性髋部骨折，约占全身所有骨折类型的3%～4%［1］、老年髋部骨折的50%［2］。相关研究报道，老年股骨转子间骨折患者1 年内死亡率可达30%［3，4］，手术治疗已经成为共识。虽然有研究显示，尽早手术并不能改善老年髋部骨折患者的预后［5，6］，但是越来越多的证据支持早期手术，包括降低病死率、输血率、住院时间、住院费用和术后并发症等［7～11］。然而，早期手术的具体时间尚无统一标准，且目前对老年股骨转子间骨折延迟手术的影响因素研究较少。有鉴于此，笔者拟对影响老年股骨转子间骨折延迟手术的因素进行研究。既往有学者提出无法控制的肺炎和心脏情况、严重的电解质紊乱等因素是老年髋部骨折延迟手术的原因［12］，笔者将这些指标纳入本研究。此外，临床工作中，笔者发现老年股骨转子间骨折患者合并糖尿病、高血压、泌尿系感染、贫血、低蛋白血症等的比例较高，此次一并将这些可能延迟手术的内科常见病和常用指标纳入本研究，旨在探索和明确老年股骨转子间骨折入院72 h 延迟手术的因素。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经临床表现和影像学检查诊断为股骨转子间骨折；（2）年龄≥70 岁；（3）受伤至入院时间≤21 d；（4）患者及家属自愿选择髋关节置换联合内固定重建股骨大转子手术，并签署知情同意书。

排除标准：（1）肿瘤导致的病理性骨折；（2）假体周围骨折；（3）合并其他多部位骨折；（4）患者及家属拒绝手术或采取其他手术方式者。

1.2 一般资料

收集本院2018 年10 月—2022 年2 月老年股骨转子间骨折患者的临床资料，其中144 例患者符合上述标准，纳入本研究。其中男45 例，女99 例，所有患者均在腰硬联合麻醉或全身麻醉下行髋关节置换联合内固定重建股骨大转子。通过医院电子病历信息管理系统收集并记录患者相关资料。

1.3 手术方法

椎管内或全身麻醉，健侧卧位，改良Harding 入路，切开前方关节囊，显露骨折，骨刀紧贴股骨颈上缘及大粗隆内侧缘截骨，取头器插入并取出股骨头颈骨块。预复位大粗隆骨块，确定大粗隆顶点至大粗隆骨块的轴向距离，同时参照健侧大粗隆顶点与髋关节旋转中心关系，进行股骨扩髓、试模，检查肢体长度。取出试模，安装Wagner SL 股骨柄，再次试模，二次评估肢体长度，安装双动头假体。对大转子骨折块不稳定者，用点状复位钳夹持维持复位，电钻钻孔后8 字钢丝或克氏针钢丝张力带固定。或向远端延长切口，沿股外侧肌后外侧缘与臀大肌股骨嵴附俪处间隙切开，复位大转子骨块，选择对侧3.5 mm 尺骨鹰嘴锁定钢板螺钉固定。活动髋关节，确认骨折固定稳定，髋关节活动良好。止血，冲洗切口，安装负压引流管，缝合关节囊，修复外展肌群，关闭切口，沿引流管向髋关节腔注入2 g 氨甲环酸。

1.4 评价指标

采集患者一般资料，包括年龄、性别、饮酒史及吸烟史；合并疾病，如糖尿病、高血压、泌尿系感染、心律失常及肺部感染，以及ASA 分级。记录检验指标，包括血红蛋白（hemoglobin,Hb）、红细胞压积（hematocrit,HCT）、总蛋白（total protein,TP）、白蛋白（albumin,ALB）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、肌酐（creatinine,Crea）、血糖（glucose,GLU）、血钾（kalium,K）、血钠（natrium,Na）、血氯（chlorine,CI）和血钙（calcium,Ca）。影像检查资料，包括肺部CT、心脏彩超和颅脑CT。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析。计量资料以±s表示，资料呈正态分布时，组间比较采用两独立样本t检验；资料不符合正态分布时，采用Mann-whitneyU检验。计数资料组间比较采用x2检验或校正x2检验。以是否延迟手术的二分变量为因变量，其他因素为自变量，行二分多因素逻辑回归分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果

144 例患者依据入院后手术时间，33 例为入院72 h 内完成手术（未延迟组），占22.9%；另外111例为入院72 h 后完成手术（延迟组），占77.1%。延迟手术的主要原因为泌尿系感染、心律失常和肺部感染，经积极抗感染、抗心律失常等综合治疗后感染控制、心律失常控制。

2.2 是否延迟手术的单项因素比较

按是否延迟，将患者分为两组，两组患者各单项资料比较见表1。延迟组年龄显著小于未延迟组（P＜0.05）；延迟组泌尿系感染比例、心律失常比例、肺部感染比例显著大于未延迟组（P＜0.05）；延迟组ALT 显著高于未延迟组（P＜0.05）。但是，两组间在性别构成、饮酒史、吸烟史、合并高血压比率、合并糖尿病比率、ASA 分级的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组间各项血液检验指标，包括Hb、HCT、TB、ALB、Crea、GLU、K、Na、CI、Ca 的差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组间肺部CT、心脏彩超和颅脑CT 检查结果的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 是否延迟手术的多因素逻辑回归分析结果

2.3 是否延迟手术的多因素逻辑回归分析

以是否延迟手术的二分变量为因变量，其他因素为自变量行二分多元逻辑回归分析，模型分类能力为77.1%，经卡方检验模型有效（x2=35.880，P＜0.001）。结果表明：心律失常（OR=9.383，95%CI1.174～75.018，P=0.035）、肺部感染（OR=7.342，95%CI1.539～35.035，P=0.012）是老年股骨转子间骨折入院72 h 延迟手术的独立危险因素。

3 讨 论

近年来，老年髋部骨折手术时机的选择越来越受到骨科医师的关注，有关研究手术时机选择的方法很多，有24 h 内和24 h 后的比较［11］、48 h 内和48 h 后的比较［13，14］、72 h 内和72 h 后的比较［15］、4 d 内和4 d 后的比较［16］等，但尚无定论。本研究以是否在入院72 h 内完成手术进行分组，研究显示，144 例患者中只有33 例在入院72 h 内完成了手术，占比22.9%，这与国内老年髋部骨折患者2～7 d 术前等待时间的现状基本一致［17］。单项因素分析发现，延迟组在合并术前必须处理的心律失常、泌尿系感染和肺部感染的比例以及丙氨酸转氨酶的水平均高于未延迟组，上述合并疾病的处理以及处理后的进一步检查延长了术前准备时间，而多因素逻辑回归分析并未将泌尿系感染和丙氨酸转氨酶纳入独立危险因素，可能与本研究纳入的样本量不足有关。

心律失常是常见的循环系统疾病，也是影响手术时机的重要因素［18］。及时完善24 h 动态心电图检查和电解质可以对其进行精确地诊断和处理，减少心血管恶性事件的发生。但是，这是需要时间的，会造成手术时间的延迟。本研究中，延迟组24 例患者合并有术前需要处理的心律失常，多因素逻辑回归分析结果显示，心律失常是老年股骨转子间骨折入院72 h延迟手术的独立危险因素。

老年股骨转子间骨折患者常合并多种基础疾病，围手术期病死风险高。有研究证实高龄、低蛋白血症、肺部基础疾病（包括肺部感染、慢性阻塞性肺气肿、哮喘等）、延长的住院时间、高ASA 评分（III、IV 分）是65 岁以上老年股骨转子间骨折术后1 年内死亡的独立危险因素［19］。有大量研究指出，高龄、骨折部位、白蛋白水平、贫血、心脏疾病、呼吸系统疾病、脑卒中病史、低身体质量指数（body mass index,BMI）、帕金森病等是老年髋部骨折术后并发症的危险因素［20～27］，在围手术期对有手术条件的患者予以针对性的早期预防和及时干预可以在一定程度上降低术后并发症发生率、改善预后和延长患者生存期。本研究中，有相当数量的患者存在上述多种危险因素，在术前给予了积极处理，但处理这些可控的危险因素是需要时间的，会造成手术时间的延迟，多因素逻辑回归分析结果显示，肺部感染是老年股骨转子间骨折入院72 h 延迟手术的独立危险因素，而年龄是保护因素。

本研究存在以下方面的不足：（1）未纳入更多的其他可能的潜在影响因素，包括：法定假期影响、精神状态、患者及其家属配合程度以及其他手术治疗方式等；（2）本研究没有随访指标，无法评估早期手术与延迟手术对患者预后是否产生影响；（3）本研究为单中心回顾性研究，难免存在选择偏倚，因此需要进一步通过大样本、多中心研究进行结论验证。

综上所述，老年股骨转子间骨折入院72 h 延迟手术的危险因素是心律失常和肺部感染，年龄是保护因素。