视网膜脱离术后复发的影响因素分析

邹怡 马熙

视网膜脱离是指视网膜神经上皮与色素上皮层之间的分离，属于严重的致盲性眼病，最终可致失明[1]。该疾病的认识不断加深和手术技术及设备的不断更新，使治疗主要采用眼内填充术、玻璃体切除术、巩膜外路环扎术等，选择具有多样性，手术成功率也较高，但仍有部分患者视网膜脱离术后出现复发，而复发后患者病情发展较快，处理困难，预后效果较差[2-3]。因此，如何减少视网膜脱离术后患者的复发，进而改善预后是临床研究的重点。目前，临床虽有关于影响视网膜脱离术后复发因素的研究报道[4-5]，但仍缺乏系统性地报道，有待临床的进一步探究与完善。基于此，本研究探讨视网膜脱离术后复发的影响因素，以期为临床防治提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选择2018年1月—2022年1月在医院行视网膜脱离术的587例患者为调查对象，将其中术后复发的52例患者纳入复发组（病例组）；未复发的535例患者纳入未复发组（对照组）。纳入条件：患者因各种原因导致视网膜脱离，在医院行玻璃体切除术联合硅油填充术，且手术均成功进行；临床资料完整。排除条件：术前视力无光者；严重眼外伤所致硅油依赖眼患者；合并恶性肿瘤；合并免疫系统疾病和凝血功能障碍。其中男249例255眼，女338例340眼；年龄29～51岁，平均39.72±4.18岁；体质量指数（BMI）20.32～27.42，平均24.36±2.04；合并糖尿病119例，合并高血压286例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 调查内容及方法

收集两组患者一般资料，包括性别、年龄、BMI、合并糖尿病、高血压、原发性疾病[孔源性视网膜脱离伴增生性玻璃体视网膜病变（PVR）、增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）合并视网膜脱离、眼外伤致视网膜脱离、其他]、术前PVR分级（≤C级、＞C级）、黄斑状态、下方裂孔、高度近视、硅油填充时间、视网膜脱离手术次数（＜2次、≥2次）、硅油取出术前晶体状态（透明晶状体、白内障、无晶体状态、人工晶体状态）、术后残留玻璃体皮质、术后眼底出血等。587例行视网膜脱离术患者手术成功1个月后，根据超声检查，再次出现视网膜脱离[6]即为术后复发。

1.3 数据分析方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；多因素分析采用多因素Logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视网膜脱离术后复发的单因素分析

复发组与未复发组患者性别、BMI、高血压、黄斑状态、高度近视、硅油填充时间、硅油取出术前晶体状态比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；复发组男性、糖尿病、孔源性视网膜脱离伴PVR、术前PVR分级＞C级、下方裂孔、视网膜脱离手术次数≥2次、术后残留玻璃体皮质、术后眼底出血占比均高于未复发组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 视网膜脱离术后复发的单因素分析

2.2 影响视网膜脱离术后复发的多因素Logistic回归分析

将视网膜脱离术后是否复发作为因变量（是=1，否=0），表1中P＜0.05的因素作为自变量（变量赋值见表2）。多因素Logistic回归分析结果显示，糖尿病、孔源性视网膜脱离伴PVR、术前PVR分级＞C级、下方裂孔、视网膜脱离手术次数≥2次、术后残留玻璃体皮质、术后眼底出血均是视网膜脱离术后复发的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 变量赋值表

表3 影响视网膜脱离术后复发的多因素Logistic回归分析

3 讨论

视网膜脱离患者脱离部分的视网膜无法感知光刺激，导致眼部呈现的图像不完整或全部缺失，严重影响日常生活水平，并且部分患者在行视网膜脱离术后因各种原因导致复发，加大了治疗难度，再次手术治疗效果并不理想，影响预后[7]。相关研究指出[8]，视网膜脱离术后复发率为10%，而本研究术后复发率为8.86%，与上述研究结果相近，均提示视网膜脱离术后复发风险相对较高。因此，探究视网膜脱离术后复发的影响因素，从而减少复发率具有重要的临床意义。

3.1 视网膜脱离术后复发的影响因素

本研究单因素分析结果显示，复发组男性、合并糖尿病、孔源性视网膜脱离伴PVR、术前PVR分级＞C级、下方裂孔、视网膜脱离手术次数≥2次、术后残留玻璃体皮质、术后眼底出血占比均高于未复发组 ；经多因素Logistic回归分析进一步显示，合并糖尿病、孔源性视网膜脱离伴PVR、术前PVR分级＞C级、下方裂孔、视网膜脱离手术次数≥2次、术后残留玻璃体皮质、术后眼底出血均是视网膜脱离术后复发的影响因素。本研究复发组男性患者占比高于未复发组，但经多因素Logistic回归分析发现男性并不是视网膜脱离术后患者复发的危险因素，这可能是受中介变量的影响。糖尿病患者血糖较高，会导致血流改变和血小板聚集，进而持续对微血管造成损害，长时间会引起视网膜的病变[9]，致使视网膜脱离术后复发风险增加。PVR是一种由多源性细胞介导的损伤后过度修复机制，视网膜色素上皮细胞是其形成过程中的主要细胞成分，其特征是不含有血管的纤维性增殖膜[10]，而膜的形成和收缩是视网膜脱离术后复发的重要原因，当细胞增生膜收缩时会引起牵拉性视网膜脱离，进一步刺激了眼内炎症反应，导致血-视网膜屏障遭到进一步损坏，加重视网膜脱离情况，形成恶性循环[11]。因此，孔源性视网膜脱离伴PVR原发性疾病患者术后复发风险较高。另外，术前PVR分级在C级以上的患者往往是延误治疗时机所导致的，很多患者是在发病数月甚至1年以上才来治疗，这类患者术中RVR C级以上的增殖膜并不能完全去除或有所姑息，致使手术疗效不佳，术后复发风险较高；另一方面，患者术后增生的组织可与玻璃体基底部发生联系，向前可达到睫状突、虹膜后表面，甚至瞳孔缘，而增生组织对附着的视网膜给予前后和向心两个方向的牵拉，使前部视网膜产生环形褶皱，并向前移位[12]，进而极易引发视网膜脱离。视网膜下方裂孔的处理向来是临床手术中的一大难题，术中虽使用硅油填充眼，但术后硅油界面和视网膜之间始终存在间隙，若此间隙由水填充或下方裂孔闭合或愈合不佳，则会出现“漏水”[13]，形成视网膜脱离。具有手术史的患者再次手术时巩膜的暴露较困难且危险，容易损伤涡静脉，而且因巩膜变软而难以可靠缝合，增加了手术意外的危险性，并且既往手术常采用的冷凝会造成严重的脉络膜和色素上皮萎缩[14-16]，若该区域视网膜再次脱离，视网膜会变薄，患者预后差，复发风险越高。术后玻璃体皮质残留会对视网膜产生牵拉力，导致眼内填充硅油对视网膜色素上皮产生的压力不能有效发挥作用，影响手术效果，增加复发风险，此外，残留的玻璃体皮质也为血管内皮细胞、纤维胶质细胞及玻璃体细胞的增殖提供了支架，进而引发术后增生性玻璃体视网膜病变[17-18]，增加术后视网膜脱离复发的风险。术后眼底出血提示患者血-眼屏障遭到破坏，这与PVR的发生密切相关，此时血清成分进入眼内，眼压升高，压迫损伤涡静脉，造成脉络毛细血管内压力升高，引起渗出，促使玻璃体内发生增殖，视网膜前膜形成[19-21]，增加视网膜脱离复发风险。

3.2 护理对策

根据上述影响因素分析，本研究提出以下护理干预对策：①术前、术后针对孔源性视网膜脱离伴PVR、PVR分级、下方裂孔、手术治疗以及术后并发症等方面的相关疾病知识进行健康宣教，树立正确的认知，提高患者治疗依从性；②医护人员给予患者积极的心理疏导，增强其战胜疾病的自信心，积极配合医护人员的术后护理工作，保持良好的心理状态；③密切关注患者术后恢复情况，面对术后出现残留玻璃皮质或眼底出血等情况时，及时给予相应的治疗或缓解措施，以降低复发率，改善患者预后。

综上所述，合并糖尿病、孔源性视网膜脱离伴PVR、术前PVR分级＞C级、下方裂孔、视网膜脱离手术次数≥2次、术后残留玻璃体皮质、术后眼底出血均是视网膜脱离术后复发的危险因素，临床可针对上述高危因素采取针对性的预防措施，加强关注，以降低术后复发率，改善患者预后。但本研究存在一定的不足，关于视网膜脱离术后复发的具体机制、如何对患者实施有效的个体化预防仍需临床进一步研究，以从根源上解决视网膜脱离术后复发的难题，减少术后复发。